L APORAN JAGA

STASE
INTERNA
Tgl masuk : 24 Juni 2019 pukul 18.00
Ruang : Palm
No. RM : 598580

Identitas
Nama : Ny. S
Usia : 59 th
Tgl Lahir : 06-12-1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dukuhtengah RT02/01 Bojong Tegal
Pekerjaan : IRT
 Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 25 Juni 2019 pukul 14.00 di
Anamnesis Bangsal Palm RSUD. Soeselo

Keluhan utama
Sesak nafas

RPS
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan 12 jam SMRS. Pasien
mengatakan sesak dirasakan ketika pukul 06.00 WIB, waktu itu pasien sedang berada di
pasar. Sesak memberat ketika siang hari pukul 12.00 WIB. Pasien juga memiliki riwayat
alergi udara dingin, 1 hari sebelum pasien mengaku sering bersin-bersin. Alergi obat,
makanan, minuman dan aleri lainnya disangkal. Pasien mengaku memiliki riwayat ada
pembengkakan pada jantungnya.
RPD
- Riwayat pengobatan TB paru (-)
- Riwayat alergi (-)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)

RPK
- Asma (-)
- Alergi (-)
- Jantung (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat DM (-)

Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi

Pasien dirawat dengan menggunakan BPJS.
 Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM

TTV :
• TD : 120/80 mmHg, tidur, manset dilengan kanan, large adult cuff
• N : 80 x/menit, irama ireguler, isi dan tekanan cukup
• RR : 24 x/menit, irama reguler
• T : 36,70C

Kepala:
• Insp:
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : sekret (-)
• Mulut : bibir sianosis (-), lidah kering (-)
• Telinga : sekret (-/-)
• Palp : nyeri tekan (-), massa (-)
• Leher :
JVP 5+2  normal, pembesaran KGB (-), struma (-)
Thorax
Pulmo :
• Insp : pengembangan dada simetris dx = sin, retraksi dinding dada (-)
• Palp : fremitus raba pulmo dextra = pulmo sin
• Perk : hipersonor +/+
• Ausk: suara dasar vesicular +/+ RBK - - wheezing + +
- - - -
Cor :
• Insp : ictus cordis tak tampak
• Palp : ictus cordis tidak teraba
• Perk :
Batas jantung
Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra.
Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra.
Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra.
Kiri bawah: SIC IV Linea Mid Clavicularis Sinistra
• Ausk: S1>S2 reguler, gallop (-) mur-mur (-)
Abdomen
Insp : Datar, tidak membuncit, sikatrik (-), striae (-),
venektasi (-) , asites (-)
Ausk: BU:8x/menit
Perk : Timpani pada seluruh kuadran, liver span
normal (6-12 cm), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Pal: Nyeri tekan (-), hepatomegali (-), spleenomegali
(-), teraba supel (+), massa (-)

Extremitas :
- -
Insp : edema
- -

Palp : akral hangat + +

CRT < 2s + +
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

-PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP

Leukosit : 13.6 10^2/µl (↑) Kimia Klinik

Eritrosit : 4.1 SGOT : 17
Hemoglobin : 14.8 g/dl
SGPT : 26
Hematokrit : 42 %
MCV : 84
Ureum : 23.0
MCH : 29 Creatinin : 0.66
MCHC : 35
Trombosit : 228 10^3/µl (H)
Diff count
Eosinofil : 1.20 (L)
Basofil : 0.20
Netrofil : 87.30(H)
Limfosit : 7.20 (↓)
Monosit : 4.20
MPV : 10.9
RDW-SD : 37.2
RDW-CV : 12.3
 PROBLEM LIST
Anamnesis PF
1. sesak 1. Pulmo wh +/+
2. batuk
3. alergi udara dingin
4. bersin- bersin
Diagnosis Utama : Asma attack

Diagnosis Banding : PPOK

 PENATALAKSANAAN
Ruangan
IGD
1. O2 Nasal
1. O2 Nasal 4lpm
2. Inf RL futrolit
2. Inf RL + Aminopilin 12 tpm
3. Inj Ceftriaxone 3. Aminopilin

4. Inj Omeprazole 4.Vicillin

5. Nebulizer 5. Omeprazole
6. Ambroxol
7. Nebulizer
8. Metilprednisolon
9. Furosemide
10. Solvinex
INITIAL PLANNING
IPDx: IPTx:
•Ro Thorax PA 1. Nebulizer (combivent:pulmicort=1:1) 
observasi
2. IVFD RL 16 tpm + aminophylline 1 amp
3. Inj ceftriaxone 2x1 gram
4. Inj Vit K 1x1 ampul
IPMx: 5. Inj Ranitidine 2x50 mg
Observasi keadaan umum dan 6. O2 nasal canul 4 L/mnt
tanda-tanda vital, bila masih sesak 7. Per oral ambroxol 3x1 tab
 Rawat inap

Edukasi:
PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad fungsional : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam