SURAT PERNYATAAN MENGHENDAKI

MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN TERPISAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama............................................................ 1)
NIK............................................................... 2)
Alamat.......................................................... 3)

Sehubungan dengan permohonan NPWP yang terpisah dengan suami:

Nama............................................... 4)
NPWP............................................... 5)

Dengan ini menyatakan menghendaki untuk menjalankan hak dan kewajiban perpajakan
terpisah.

Selanjutnya saya mengetahui dan menyadari konsekuensi dari pemilihan tersebut, antara lain:
- penghitungan pajak dilakukan berdasarkan penjumlahan penghasilan neto suami-isteri
dan masing-masing memikul beban pajak sebanding dengan besarnya penghasilan neto;
- Menyampaikan SPT tahunan terpisah dari suami; dan
- Melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan yang lain sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian penyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya

……………….... ,(tgl-bln-thn)6)

Nama.................................... 7)
 PETUNJUK PENGISIAN
SURAT PERNYATAAN MENGHENDAKI
MENJALANKAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN TERPISAH

Angka 1 : Diisi dengan Nama Wajib Pajak berstatus wanita menikah yang menghendaki
untuk melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan secara terpisah dengan suami.

Angka 2 : Diisi dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) Wajib Pajak berstatus wanita
menikah yang menghendaki untuk melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan
secara terpisah dengan suami.

Angka 3 : Diisi dengan alamat Wajib Pajak berstatus wanita menikah yang menghendaki
untuk melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan secara terpisah dengan suami.

Angka 4 : Diisi dengan Nama Suami dari Wajib Pajak berstatus wanita menikah yang
menghendaki untuk melaksanakan hak dan kewajiban perpajakan secara terpisah
dengan suami.

Angka 5 : Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Suami dari Wajib Pajak berstatus
wanita menikah yang menghendaki untuk melaksanakan hak dan kewajiban
perpajakan secara terpisah dengan suami.

Angka 6 : Diisi dengan nama kota tempat, tanggal, bulan, dan tahun surat pernyataan dibuat.

Angka 7 : Diisi nama jelas dan tanda tangan Wajib Pajak Orang Pribadi yang membuat
pernyataan.