Catatan Status Kesehatan Keluarga FORMAT IA

PUSKESMAS : No. JARAK UNTUK MENCAPAI PELAYANAN

Register KESEHATAN TERDEKAT
NAMA KK : Ny. H
ALAMAT : Kaliwulu, Plered PUSKESMAS: meter/ km
PUSTU : meter/ km

Dicapai dengan: 1. Jalan kaki

2. Sepeda
3. Motor rode 2
4. Mobil

DAFTAR ANOGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

N HUB,
NAMA ANGG. UM PDD PEKERJ AGA KEAD IMU B, KETERAN
o. KELUAR L/P KB
KELUARGA UR KN AAN MA KES N IND GAN
GA
1. SUKARYO SUAMI L 58 SD KARYA ISLA
WAN M
SWAST
A
2. HARYATI ISTRI P 58 SD IRT ISLA
M
3
4
5.
6.
7.
8.
9.
10
1. TIPE KELUARGA: Keluarga Campuran
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI : Tahap VIII Keluarga dalam masa pension dan lansia
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG BELUM TERPENUHI : Tidak ada
SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN
BIOLOGIS PSIKOLOGIS KELUARGA
KELUARGA RUMAH
4. Keadaan Kesehatan 12, Keadaan emosi / mental 19. Hubungan dengan orang lain 26. Kebersihan &
Kerapihan
Ny. H saat ini dalam Hubungan keluarga Ny.H dengan
keadaan baik-baik saja, masyarakat cukup baik, terlihat Keadaan rumah bersih
tetapi jika saat gula sering berinteraksi dengan dan barang yang di tata
darahnya naik mengeluh masyarakat sekitar sesuai kerapihan/
susah tidur, sering BAK tempatnya
malam hari.

5. Kebersihan Keluarga 13. Koping Keluarga 20. Kegiatan organisasi social 27, Penerangan

Ny.H dan keluarganya Ny.H dan keluarga jika ada bakti Pencahayaan nya kurang
mandi dalam sehari itu 2x social d desanya selalu menguti karena tidak ada sinar
pagi dan sore kegiatan tersebut matahari yang masuk

6, Penyakit sering 14. Kebiasaan buruk 21. KeadaanEkonomi 28. Ventilasi

diderita
Ny. H mengatakan pada saat Ny. H mengatakan yang Ventilasi rumah kurang
Diabetes mellitus dan jualan dulu sering minun mencukupi anggota keluarganya baik,keadaan lembab
sakit pada kaki bagian minuman manis dalam adalah suaminya.
bawah kemasan saat lapar atau
keadaan perut kosong
7. Peny. Kronis / menular 15. Rekreasi SEPIRITUAL KULTURAL 29. Jamban
KELUARGA
Keluarga Ny.H ada yang Keluarga Ny.H tidak 22. Ketaatan Beribadah Keluaga Ny.H memiliki
mempunyai riwayat mempunyai kebiasaan rekreasi fasilitas WC dan
diabetes mellitus dikarenakan tidak penting Ny.H dan keluraganya menganut keadanya cukup bersih
menurut pandangan keluarga agama islam dan selalu sholat 5
9
 Ny.H untuk mengisi waktu waktu
luang keluarga Ny.H
menggunakannya dengan cara
menonton televisi dan
Berkumpul dengan keluarga.
Keluarga Ny.H selalu
memanfaatkan waktu
senggangnya dengan
menonton TV.

8. Kecacatan Anggota 16. Pola Komunikasi Keluarga 23. Keyakinantentang Kesehatan 30. Sumber air minum
Keluarga
Pola komunikasi kelurga Ny.H Keluarga Ny.H mengatakan Keluarga Ny.H dalam
Ny.H mengatakan baik tidak ada hambatan dalam kesehatan itu sangat penting dan kebutuhan minumnya itu
dianggota keluarganya berkomunikasi kita harus selalu menjaga membeli air gallon
tidak ada yang kesehatan
mengalami kecacatan
fisik maupun mental

9. Pola makan 17. Pengambil Keputusan 24. Nilai dan Norma. 31 Pemanfaatan Halaman

Pola makan Ny.H dan Keluarga NY.H dalam Halamanya sangat sempit
keluarganya biasanya pengambilan keputusan dikarenakan daerah
dalam 1 hari 2-3x dengan dengan musyawarah mufakat tersebut sangat padat
porsi makan sedang penduduk
10. Pola Istirahat 18. Peran Informasi 25. Alat Yang Mempengaruhi 32. Pembuangen air kotor
Kesehatan
Ny. H mengatakan apa Untuk pembuangan air
bila gula darahnya kotor keluarga Ny.H
sedang naik pola tidurnya memanfaatkan selokan
terganggu, tetapi jika
gula darahnya normal CatatanTambahan
dapat tidur dengan Name
nyenyak. TTD
33.Pembuangan Sampah

Untuk pembuangan
sampah keluarga Ny.H
memanfaatkan kardus
11. Reproduksi/Aseptor untuk sampah dan
KB pembuangan umum untuk
membuang limbah rumah
tangga
Kemandirian Keluarga Kepala
KM 1 Ketuarga

KM 11 Petugas 34. Sumber Pencemaran

Catatan Status Kesehatan Individu FORMAT IB

Puskesmas No. Register: No. Index:

Nama : Ny. H (..) Lk. (x) Pr

Tgl Lahir: Agama :
1-Sept-1962 Islam
(1) Kawin (2) Tidak kawin (3) Janda (4) Duda Pend, terakhir SukuBangsa Pekerjaan
SMP/Sederajat Jawa Pedagang
ALAMAT: Blok. Krandon RT/RW 002/001 Kaliwulu, Plered

11. Alasan ke Puskesmas Dikunjungi Informasi khusus

Sering merasa pusing, lemas, Sering BAK di malam Khusus balita TB: cm BB: ( ) ( )DIPT…
10
 hari, dan kesemutan kg BCG….kl kl
( )Polio …… ( ) Camp… kl ( )Hepatitis….kl
kl
Ill. RIWAYAT KESEHATAN a. Pertumbuhan b. Perkembangan
A. Masalah kesehatan yang pernah dialami
Pernah mengalami Appendicitis

B. Masalah Kesehatan Keluarga (Keturunan) Khusus a. Haid Siklus: hr Lama…. hr Menarche: th

Adanya riwayat DM fi keluarga Wanita usia ( )teratur ( ) tidak
Subur Jurnlah darah( ) normal ( ) tidak normal

1V. Kebiasaan sehari a Kehamilan Gravida

Sering makan dan minum yang mengandung zat pemanis dan Usia anak terakhir Partus
masih sering makan makanan yang dipantang oleh dokter Abortus
puskesmas
HaidTerahir:
Imunisasi TT
Kehamilan yang Ialu:……… kali
kehamilankini……………… kali
A. Biologis Pola makan Pola minum Pola Tidur BAB/BAK Aktifitas Rekreasi
sehari-hari

B. Psikologis Keadaan Emosi C. Sosial 1. Hubunganantar 2. Hubungandgn orang lain

Pada awalnya ibu tersebut Stabil dan menerima Ibu tersebut Keluarga
sempat syok karena penyakit tersebut dekat dengan Ibu mengatakan masih
menderita penyakit tetangganya menjalin silaturahmi
tersebut dan berfikir akan dan tidak ada tidak ada masalah
berakibat buruk. perselisihan apapun dengan keluarg
D. Spiritual /kultural 1. Pelaksanaan ibadah 2. Keyakinan tentang kesehatan

V. Pemeriksaan
A. Tanda Vital Keadaan umum Kesadaran Suhu: 'C Nadi Pernafasan Tensi
Tinggi Badan 162 cm Normal 36,2oC 80x/menit 22x/meit 120/100mmHg
Berat Badan 73 kg
B. Pemeriksaan Fisik dan kebersihan perorangan : head to too atau persistem
1. Pemeriksaan Pandang 2. Pemeriksaan Raba 2. Periksa Ketuk (Perkusi) Periksa Dengar (Auskultasi
(inspeksi) (Palpasi)
Mata simetris dan skelera Tidak ada
berwarna putih pembesaran kelenjar
tiroid

C. Lain –lain TeraphiMedik

VI. Informasi Penunjang Diagnosa Medik Laboratorium

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai jumlah anggota keluarga

Pemeriksaan Fisik: head to too/ per system misal system pernafasan, panca indra dll

11
 FORMAT 1C
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA MANDIRI

Tanggal Masalah Masalah Kriteria Keluarga Mandiri Kategori

Kesehatan Keperawatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Simpulan

Keterangan :
Kriteria Keluarga Mandiri terdiri dari 3 bagian, berikan tanda cek (V) pada kolom dengan angka 1-10 sesuai dengan
kriteria berikut ini :
A. Keluarga mengetahui masalah kesehatan, dengan kriteria
(1) Keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda, dan gejala dari masalah kesehatan yang ada.
(2) keluarga dapat menyebutkan penyebab masalah kesehatan
(3) Keluaga dapat menyebutkan faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan.
(4) Keluarga memiliki persepsi yang positif terhadap masalah
B. Keluarga mau mengambil keputusan untuk mengatasi masalah, dengan kriteria
(5) Masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga.
(6) Ketuarga dapat mengungkapkan/menyebutkan akibat dari masalah kesehatan tersebut.
(7) Keluarga dapat membuat keputusan yang tepat tentang penganan masalah kesehatan tersebut
C. Keluarga mampu merawat anggaota keluarga dengan masalah kesehatan, dengan kriteria :
(8) Keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber daya dan fasilitas yang diperlukanuntuk perawatan.
(Sumber daya dapat berupa pembiayaan untuk kesehatan, alat P3K, KMS, dan kartukesehatanketuarga).
(9) Keluarga terampil melaksanakan perawatan pada anggota ketuarga (preventif, promotif, dan caretive).
(10) Keluarga mampu memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan.

Untuk kategori Keluarga Mandiri/simpulan dibuat berdasarkan penjumlahan kriteria di atas, masing-masing kriteria
memiliki nilai satu. Pembagian kategori berdasarkan pengelompokan sebagai berikut
Keluarga MandiriI (KM I) skornya 1 - 4
Keluarga Mandiri II (KM II) skornya 5 - 7
Keluarga Mandiri III (KM III) skornya 8 - 10

12
GENOGRAM :

Keterangan:

= Laki-Laki = Perempuan = Pasien

= Hubungan Perkawinan = Hubungan Darah = Tinggal Serumah

DENAH RUMAH :

Denah rumah

13
 II

III

V VI IV

VII

Keterangan :

I : Ruang tamu

II : Kamar I

III : Kamar II

IV : Kamar III

V : Kamar

VI : kamar mandi

VII : dapur

14
ANALISA DATA

NO DATA FOKUS
1. DS: Ny.H mengatakan
sering terbangun tidurnya
pada malam hari karena
BAK yang sering 3-4x
MASALAH
ETIOLOGI/PENYEBAB
KEPERAWATAN
Ketidakmampuan keluarga Gangguan Pola Tidur
merawat anggota keluarga
yang sakit dengan Diabtes
Melitus.

DO :
1. Klien tampak lemas
dan pucat
2. TD : 120/100 mmHg
P : 80x/menit
R : 22x/menit
S : 36,2⁰c

2. DS : Ketidak mampuan keluarga Gangguan Rasa nyaman

dalam merawat anggota nyeri
- Tn k mengatakan
keluarga yang sakit dengan
menderita diabetes militus Diabetes Melitus.
- Tn k hanya mengeluh sakit
pada kaki bagian bawah
DO :
- gula darah 160
- T : 120/90 mmHg
- R : 20 x/menit
-P : 88 x/menit
- S : 36,7 ͦ C
- terdapat jaringan parut di
bagian badomen

SCORING

Masalah keperawatan : Diabetes Melitus

NO KRITERIA PERHITUNGAN SCORE PEMBENARAN

1 Sifat masalah 3/3x1=1 1 Sifat masalah actual

karena Ny.H mengalami

15
 DM
Hasil: gula darah 160
Dapat diubah dengan
menghindari faktor
pencetus DM, mengecek
secara berkala kadar
gula dalam darah
Dapat dicegah dengan
control gula dalam darah
secara teratur dan
perilaku hidup bersih
dan sehat
Keluarga mau
bekerjasama dengan
tindakan medis dalam
pencegahan dan
perawatan DM
2 Kemungkinan Masalah untuk
di ubah 2/2x2=2 2

3 Potensi masalah untuk

dicegah 2/3x1=2/3 1

4 Menonjolnya masalah
1/2x1=1/2 1
3 1/2

NO KRITERIA PERHITUNGAN SCORE PEMBENARAN

1 Sifat masalah (aktual) 3/3x1 = 1 1 Sifat masalah actual

karena Ny.H mengalami
DM
Hasil: gula darah 160
2 Kemungkinan Masalah untuk 2/2x2 = 2 2 Dapat diubah dengan
di ubah(mudah) menghindari faktor
pencetus DM, mengecek
secara berkala kadar
gula dalam darah
3 Potensi masalah untuk 2/3x1 =2/3 1 Dapat dicegah dengan
dicegah(cukup) control gula dalam darah
secara teratur dan
perilaku hidup bersih
dan sehat
4 Menonjolnya 1/2x1 = 1/2 1 Keluarga mau
masalah(masalah yang tidak bekerjasama dengan
pelu ditangani) tindakan medis dalam
pencegahan dan

16
 perawatan DM

Total 3 1/2

MASALAH KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga dalam merawat
anggota keluarga yang sakit dengan Diabetes Melitus ditandai dengan Klien mengeluh sakit pada
kaki bagian bawah.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
Umum Khusus Kriteria Standar
Selama 3x Selama 3x 1. Selama 1 x Respon Diabetes TUK 1
kunjungan 60 menit Verbal Melitus a. Kaji tingkat
kunjungan kunjungan keluarga pengetahuan
ke rumah, adalah
ke rumah, gangguan mampu mengenal peningkatan keluarga tentang
masalah Diabetes penyakit DM
rasa kadar gula
gangguan Melitus pada b. Diskusikan
nyaman anggota keluarga
darah dalam dengan keluarga
rasa nyaman nyeri pada dengan cara: tubuh tentang pengertian
Ny.H a.Menyebutkan a.Merupakan DM menggunakan
nyeri pada
dengan pengertian DM penyakit lembar balik
Ny.H Diabetes b.Menyebutkan keturunan c. Tanyaka
Melitus penyebab DM b.Kekurangan kembali kepada
dengan c.Menyebutkan kelurga tentang
teratasi. vitamin D
Diabetes tanda tanda DM c.Obesitas pengertian DM
d.Menyebutkan d.Usia > TUK 1
Melitus cara-cara a. Diskusikan
40tahun
pencegahan DM dengan keluarga
teratasi. A.
tentang penyebab
2.Selama Respon
a.Sering DM
1x60menit Verbal buang air b. Tanyakan
kunjungan, kecil kembali kepada
keluarga mampu b.Sering keluarga tentang
mengambil merasa haus penyebab DM
keputusan untuk c.Lemah,lesu, c. Beri

17
merawat anggota tidak reinforcement
keluarga yang bertenaga positif atas usaha
menderita DM d.Sering yang dilakukan
a.Menyebutkan mengalami keluarga
akibat lanjut jika TUK 1
infeksi
tidak diobati a. Diskusikan
e.Luka sulit
b.Memutuskan dengan keluarga
untuk merawat sembuh tentang tanda-tanda
Ny.H dengan DM f.Cepat lapar DM
g.BB turun b. Tanyakan
3.Selama 1x60 Respon secara tiba- kembali kepada
menit kunjungan Verbal tiba keluarga tentang
keluarga mampu a.Olahraga tanda-tanda DM
merawat anggota b.Mengurangi c. Beri
keluarga yang sakit porsi makan reinforcement
dengan cara: c.Hindari positif atas usaha
a.Keluarga mampu yang dilakukan
minum manis
menyebutkan cara keluarga
d.Makan
mengatasi DM TUK 1
b.Melakukan banyak a.
perawatan kaki sayuran
c.Menyebutkan e.Hindari Mediskusikan
cara memilih bahan stress kepada keluarga
makanan Akibat lanjut tentang
jika tidak penatalaksanaan
4.Setelah 1x60 Respon diobati : DM
menit Verbal a. Gangrene b. Motivasi
kunjungan,keluarga keluarga untuk
(luka yang tak
mampu menyebutkan
kunjung
memodifikasi kembali cara-cara
sembuh) pencegahan DM
lingkungan
dengan : b.Kerusakan c. Beri
Menciptakan ginjal reinforcement
lingkungan yang c. Kerusakan positif terhadap
aman untuk syaraf keluarga
penderita DM d. Serangan TUK 2
jantung a. Jelaskan
5.Menggunakan Respon e. Gangguan pada keluargaakibat
fasilitaas kesehatan Verbal pada mata lanjut apabila DM
yang ada untuk tidak segera diobati
Keluarga
mengatasi DM b. Tanyakan
memutuskan
dengan: kembalikepada
untuk keluarga tentang
a.Menyebutkan
fasilitas kesehatan merawat akibat lanjut dari
yang dapat anggota DM
digunakan untuk keluarga yang c. Beri
mengatasi DM sakit dengan reinforcement
b.Menyebutkan DM positif atas usaha
manfaat kunjungan Cara yang dilakukan
ke fasilitas mengatasi keluarga
kesehatan TUK 2

18
c. Mengunjungi masalah DM: a. Diskusikan
fasilitas kesehatan a. Olahraga kembali dengan
teratur keluarga tentang
b. Diet keiginan kelurga
untukmerawt
seimbang
anggota keluarga
c. Jangan yang sakit dengan
merokok DM
d. Periksa b. Beri
kepuskesmas reinforcement
e. Gunakan positif atas
alas kaki keputusan keluarga
f. Minum obat untuk merawat
teratur Tn.K
Perawatan TUK 3
kaki DM: a. Diskusikan
kepada keluarga
a. Cuci kaki
tentang
dengan sabun penatalaksanaan
dan air hangat DM
b. Keringkan b. Tanyakan
kaki sampai di kembali kepada
sela-sela antar keluarga tentang
jari cara pencegahan
c. Gunting DM
kukusecara c. Beri
melintang reinforcement
d. Oleskan positif terhadap
keluarga
lotion supaya
TUK 3
lembab a. Motivasi
e. Jangan keluarga untuk
berjalan tanpa melakukan
alas kaki perawatan kaki
Cara memilih b. Berikan
makananuntu reinforcement
k DM: positif atas usaha
Rendah keluarga
lemak, rendah TUK 3
karbohidrat a. Diskusikan
bersama kelurga
dan tinggi
cara memilih
kalori makanan untuk DM
Diskusikan b. Motivasi
dengan keluarga untuk
keluarga mengulang kembali
untuk c. Berikan
menciptakan reinforcement
lingkungan positif atas usaha
yang bersih keluarga
TUK 4

19
 dan tidak licin a. Memotivasi
Fasilitas keluarga untuk
kesehatan menciptkn lingkugn
yang dapat yng kondusif
b. Beri
digunakan :
reionfercement
a.Puskesmas positif atas usaha
b. Dokter keluarga
praktek TUK 5
c. Klinik a. Diskusikan
24jam bersama keluarga
Manfaat mengenai fasilitas
kunjunga: kesehatan yang
a. dapat digunakan
Mendapatkan keluarga
pelayanan b. Motivasi
keluarga untuk
kesehatan
mengulang kembali
b. tentang fasilitas
Mendapatkan kesehatan yang
pendidikann dapat digunakan
kesehatan c. Beri
reionfercement
Kunjungan positif atas usaha
keluarga Tn.S keluarga
khususnya TUK 5
Ny.H ke a. Diskusikan
fasilitas bersama keluarga
kesehatan manfaat fasilitas
untuk kesehatan
b. Motivasi
mengatasi
keluarga untuk
masalah DM mengulang tentang
manfaat
mengujungi fasilitas
kesehatan
TUK 5
a. Motivasi
keluarg
mengunjungi
fasilitas kesehatn
untuk mengatasi
masalah DM
b. Beri
reinforcement
positif atas usaha
keluarga

20
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama KK :
Alamat :

No Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
S:

O:

A:

P:

21