Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2018

Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 5.2.2.15.01

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Kegiatan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) UPTD Puskesmas Ciracap Dinas
Kesehatan Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran 2018
Jumlah Uang : Rp. 250.000,-
Terbilang : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah kegiatan Puskesmas Ciracap ke 8 Desa di wilayah kerja Pkm Ciracap
dalam rangka Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Rumah Pasien PTM Lansia an Leni Riyani, Amd.Kep. pada
bulan Maret 2018. Surat Tugas terlampir
Rincian : 1 or x 5 rumah x 50.000 = Rp 250.000,-
Sukabumi , 28 Maret 2018
Yang menerima,

Leni Riyani, Amd. Kep

Lunas dibayar, 28 Maret 2018

PPTK Bendahara JKN
Puskesmas Ciracap Puskesmas Ciracap

Reni Kusmiati, SKM Toto Selamet

NIP. 19810719 201001 2 012 NIP. 19831010 201001 1 012
Mengetahui :
Kepala UPTD PKM Ciracap

dr. Emy Eliyani, MM

NIP 19810719 201001 2 012