BAB II

KASUS

2.1 Anamnesis
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. AA
Usia : 24 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Palangka Raya
BB/TB : 149 cm/68kg
Suku : Dayak
Masuk Rumah Sakit : 28 Desember 2020
Tanggal Anamnesis : 31 Desember 2020 (Pukul 08.00 WIB)

2.1.2 Keluhan Utama

Keluar air-air sebelum masuk rumah sakit.

2.1.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD PONEK RSUD dr. Doris Sylvanus dengan keluhan
keluar air-air dari jalan lahir sejak 2 hari yang lalu. Cairan jernih, tidak
berbau, banyaknya ±2x ganti pembalut. Keluhan keluar darah dan lendir
disangkal. Keluhan tidak disertai dengan demam. Pasien mengatakan ada
riwayat coitus 1 hari sebelum keluar air-air. Pasien mengatakan adanya nyeri
kencing 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, kemudian pasien berobat ke
dokter dan diberikan obat antibiotik. Pasien menyangkal adanya rasa mules-
mules dan keluar lendir darah dari jalan lahir. Gerakan janin dirasakan mulai
berkurang. BAK lan car, warna kekuningan dan BAB lancar dalam batas

2
 normal. Pasien mengaku rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter
spesialis kandungan.

3 hari SMRS Pasien datang ke Poli Kandungan RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya rujukan dari RSUD Jaraga Sesameh Buntok, Barito Selatan. Menurut
pasien, dirinya dirujuk karena dokter Sp.OG sedang tidak ada di tempat,
direncanakan melahirkan dengan seksio sesarea dengan riwayat panggul sempit.
Pasien juga mengatakan pernah tes HIV pasien positif di puskesmas Kalahien saat
usia kehamilan ±7 bulan.

2.1.4 Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Operasi 1 kali, seksio sesarea tahun 2011. Awalnya pasien ingin
melahirkan normal dan menolak saran dokter untuk seksio sesarea anak
pertama karena panggul sempit. Pada riwayat persalinan anak pertama,
pasien mengaku berkonsultasi dengan dokter Sp.OG di RSUD Jaraga
Sesameh dan disarankan untuk persalinan dengan seksio sesarea namun
pasien menolak dan ingin tetap mencoba persalinan normal. Saat mencoba
lahir normal di RSUD Jaraga Sesameh, kepala bayi tidak mau turun pada
pembukaan yang sudah sekitar 7-8, sehingga dokter memutuskan untuk
dilakukan seksio sesarea.
2. Riwayat DM disangkal, hipertensi disangkal, asma disangkal, alergi
disangkal
3. Tidak ada/pernah mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama

2.1.5 Riwayat Penyakit Keluarga

1. Dikeluarga tidak ada yang pernah dan sedang mengalami hal
serupa/riwayat serupa
2. Riwayat DM disangkal, hipertensi disangkal, asma disangkal, alergi
disangkal

3
2.1.6 Riwayat Menstruasi
1. Menarche : Saat usia 12 tahun
2. Siklus : Teratur (28-30 hari)
3. Lamanya : 4-7 hari
4. Banyaknya : ±3 pembalut/hari
5. Dismenore : + (Kadang-kadang, hanya di hari pertama)
6. HPHT : 10/02/2020
7. TP : 19/11/2020

2.1.7 Riwayat Pernikahan

1. Status Pernikahan : Sah
2. Jumlah Pernikahan :1
3. Usia saat menikah : 20 tahun
4. Lamanya menikah : 10 tahun
5. Jumlah anak hidup :1
6. Jumlah anak meninggal :-

2.1.8 Riwayat Antenatal

1. 2 kali pada trimester I
2. 2 kali pada trimester II
3. 3 kali pada trimester III

2.1.9 Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas

No Usia Tempat Waktu Penolong Komplikas JK BBL
. Kehamilan i
1 37 minggu RSUD Jaraga 2011 Dokter CPD L 3400g
Sesameh
2 Sekarang

4
2.1.10 Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengaku hanya pernah menggunakan KB suntikan

2.1.11 Riwayat Sosial-Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, mengaku tidak merokok, tidak
pernah konsumsi alkohol, tidak ada riwayat membuat tatto dan tidak ada
penggunaan jarum suntik illegal, atau gonta-ganti pasangan seks. Suami
pekerja swasta dan seorang perokok aktif.

2.2 Pemeriksaan Fisik

2.2.1 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
2.2.2 Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
2.2.3 Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 130/90 mmHg
2. Nadi : 102x/menit
3. Suhu : 36,7oC
4. RR : 20x/menit
5. SpO2 : 100% (tanpa O2 ruangan)

2.2.4 Status Generalis

1. Kepala : CA -/-, SI -/-, pupil isokor, palpebra edema -/-
2. Leher : >>KGB (-), >>thyroid (-), Peningkatan JVP (-)
3. Thoraks : Simetris kanan dan kiri
 Paru
Anterior Posterior
Inspeksi Simetris, retraksi (-), jejas (-), Simetris, retraksi (-), jejas (-),
spider nevi (-), massa (-) massa (-), skoliosis (-)
Palpasi Ekspansi dada simetris, krepitasi Ekspansi dada simetris,
(-), fremitus kanan=kiri krepitasi (-), fremitus
kanan=kiri
Perkusi: Sonor kedua lapang paru Sonor kedua lapang paru

5
 Auskultasi Suara dasar vesikular (+/+), Suara dasar vesikular (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-) rhonki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
Perkusi: Batas kanan ICS linea parasternalis dekstra
Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi S1-S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
4. Abdomen : Tampak cembung, BU (+), nyeri tekan (-)

5. Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema ¿

2.2.5 Status Obstetri

1. Leopold :
 Leopold 1 (lunak, tidak melenting, TFU 38 cm)
 Leoplod 2 (Punggung Kiri)
 Leopold 3 (Presentasi Kepala)
 Leopold 4 (Konvergen)
2. Auskultasi : DJJ 132x/menit
3. His : 3x/10 menit/20 detik
4. VT : ø 2 cm, portio tebal lunak, ketuban (+), presentasi
kepala, penurunan; hodge I, pengeluaran; lendir
5. TBJ : Rumus Johnson-Toshack : (TFU-N) x 155
(38-13) x 155 = 3875g

2.3 Pemeriksaan Penunjang

2.3.1 Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 1. Pemeriksaan Darah Lengkap (01/11/2020) IGD Ponek
Parameter Hasil Nilai Normal
Hb 11,0 g/dL 10,5-18,0 g/dL
Hematokrit 33,3% 37,00-48,00%
Leukosi 9,22 x 103/uL 4,50-11,00 x 103/uL

6
 Trombosit 223 x 103/uL 150-400 x 103/uL

Tabel 2. Pemeriksaan Kimia Darah (01/11/2020) IGD Ponek

Parameter Hasil Nilai Normal
GDS 80 mg/dL <200 mg
Ureum 14 mg/dL 21-53
Kreatinin 0,41 mg/dL 0,7-1,5
HbSAg (-)/Negatif (-)/Negatif
CT 5 menit 4-10 menit
BT 2 menit 1-3 menit

Tabel 3. Pemeriksaan Antibody Rapid Test (01/11/2020) IGD Ponek

Parameter Hasil Interpretasi Nilai Normal
Antibody Anti-SARS-CoV-2 :
IG G (-) Negatif Non Reaktif Non Reaktif
IG M (-) Negatif

Tabel 4. Pemeriksaan Rapid Anti HIV (01/11/2020) IGD Ponek

Parameter Hasil Nilai Normal
HASIL I Reaktif Non Reaktif
(SD DIAGNOSTIC)
HASIL II Non Reaktif Non Reaktif
(KHB)
HASIL III Non Reaktif Non Reaktif
(ONCOPROBE)

Tabel 5. Pemeriksaan Urinalisis (01/11/2020) IGD Ponek

Parameter Hasil Nilai Normal
1. Kimia urin
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat Jenis 1.020 1,010-1020
pH 7,0 4,5-8,0
Leukosit +2 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein +2 Negatif
Glukosa Normal Normal

7
 Keton Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Normal
Bilirubin Negatif Negatif
Darah +4 Negatif
Hemoglobin Negatif
2. Sedimen Urin
Epitel squamous + Positif
Leukosit Banyak sel <5/Lp 40x
Eritrosit Banyak sel ≤3/Lp 40x
Jamur Negatif Negatif
Bakteri + Negatif/Positif 1
Kristal Patologis Negatif Negatif
Kristal Non Patologis Negatif Negatif
Silinder Hialin Negatif Negatif/Positif 1
Silinder Butir +
Kehamilan

2.3.2 Pemeriksaan USG Kandungan (31/10/2020)

Hasil Pemeriksaan USG :

1. Tampak Janin tunggal, letak kepala, usia gestasi 36-37 minggu, TBJ 2,9-3,4
kg, TTP 23-11-2020.
2. Amnion, volume amnion normal
3. Plasenta implantasi di fundus posterior, maturitas grd III, tidak menutupi jalan
lahir, tidak tampak kalsifikasi
4. DJJ normal, regular, sekat rongga jantung baik

8
 5. Aktivitas janin saat ini baik
6. Tidak tampak kelainan kongenital major
7. Kemungkinan jenis kelamin laki-laki
Kesan : Gravid 36-37 minggu, letak kepala, aktivitas janin saat ini baik

2.4 Resume
1. Anamnesis :
 G2P1A0 Hamil 37 minggu
 Mules-mules ±1,5 jam SMRS.
 Mules dirasakan semakin sering
 Lendir(+) dan gerak janin dirasakan masih aktif.
 Riwayat operasi seksio sesarea 9 tahun yang lalu dengan CPD.
 Pernah Tes HIV (+) pada usia kehamilan ±7 bulan di puskesmas
Kalahien
2. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan tekanan darah 130/90 mmHg. VT : ø 2
cm, portio tebal lunak, ketuban (+), presentasi kepala, penurunan; hodge I,
pengeluaran; lendir.
3. Pemeriksaan penunjang : Hasil pemeriksaan laboratorium rapid anti HIV
reaktif, pemeriksaan urinalisis protein +2 dan leukosit +2.

2.5 Diagnosis
G2P1A0 Aterm (37 minggu) + Inpartu Kala I Fase Laten + Riwayat SC s/CPD
+ Preeklampsia + Suspek B20

2.6 Tatalaksana
Advice dokter Sp.OG :
1. Pro SC
2. Infus Ringer Laktat + drip Nairet 1 amp → 20tpm

9
 3. Nifedipin 3x10 mg per oral
4. Sedia PRC 2 kolf
5. Konsul VCT, cek CD4

 Dilakukan Operasi Cito SC + Tubektomi Minggu, 01 November 2020

Pukul 11.00 WIB
 Bayi laki-laki lahir hidup, seksio sesarea pada hari Minggu 01 November
2020 pukul 11.32 WIB, jenis kelamin laki-laki, BB 3700gr, PB 49cm

Tabel 6. Observasi Post SC di Bangsal Cempaka

Minggu
01/11/2020
S Nyeri luka bekas operasi (+), demam (-)
O KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Composmentis

Tanda Vital : TD (118/78mmHg), Nadi (90x/menit), Suhu (36,6oC),

RR (18x/menit), SpO2 (98% tanpa O2 ruangan)

TFU satu jari di bawah pusat, kontraksi baik

Lab terbaru post SC : Hb (10,7g/dL), Leukosit (15,34x103/uL),

Trombosit (207x103/uL)
A P2A0 Post SC s/CPD + Tubektomi Hari Ke-0 + Suspek B20
P 1. Observasi KU, Observasi TTV
2. Tirah baring 24 jam
3. Inf. RL + Oksitosin 2 amp + Tramadol 1 amp → 20 tpm
4. Inj. Ketorolac 3x30 mg
5. Inj. Cefotaxim 3x1 gr
6. Inj. Ondansentron 3x4mg

2.7. Evaluasi Harian

Tabel 7. Follow Up Bangsal Cempaka
(Senin)
02/11/2020

10
S Nyeri luka bekas operasi berkurang, lemas (-), mual/muntah (-)
Demam(-), menggigil(-), nyeri ulu hati(-)
Gangguan visus (-), nyeri kepala (-)
Kedua kaki sudah bisa ditekuk, flatus (+)
O KU : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)

Tanda Vital : TD (120/78 mmHg), Nadi (94x/menit), Suhu

(36,7oC), RR (22x/menit), SpO2 (98% tanpa O2 ruangan)

Kepala : Normocephal, CA -/-, SI -/-, Pupil Isokor, Palp. edema -/-

Leher : >>KGB (-), >>thyroid (-)
Thorak : Simetris, retraksi (-), vesicular +/+, wheezing -/-, ronki -/-,
S1S2 reguler
Abdomen : Tampak luka bekas operasi, bersih, tertutup perban.

TFU 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Edema ¿ ¿

A P2A0 Post SC s/CPD + Tubektomi Hari ke-1 + Suspek B20

P 1. Inj. Cefotaxim 3x1
2. Inj. Ketorolac 3x1
3. Aff DC, belajar jalan
4. Rencana BLPL besok
5. Konsul VCT → Cek lab ulang 2 minggu lagi karena hasil belum
dapat disimpulkan B20
(Selasa)
03/11/2020
S Tidak ada keluhan, mobilisasi (+)
O KU : Baik, Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Tanda Vital : TD (120/86 mmHg), Nadi (100x/menit), Suhu
(36,6oC), RR (22x/menit), SpO2 (99% tanpa O2 ruangan)
Kepala : Normocephal, CA -/-, SI -/-, Pupil Isokor, Palpebra edema
-/-
Leher : >>KGB (-), >>thyroid (-)
Thorak : Simetris, retraksi (-), vesicular +/+, wheezing -/-, ronki -/-,
S1S2 reguler
Abdomen : Tampak luka bekas operasi, bersih, tertutup perban.

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, Edema ¿ ¿

A P2A0 Post SC s/CPD + Tubektomi Hari ke-2 + Suspek B20

11
P 1. Perawatan luka, ganti Perban
2. BLPL, Kontrol Poli
3. PO : Hemafort 1x1 setelah makan, Asam Mefenamat 3x500mg
setelah makan, Cefadroxil 2x500mg setelah makan
4. VCT → Cek lab ulang 2 minggu lagi

12