FORMAT TIMBANG TERIMA SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT, RECOMENDATION)

SITUATION Nama pasien : Tn. M

Umur : 38 tahun
No. RM : 086677
Diagnosis Medis : Gastritis
Diagnosis Keperawatan : Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisiologis
Lama hari rawat : 1 hari
Klasifikasi Pasien :  Total Care  Parsial Care  Minimal Care
Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri ulu hati

Riwayat penyakit sekarang/terdahulu/keluarga : Pasien mengeluh nyri pada ulu hati sejak tadi pagi, mual, muntah 3x , kurang napsu makan, nyeri seperti tertikam tidak
mrenyebar berlangsung 5-10 menit hilang timbul muncul saat pasien beraktifitas ataupun beristirahat. Pasien juga mengatakan perna menderita penyakit hipokalemi.
BACKGROUND Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang sakit seperti-Nya.

Riwayat alergi :  Tidak Ya Obat : Makanan :

Riwayat penyakit menular :

Info penting yang berhubungan riwayat pasien selama dirawat : telah dilakukan tindakan operasi gastrektomi parsial pada pasien, pasien hari pertama post
gastrektomi,

Tanda-tanda vital;
TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36.5 oC, Pernapasan: 19 x/mneit
GCS; Composmentis
Skala Nyeri; 6
Skala Risiko Jatuh:
ASSESSMENT

B1 (SISTEM PERNAPASAN)
Keluhan : Sesak Batuk  Nyeri saat napas
Irama Napas : Teratur Tidak teratur
Suara Napas : Vesikuler RonchiD/S Wheezing D/S Rales D/S
Oksigen : ........... L/menit Masker Nasal
B2 (SISTEM KARDIOVASKULAR)
Keluhan nyeri dada :  Ya  Tidak
Irama jantung :  Teratur  Tidak teratur
CRT :  < 3 detik  > 3 detik
Konjungtiva pucat :  Ya  Tidak
B3 (SISTEM PERSARAFAN)
Kesadaran : Composmentis  Apatis  Somnolen  Sopor Koma
GCS : 15
V=5 M=6 E =4

Keluhan Pusing : Ya Tidak

Pupil : Isokor Anisokor, Diameter:..... mm /.......... mm.

Nyeri : Tidak Ya, Skala nyeri : 5 Lokasi :

B4 (SISTEM PERKEMIHAN)
Keluhan : Kencing menetes Inkontinensia  Retensi urine     
Gross hematuri Disuria  Poliuri
Anuria Oliguri
Kandung Kemih :  Membesar Tidak
Nyeri tekan : Ya Tidak
Alat bantu :  Kateter Foley  Kateter kondom

Intake cairan : Oral : 800 cc/hari,  Parenteral :500 cc / 24 jam

Produksi urine : 1500 ml/hari , Warna : kuning kental, Bau : amis

B5 (SISTEM PENCERNAAN)

TB :168 cm, BB :50 kg LLA :.30 cm Lingkar abdomen :72 cm

Mukosa Mulut :  Lembap Kering  Merah Stomatitis

Tenggorokan :  Sulit menelan Nyeri menelan

Abdomen :  Supel Tegang  Nyeri tekan, Lokasi :hipokondria kanan atas dan kiri atas
Luka operasi  Jejas, Lokasi :..............

Mual : Ya Tidak

Muntah : Ya Tidak
Bising Usus :36 ×/menit

Terpasang NGT :Ya Tidak

Diet :Padat Lunak Cair
Frekuensi: 3 ×/hari, Jumlah :........... , Jenis :........
Konsistensi:   Padat LunakCairLendir/darah
 BAB: 3 x/hari

Konstipasi :Ya   Tidak

B6 (MUSKULOSKLETAL DAN INTEGUMEN)

Pergerakan Sendi : :Bebas Terbatas
Fraktur : :Tidak Ya, Lokasi :...........
Traksi/spalk/gips : :Tidak Ya, Lokasi :...........
Kompartemen
sindrom: Tidak Ya, Lokasi :.......

Kulit : :Ikterik Sianosis  Kemerahan

Hiperpigmentasi Dekubitus
Akral : :Hangat Panas   Dingin  Kering Basah
Turgor : :Baik Kurang  Jelek
 Bersih
Luka : Jenis:... , Luas :...........   Kotor
RECOMENDATION • Rekomendasikan intervensi keperawatan yang sudah dan perlu dilanjutkan
NIC shift : NIC Sif selanjutnya:

- Manajemen Nyeri - Manajemen Nyeri

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1. Jelaskan strategi meredakan nyeri (teknik napas dalam)
2. Identifikasi respon nyeri non verbal 2. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
3. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Kolaborasi pemberian analgetik
4. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
5. Kolaborasi pemberian analgetik

- Manajemen Nutrisi - Manajemen Nutrisi

1. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan 1. Monitor asupan makanan
2. Monitor asupan makanan 2. Monitor berat badan
3. Monitor berat badan 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium 4. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
5. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 5. Ajarkan diet yang diprogramkan
6. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan) 6. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda
nyeri, antiemetic)
7. Ajarkan diet yang diprogramkan
8. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic)

Visite Dokter : Dr. Ivan

Hari/Tanggal : jumat/ 6 november 2020 Pemberi Operan Penerima Operan
Shift : pagi

( Carlo Ola Tokan ) ( )