Tahun Anggaran : 2018

No. Bukti :
Tanggal : 26 Desember 2018

K W I T A N S I/ BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : BENDAHARA DANA KAPITASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL (JKN) PADA UPT PUSKESMAS PETATAL T.A 2018

UANG SEBESAR : Rp 23.431.260,-

Terbilang : ### Dua puluh tiga juta empat ratus tiga puluh satu ribu
Dua ratus enam puluh rupiah ###

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Pelayanan Kesehatan pada UPT Puskesmas Petatal
Periode Bulan Desember 2018 (Daftar Penerimaan Terlampir).
Biaya dibebankan pada Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2018.

Petatal, 26 Desember 2018

Yang Menerima

Ratna Rodiah Sagita, dkk

Nip.197112121992032001

Mengetahui : Lunas dibayar, Tgl 26 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Petatal Yang Membayarkan:
Bendahara Dana Kapitasi Program JKN
UPT Puskesmas Petatal

dr. Hj.Salamah Noviasari Nst SURYANI

NIP. 197711072010012003 NIP. 198301162017042003
Tahun Anggaran : 2018
No. Bukti :
Tanggal : 26 Desember 2018

K W I T A N S I/ BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : BENDAHARA DANA KAPITASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL (JKN) PADA UPT PUSKESMAS PETATAL T.A 2018

UANG SEBESAR : Rp 1.650.000,-

Terbilang : ###Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Biaya pembelian snack dalam rangka kegiatan senam prolanis
periode bulan November 2018. (Bon faktur terlampir).
Biaya dibebankan pada Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2018.

Petatal, 26 Desember 2018

Yang Menerima

SAFARUDDIN

Mengetahui : Lunas dibayar, Tgl 26 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Petatal Yang Membayarkan:
Bendahara Dana Kapitasi Program JKN
UPT Puskesmas Petatal

dr. Hj. Salamah Noviasari Nst Suryani

NIP.197711072010012003 NIP. 198301162017042003
Tahun Anggaran : 2018
No. Bukti :
Tanggal : 26 Desember 2018

K W I T A N S I/ BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : BENDAHARA DANA KAPITASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL (JKN) PADA UPT PUSKESMAS PETATAL T.A 2018

UANG SEBESAR : Rp 1.248.000,-

Terbilang : ### Satu Juta Dua Ratus Empat puluh Delapan Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Biaya pembelian bahan bakar minyak pusling periode bulan
Desember 2018 (Bon Faktur Terlampir).
Biaya dibebankan pada Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2018.

Petatal, 26 Desember 2018

Yang Menerima

SAFRIJAL

Mengetahui : Lunas dibayar, Tgl 26 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Petatal Yang Membayarkan:
Bendahara Dana Kapitasi Program JKN
UPT Puskesmas Petatal

dr. Hj. Salamah Noviasari Nst Suryani

NIP. 197711072010012003 NIP. 198301162017042003
Tahun Anggaran : 2018

No. Bukti :
Tanggal : 26 Desember 2018

K W I T A N S I/ BUKTI PEMBAYARAN

Telah terima dari : BENDAHARA DANA KAPITASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL (JKN) PADA UPT PUSKESMAS PETATAL T.A 2018

UANG SEBESAR : Rp. 986.000,-

Terbilang : ### Sembilan Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Biaya Pembelian obat obatan (Bon Faktur terlampir).

Biaya dibebankan pada Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2018.

Petatal, 26 Desember 2018

Yang Menerima

Mengetahui : Lunas dibayar, Tgl 26 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Petatal Yang Membayarkan:
Bendahara Dana Kapitasi Program JKN
UPT Puskesmas Petatal

dr.Hj.SALAMAH NOVIASARI NST SURYANI

NIP. 197711072010012003 NIP. 198301162017042003
Tahun Anggaran : 2018
No. Bukti :
Tanggal : 26 Desember 2018

K W I T A N S I/ BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : BENDAHARA DANA KAPITASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL (JKN) PADA UPT PUSKESMAS PETATAL T.A 2018

UANG SEBESAR : Rp. 400.000,-

Terbilang : ###Empat Ratus Ribu Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Biaya Tagihan Wifi bulan Desember 2018 (Kwitansi terlampir).
Biaya dibebankan pada Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2018.

Petatal, 26 Desember 2018

Yang Menerima

Mengetahui : Lunas dibayar, Tgl 26 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Petatal Yang Membayarkan:
Bendahara Dana Kapitasi Program JKN
UPT Puskesmas Petatal

dr.Hj.SALAMAH NOVIASARI NST SURYANI

NIP. 197711072010012003 NIP. 198301162017042003
Tahun Anggaran : 2018
No. Bukti :
Tanggal : 22 Oktober 2018

K W I T A N S I/ BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : BENDAHARA DANA KAPITASI PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL (JKN) PADA PUSKESMAS PETATAL T.A 2018

UANG SEBESAR : Rp 7.877.475,-

Terbilang : ###Tujuh Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu

Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah ###

Untuk Pembayaran : Biaya Pembelian Bahan Rehab merabat jalan dan rehab gudang .
(Kwitansi terlampir).
Biaya dibebankan pada Dana Kapitasi Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Tahun Anggaran 2018.

Petatal, 22 Oktober 2018

Yang Menerima

Mengetahui : Lunas dibayar, Tgl 22 Oktober 2018

Kepala Puskesmas Petatal Yang Membayarkan:
Bendahara Dana Kapitasi Program JKN
Puskesmas Petatal

dr.Hj.SALAMAH NOVIASARI NST SURYANI

NIP. 197711072010012003 NIP. 198301162017042003