DAFTAR TILIK

ABORTUS IMINENS
Unit : Ruang KIA/KB
Nama Petugas :
Tanggal pelaksanaan :
UPT PUSKESMAS
Darusamin,SKM
PEDONGGA
NIP.196800505 200604 1 019

NO URAIAN YA TIDAK KETERANGAN

1. Apakah petugas menganamnesa
pasien?
2. Apakah petugas menjelaskan
prosedur tindakan pada pasien?
3. Apakah petugas mengatur posisi
pasien?
4. Apakah petugas mencuci tangan?
5. Apakah petugas berkolaborasi
dengan dokter?
6. Apakah menggunakan APD?
7. Apakah Petugas melakukan
pemeriksaan dalam untuk
menentukkan apakah ada
pembukaa dan sisa jaringan?
8. Apakah Petugas memasang
infuse?
9. Apakah petugas mempersiapkan
rujukan ?
10. Apakah petugas memberitahu
hasil pemeriksaan pada pasien?
11. Apakah petugas mencuci tangan?
12. Apakah petugas mencatat hasil
pemeriksaan di status pasien?
JUMLAH

COMPLIANCE RATE = x 100% =………%

Pedongga, …………………………
Pelaksana/Auditor

(___________________)

1|1