FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2020

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Purwokerto

2. NIM : 061019119011713020027
3. Nama Lengkap : ROHEDY KARTIKO JUNIANTO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : PURWOREJO Tanggal Lahir : 05-06-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Purwokerto

a. Lulus bulan September Tahun 2017

7. Email : Rohedykartiko@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : TEMANGGUNG

b. Kecamatan : JUMO Kelurahan/Desa : JAMUSAN
c. Jalan atau RT/RW : Dsn jamusan Rt 09 Rw 01 jamusan, jumo, temanggung

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian BANYUMAS - JAWA TENGAH

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2020

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Purwokerto

2. NIM : 061019119011713020032
3. Nama Lengkap : ANDIKA FAJAR NUGROHO
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Kota tempat lahir : CILACAP Tanggal Lahir : 11-12-1993
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Purwokerto

a. Lulus bulan September Tahun 2017

7. Email : andika.irvine@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : CILACAP

b. Kecamatan : MAJENANG Kelurahan/Desa : MULYADADI
c. Jalan atau RT/RW : Jl. Pramuka Bhakti no 59 mulyadadi Majenang Cilacap

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian BANYUMAS - JAWA TENGAH

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA
 FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2020

1. Universitas : Universitas Muhammadiyah Purwokerto

2. NIM : 061019119011713020009
3. Nama Lengkap : DINA RAHAYU LINTANG PERTIWI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : PURBALINGGA Tanggal Lahir : 26-10-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Muhammadiyah Purwokerto

a. Lulus bulan September Tahun 2017

7. Email : dinarahayuaja@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : JAWA TENGAH Kabupaten/Kota : PURBALINGGA

b. Kecamatan : KARANGREJA Kelurahan/Desa : TLAHAB LOR
c. Jalan atau RT/RW : ADIREJA RT001/RW 005

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian BANYUMAS - JAWA TENGAH

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA