LAMPIRAN A

FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS

RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Nama Pasien / Usia :
Diagnosa Medis :

Laporan dibuat setiap hari dan dikumpulkan setiap minggu (buat LP sehari sebelumnya)
1. Pengkajian Primer : (Meliputi : B-1/Breath, B-2/Bleed/Sirkulasi, B-3/Brain, B-4/Bladder,
B-5/Bowel dan B-6/Bone)

Breath ( B1) Pergerakan dada - Simetris

- Tidak simetris
Pemakaian otot bantu napas - Ada jenis :
- Tidak ada
Palpasi - Vocal Fremitus : kiri kanan
- Nyeri Tekan
- Krepitasi
Perkusi - Redup
- Sonor
- Pekak
Suara napas - Vesikuler
- Wheezing
- Ronchi
- Rales
- Friction rub
- Lokasi :

Batuk - Produktif
- Non produktif
Sputum - Coklat
- Kental
- Berdarah
- Encer
- Warna lain :
Alat bantu napas - Tidak ada
- Ada
Jenis :
Lain – lain -
Blood (B2) Suara jantung - S1 S2 S3 S4
- Tunggal
- Gallop
- Murmur
Irama jantung - Irreguler
 - Reguler
CRT - < 3 detik
≥ 3 detik
JVP - Normal
- Meningkat
CVP - Ada
- Tidak ada
- Nilai :

Edema - Ada
- Tidak ada
- Lokasi :

EKG -
-
-
Lain-lain -
Brain (B3) Tingkat kesadaran - Kualitatif :

- Kuantitatif (GCS)
E
V
M
Reaksi pupil : -
- Kanan - ada, diameter…..
- tidak ada
- kiri - ada, diameter….
- Tidak ada
Refleks fisiologis - Ada :

- Tidak ada :

Refleks patologis - Ada :

- Tidak ada :

Meningeal sign - Ada :

- Tidak ada :

Lain-lain -
Bladder (B4) Urin - Jumlah
- Warna
Kateter - Ada, hari ke …
- Jenis :

- Tidak ada
Kesulitan BAK - Ya
- Tidak
Lain-lain -
Bowel (B5) Mukosa bibir - Lembab
- Kering
 Lidah - Kotor
- Bersih
Keadaan gigi - Lengkap
- Gigi palsu
Nyeri telan - Ya
- Tidak
Abdomen - Distensi
- Tidak distensi
Peristaltik usus - Normal
- Menurun
- Meningkat
- Nilai :
Mual - Ya
- Tidak
Muntah - Ya
- Tidak
- Jumlah :
- Frekuensi :
Hematememsis - Ya
- Tidak
- Jumlah
- Frekuensi
Melena - Ya
- Tidak
- Jumlah :
- Frekuensi :
Terpasang NGT - Ya
- Tidak
Terpasang colostomy bag - Ya
- Tidak
Diare - Ya
- Tidak
- Jumlah :
- Frekuensi :
Konstipasi - Ya
- Tidak
- Sejak :
Asites - Ya
- Tidak
Lain-lain -
Bone (B6) Turgor - Baik
- Jelek
Perdarahan kulit - Ada
- Tidak ada
- Jenis :
Icterus - Ya
- Tidak ada
Akral - Hangat
- Kering
- Merah
- Dingin
- Pucat
 - Basah
Pergerakan sendi - Bebas
- Terbatas
- Skala :
Fraktur - Ada
-
- Tidak ada
- Jenis :

- Lokasi :

Luka - Ada
- Tidak ada
- Jenis :

- Lokasi:

Lain-lain -

2. Diagnosa Keperawatan : (Berdasarkan Data Yang Diperoleh Saat Pengkajian Primer)

B-1:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………...........................
B-2:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....
B-3 :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
B-4 :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….....
B-5 :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
B-6 :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan : (Berdasarkan Diangnosa)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………….
4. Evaluasi Hasil Tindakan : (Kondisi Yang Didapatkan Setelah Tindakan Yang Dilakukan
Untuk Mengatasi Masalah Keperawatan)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………….............
5. Pengkajian Sekunder : (Meliputi Pengkajian Riwayat Keperawatan dan Head To Toe)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
6. Pemeriksaan Penunjang : (Meliputi Pemeriksaan Lab, Rontgen, CT Scan, dll)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
7. Diagnosa Keperawatan : (2 Diagnosa Utama Untuk Data Yang Didapat Dari Pengkajian
Sekunder)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
8. Prinsip-Prinsip Tindakan : (Meliputi Tindakan Mandiri dan Kolaborasi Serta Rasional
Tindakan)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
9. Monitor Klien : (Monitor/pengkajian berkelanjutan dan hasil yang didapatkan)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
10. Evaluasi Diri : (Selama Merawat Pasien)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………….
 Mahasiswa

(…………………………………………….)
 LAMPIRAN B

KAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien/ umur: Diagnosis Medik :

Alamat : Dokter yang merawat :
Keluhan masuk :

Tiage: gawat darurat/gawat/darurat/tidak gawat-tidak darurat

Alasan : (kondisi pasien saat masuk)
Riwayat penyakit yang pernah di derita:
Riwayat alergi :
Pengkajian Diagnosis Keperawatan Rencana Keperawatan Tindakan keperawatan
A. Airway
Sumbatan
 Benda asing  lidah jatuh
 Sputum  tidak ada
cairan
B. Breathing
Frekuensi:..... Suara napas
 sesak  vesikuler
 retraksi dada  bronco-vesikuler
 apnoe  Bronkial
Irama pernapasan Suara tambahan
 teratur  wheezing
 tidak teratur  ronchi
 dangkal  rales
 dalam
Pengkajian
Perkusi Vocal fremitus:
 Sonor
 pekak Nyeri tekan:
 redup
C. Circulation
Suhu :
TD:
Nadi : Elastisitas turgor kuit
 lemah  elastis
 kuat  menurun
 tidak teraba  buruk

Mata cekung Ekstremitas

 ya  sianosis
 tidak  capilary refill ≥4 dtk
 dingin

Perdarahan: Melalui: ......

 ya, jumlah ...... cc
 tidak

Keluhan  nyeri kepala

 mual  nyeri dada
 muntah

Hasil pemeriksaan
laboratorium
 darah rutin
 serum elektrolit
 level fungsi test
 AGD :
 Lain-lain :

Pengkajian
D. Disability
Pupil
 isokor
 anisokor
Refleks cahaya
 positif
 negatif
Glasgow Coma Scale
M:
V
E
∑:

E. Exposure
Luka .................
Jejas ...................
(Gambar)
F. Foley Catheter
 ya output: .... CC
Warna: ........
 tidak

G. Gastric Tube
 ya output: .... CC
Warna: ........
 tidak
H. Heart Monitor
Gambaran EKG :

Monitor : TTV :
NO EVALUASI

Going to:

 pulang
 Rawat inap
 ICU
 Rujuk ......
 meninggal dunia