LAPORAN JAGA

S TA S E P E N YA K I T
DALAM

J U M AT, 1 2 J U L I 2 0 1 9

DOSEN PEMBIMBING:
D R . E R D I A N S YA H Z . S P. J P

OLEH :
R I S K A S I E L A S E T I AWA N
S YA R A H M U T I A D E W I
 DAF TAR PASIEN BARU

No Identitas Bangsal Tgl masuk DPJP Coass Diagnosis

1 Ny. P Mawar 4-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Abel, Audina CHF
2 Tn. B ICCU 4-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Abel, Audina STEMI dengan AV block
3 Ny. R Mawar 5-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Nuraga, Riska CHF
4 Tn. S Mawar 5-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Nuraga, Riska CHF
5 Tn.Y Mawar 5-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Nuraga, Riska UAP
ICCU,
6 Ny. K 6-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Syarah,Audina STEMI Post Trombolisis
Mawar
ICCU, Syarah,Audina
7 Ny. N 6-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP STEMI Inferior
Mawar
8 Tn. H Mawar 6-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Syarah,Audina CHF
9 Ny. N Mawar 6-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Syarah,Audina Obs. Dyspnoe
10 Ny. K Mawar 6-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Syarah,Audina AF
11 Ny. T Mawar 7-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Abel, Riska SVT
 DAF TAR PASIEN BARU

Tgl.
No Nama Bangsal DPJP Coass Diagnosis
Masuk
12 Ny. M Mawar 7-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Abel, Riska CHF, Abdominal Pain

13 Nn. D ICCU 8-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Nuraga, Audina Tricuspid Stenosis

14 Tn. S Mawar 8-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Nuraga, Audina UAP

15 Ny. J Mawar 9-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Riska, Syarah UAP

16 Tn.A Mawar 9-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Riska, Syarah NSTEMI

17 Tn. D Mawar 9-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Riska, Syarah CHF, OMI

18 Ny. S Mawar 9-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Riska, Syarah AF

19 Tn.T Mawar 10-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Abel, Nuraga MS,AF

20 Ny. M Mawar 10-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Abel, Nuraga CHF

21 Ny. M Mawar 11-7-2019 dr. Erdi, Sp.JP Riska, Syarah CHF

 DATA PASIEN

• Tgl masuk : 9 Juli 2019 • Nama : Tn. S

• DPJP : dr. Erdiansyah Z. Sp.JP • Usia : 67 Tahun
• Ruangan : Mawar • Tgl lahir : 04-06-1952
• No. RM : 600376 • Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Bojong, Tegal
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Sesak Nafas

RPS
• Pasien datang ke RSDS dengan keluhan sesak nafas sejak 5 hari
yang lalu. Sebelumnya pasien pernah merasakan keluhan yang
sama namun hilang timbul. Pasien mengeluh nyeri dada bagian
tengah. Keluhan dirasa semakin memberat saat beraktifitas dan
membaik saat beristirahat. Mual dan muntah disangkal. BAK dan
BAB pasien normal. Makan dan minum normal.
 ANAMNESIS
RPD RPK
• Riwayat Keluhan sama (+) • Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Asma (-) • Riwayat DM (-)
• Riwayat Hipertensi (-) • Riwayat meninggal mendadak karena
• Riwayat penyakit jantung (-) penyakit jantung (-)
• Diabetes Mellitus (-)
• Kolesterol (-)
Riwayat pribadi sosial ekonomi
• Riwayat alergi (-)
• Pasien dirawat menggunakan asuransi
• Pengobatan batuk lama (-)
BPJS PBI.
• Riwayat Operasi (-)
• Penggunaan Obat-obatan lain (-).
 PEMERIKSAAN FISIK
• KU : Tampak sakit sedang, CM • Kepala:
(E4/V5/M6)  Inspeksi:

• BB : 70 kg, TB: 148 cm, IMT: 31.96
(Obesitas tipe I)
• TTV
 TD : 110/70 mmHg, tidur, manset
dilengan kanan, large adult cuff
 HR : 56 x/menit, irama regular
 R : 24 x/menit, irama regular
T : 36,5◦C
 SpO2 : 95%
 Palpasi: Nyeri tekan (-), masa (-)
 Rambut : Hitam tidak mudah dicabut, distribusi
rata
 Mata : CA (-/-), Cekung (-/-), Sklera Ikterik (-/-
), Edem palpebra (-/-)
 Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-/-), mukosa
hiperemis (-/-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), lidah
kotor (-) pharynx posterior hiperemis (-) laserasi
(-)
 Telinga : Normotia, deformitas (-/-), sekret (-/-),
serumen (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Leher • Cor:
 Inspeksi : Benjolan (-)  Inspeksi : IC tak tampak
 Palpasi : Pembesaran limfenodi (-),  Palpasi : IC teraba kuat angkat di SIC V
Pembesaran Tiroid (-) linea mid-clavicula sinistra
 Perkusi :
• Thorax – Batas kiri atas jantung : SIC II linea
• Pulmo : parasternalis sinistra
 Inspeksi : Simetris, Tidak ada kelainan – Batas kanan atas jantung: SIC II linea
kulit, retraksi dinding dada (-) parasternalis dextra
 Palpasi : Fremitus raba dx = sin, nyeri – Batas kiri bawah jantung : SIC IV linea mid-
tekan (-/-) clavicula sinistra
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang – Batas kanan bawah jantung : SIC IV linea
paru parasternalis dextra
 Auskultasi : Suara dasar vesicular (+/+),  Auskultasi : S1>S2 regular, Bising jantung:
RBK (-/-) RBH (-/-), wheezing (-/-) gallop (-), mur-mur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Abdomen
 Inspeksi : Datar, Striae (-), Spider nevi (-)
 Auskultasi : BU (+) normal  12x/menit
 Perkusi : Timpani pada seluruh regio
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar dan lien tidak teraba.

• Punggung : nyeri ketok CVA -/-

Extremitas
Inspeksi : Kelainan kulit: - -
Kulit kering, papul,pustule,petekie - -

- -
Eritema
- -

Palpasi : Akral dingin - - Nyeri tekan - -

- - - -

Edema - - Motorik 5555 5555

- -
5555 5555

Turgor kulit < 2 detik

Capillary refill <2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
11 Juni 2019 - 20.36
• Leukosit : 23.6 10^2/µl (H)
• Eritrosit : 5.9 10^6/µl KIMIA KLNIK
• Hemoglobin : 17 g/dl • Ureum : 37.4 mg/dl
• Hematokrit : 48 % • Creatinin : 0.63 mg/dl
• MCV : 81 • SGOT : 35 U/L
• MCH : 29 • SGPT : 39 U/L
• MCHC : 36 • Kalium : 4.00 mmol/l
• Trombosit : 363 • Natrium : 133.0 mmol/l (L)
• Diff count • Chlorida : 107.8 mmol/l (H)
Eosinofil : 0 % (L) • Calcium : 1.08 mmol/l (L)
Basofil : 0.10 % • GDP : 177 mg/dl (H)
Netrofil : 86.40 % (H) • GDPP : 184 mg/dl (H)
Limfosit : 7.3 % (L) • Cholesterol total : 265 mg/dl (H)
Monosit : 6.2 % • HDL Cholerterol : 44.8 mg/dl
• MPV : 9.5 fL • LDL Cholesterol : 137.5 mg/dl (H)
• RDW-SD : 36.9 fL • Trigliserida : 502 mg/dl (H)
• RDW-CV : 12.8 %
 Irama : Sinus

 HR : 75x/menit, reguler

 Axis : Deviasi axis ke kiri

 Gel. P : Normal

 PR Interval : Normal

 Gel. QRS : Gambaran Poor R

Wave Progression

 ST interval : Elevasi V2,V3,V4

dan V5

 Kesan : STEMI
 PENATALAKSANAAN
IGD
 Nebulasi: combiven:pulmicort 1:1/ 8 jam
 Inf NaCl 0,9% 15 tpm
 Inj Pantorazole 40 mg/24 jam
 Inj Digoxin ½ amp dalam 10 menit
BANGSAL
 Inf. NaCl 0,9% 16 tpm
 Inj. Lovenox 2x0.6 sc
 PO Aspilet 0-0-80 mg
 PO Clopidogrel 75 mg
 PO Captopril 3x6.25 mg
 PO Concor 1x2.5 mg
 PO ISDN 3x5 Sublingual
 PO Diazepam 0-0-5 mg
 PO Gemfibrozil 0-0-300 mg
ASSESTMEN

STEMI
 PLANNING
• EKG
• Marka Jantung (CKMB dan/atau Troponin I/T)
• Pemeriksaan laboratorium
• Darah rutin
P. DIAGNOSTIK • GDS
• Status elektrolit
• PT/APTT
• Ureum Creatinin
• Profil lipid
• Foto Ro Thorax PA
• Angiografi koroner
 PLANNING

• Tirah baring
• O2 Kanul 4 lpm
• Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
• Bisoprolol 2,5 mg/24 jam po
• Isosorbide dinitrat 5mg/12 jam sublingual
• Aspilet 300mg po  80mg/24 jam po
P. TERAPI • Clopidogrel 300mg po  75mg/24 jam po
• Enoxaparin 0,6 ml/12 jam sc
• Captopril 6,25mg/8jam po
• Atorvastatin 40mg/24 jam po
• Morfin 2 mg iv (diencerkan)
• Reperfusi
• Streptokinase 1,5 juta U dalam 100ml NaCl 0,9% dalam 60
menit
• Percutaneous Coronary Intervention (Bila <12-24 jam)
 PLANNING

• Edukasi tentang penyakit

• Edukasi pola hidup sehat (tidak merokok, tidak
minum alkohol, makan makanan rendah lemak)
P. MONITORING • Edukasi aktifitas fisik minimal 30 menit atau
aktifitas fisik dengan intensitas sedang setiap hari
dalam seminggu.
• Mengatur berat badan ideal
 •Keadaan
umum

Evaluasi
Tanda-
tanda
tanda vital
komplikasi

EDUKASI

Evaluasi
EKG gejala
serial (nyeri
dada)
Saturasi
oksigen