Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : VIRA MARSELIA D. DOKI
NIK : 6371055810960001

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen saya yakni Transkrip Nilai


benar-benar telah HILANG pada hari Kamis tanggal 24
bulan Maret Tahun 20 22 .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya dalam
keadaan sehat dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Apabila ada perekayasaan yang saya
lakukan, maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Palangka Raya, 31-03- 2022


Yang membuat pernyataan,

(VIRA MARSELIA D. DOKI)

Anda mungkin juga menyukai