KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FORM PENGAJUAN
UNIVERSITAS JUDUL UTARA
SUMATERA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER DAN TEKNOLOGI INFORMASI
Nama : .............................................................................
Jalan Universitas No. 9A Kampus USU, Medan 20155
NIM Tel/Fax: 061 8228048, e-mail: fasilkomti@usu.ac.id, laman: http://fasilkom-ti.usu.ac.id
: .............................................................................
Judul diajukan oleh* : Dosen Foto Terbaru
Mahasiswa

Bidang Ilmu (tulis dua bidang) : =

__________________________atau________________________

Uji Kelayakan Judul** : Diterima Ditolak

Hasil Uji Kelayakan Judul :

Calon Dosen Pembimbing I: Paraf Calon Dosen Pembimbing I

(Jika judul dari dosen maka dosen tersebut berhak menjadi pembimbing I)

Calon Dosen Pembimbing II:

Medan, ......................................
Ka. Laboratorium Penelitian,

* Centang salah satu atau keduanya (..................................................)

** Pilih salah satu NIP.

RINGKASAN JUDUL YANG DIAJUKAN

*Semua kolom di bawah ini diisi oleh mahasiswa yang sudah mendapat judul
Judul / Topik Skripsi
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER DAN TEKNOLOGI INFORMASI
Latar Belakang dan Jalan Universitas No. 9A Kampus USU, Medan 20155
Tel/Fax: 061 8228048, e-mail: fasilkomti@usu.ac.id, laman: http://fasilkom-ti.usu.ac.id
Penelitian Terdahulu

Rumusan Masalah
Metodologi
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
FAKULTAS ILMU KOMPUTER DAN TEKNOLOGI INFORMASI
Jalan Universitas No. 9A Kampus USU, Medan 20155
Tel/Fax: 061 8228048, e-mail: fasilkomti@usu.ac.id, laman: http://fasilkom-ti.usu.ac.id

Referensi

Medan, ......................................
Mahasiswa yang mengajukan,

(..................................................)
NIP.