SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN KERINGANAN UKT PADA

SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dorkas Palinggi, SH

Tempat/tgl lahir : Rantepao, 12 Juni 1961
No. KTP (NIK) : 6371055206610003
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Pensiunan PNS

Selaku orang tuafwali yang membiayai pendidikan atas mahasiswa :

Nama : Vira Marselia Datu Doki

NIM : FAB 118 061
Fakultas : Kedokteran
Jurusan/Prodi : Pendidikan Dokter
Semester kuliah : 14

Dengan ini menyatakan bahwa, berkas/doinimen pengajuan Keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
yang kami lampirkan adalah benar adanya sesuai dengan fakta dan kondisi yang kami alami saat ini.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen tersebut tidak benar dan/atau paisu maka Saya
bersedia dikenakan saaksi atas tindakan pemalsuan dokumen dimaksud sesuai ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan fni saya tandatangani dalam keadaan sadar tanpatekaaan dari siapapun

20 Januari 2022
Yang Menyatakan Orang
Tua/Wali,

Dorkas Palinggi, SH