[Musik]

Narator: Perusahaan DuPont Wilmington, Delaware didirikan pada 1802 sebagai

produsen mesiu.

Pada awal abad ke-20, DuPont telah berkembang menjadi sebuah perusahaan kimia besar
dan saat ini menjadi salah satu produsen bahan kimia terbesar di dunia, dengan
sekitar 58.000 karyawan di 80 negara.

DuPont telah menyatakan fokus pada pencegahan kecelakaan sejak hari-hari awalnya
memproduksi bahan peledak.

Selama bertahun-tahun, manajemen DuPont mencoba untuk mendorong tingkat cedera

pekerja ke nol, melalui praktik keselamatan yang lebih baik.

Akhirnya DuPont diakui di seluruh industri sebagai inovator dan pemimpin

keselamatan.

Operator: 911.
Penelpon: Uh, ya, Bu. Nama saya Debra Stanley. Saya di pabrik DuPont di Belle,
Virginia Barat. Saya perlu ambulans segera.

Narator: Namun reputasi keselamatan DuPont terguncang pada Januari 2010, ketika
tiga insiden terpisah terjadi dalam 33 jam di pabrik manufaktur perusahaan di
Belle, Virginia Barat; yang terakhir fatal.

Yang pertama melibatkan pelepasan metil klorida secara terus menerus dari peralatan
proses yang tidak diketahui selama lima hari.

Keesokan paginya, oleum yang sangat korosif dilepaskan melalui lubang dalam proses
perpipaan dan hanya enam jam kemudian, selang transfer pecah, melepaskan fosgen
yang sangat beracun.

Bresland: Mengingat reputasi perusahaan sebagai pemimpin keselamatan, Dewan

Keamanan Kimia sangat prihatin dengan tiga kecelakaan yang terjadi secara cepat di
fasilitas DuPont utama ini. Yang sangat menyedihkan adalah pelepasan fosgen yang
sangat beracun.

[Musik]

Narator: Fasilitas DuPont's Belle, West Virginia menempati lebih dari 700 hektar di
sepanjang Sungai Kanawha, delapan mil sebelah timur Charleston, Ibukota Negara
Bagian.

Pabrik menghasilkan berbagai bahan kimia.

Pada 17 Januari 2010, satu unit produksi dimulai setelah pemeliharaan diperpanjang.

Metil klorida, diproduksi di bejana reaksi, dialirkan melalui disk pecah terbuka
dan keluar dari lubang pembuangan yang tidak tepat.

Gas berbahaya dibuang di dalam ruangan, di area yang jarang dikunjungi pekerja.

Lima hari kemudian, pada 22 Januari, alarm monitor udara di dalam gedung memberi
tahu personel tentang pembebasan tersebut.

Sekitar 2.000 pon metil klorida telah lolos.

Bank: Ketika disk yang pecah meledak, alarm berbunyi. Tetapi penyelidikan kami
menemukan bahwa karena riwayat alarm palsu, operator menganggap alarm ini sebagai
gangguan yang dapat diabaikan dengan aman.

Narator: Keesokan harinya, operator pabrik menemukan pelepasan lain. Oleum, suatu
bentuk asam sulfat pekat, lama-kelamaan telah menimbulkan korosi pada pipa di unit
pemulihan asam bekas pabrik.

Uap dari tabung tembaga yang terpasang dicampur dengan oleum dan membuat lubang
besar di pipa.

Oleum melarikan diri melalui lubang dan membentuk awan uap, ditemukan oleh para
pekerja tak lama setelah pukul 07:00 pada 23 Januari.

Sekitar 22 pon oleum dilepaskan.

Tyler: CSB menemukan bahwa DuPont sebelumnya pernah mengalami kebocoran oleum, yang
menghasilkan rekomendasi perusahaan untuk melakukan inspeksi pemeliharaan rutin
pada pipa oleum. Tetapi CSB menemukan bahwa ini tidak dilakukan, karena komunikasi
yang tidak efektif antara DuPont dan kontraktor inspeksinya.

Bresland: Yang ketiga dari rangkaian kecelakaan di pabrik Belle terjadi hanya enam
jam setelah pelepasan oleum dan itu akan berakibat fatal.

Ini melibatkan fosgen, bahan kimia industri yang sangat beracun, digunakan sebagai
senjata kimia dalam Perang Dunia I.

Narator: Fosgen sangat merusak jaringan paru-paru. Hal ini dapat menyebabkan
penumpukan cairan yang mematikan di paru-paru, yang mungkin baru muncul beberapa
jam setelah terpapar.

Unit pabrikan kecil di pabrik Belle membeli fosgen dalam silinder satu ton dari
perusahaan kimia luar.

Pabrik menggunakan fosgen untuk membuat lima zat antara pestisida yang berbeda.

Silinder disimpan dalam satu lantai, sebagian bangunan berdinding yang disebut
gudang fosgen, yang terbuka ke atmosfer.

Selama penggunaan, silinder dihubungkan ke peralatan lain dengan selang baja

stainless jalinan fleksibel.

Di dalam setiap selang ada liner yang terbuat dari Teflon atau PTFE.

Satu selang menggunakan nitrogen untuk memberi tekanan pada silinder, mendorong
fosgen cair ke dalam proses pembuatan.

Skala elektronik mencatat berat setiap silinder.

Dan ketika hampir kosong, alarm berbunyi di ruang kontrol.

Seorang operator kemudian menutup katup ke silinder kosong dan membuka katup ke
silinder penuh kedua.

Selang stainless steel ke wadah kosong dibersihkan dari fosgen dengan nitrogen.

Silinder kosong kemudian diganti dengan yang baru pada timbangan.

Sehari sebelum pelepasan fosgen yang fatal, operator mengalami masalah aliran pada
salah satu selang dan mulai beralih antar silinder untuk menghindari gangguan pada
proses kimiawi.

Selama mengganti silinder, katup ditutup pada silinder yang sebagian penuh.

Namun, selang tidak dibersihkan, memungkinkan tekanan terbentuk saat fosgen cair di
dalamnya menghangat.

Antara pukul 1; 45 dan 2:00 siang, pada tanggal 23 Januari, seorang pekerja sedang
memeriksa salah satu silinder ketika selang bertekanan tiba-tiba pecah.

[Suara mendesis]

Narator: Dia disemprotkan ke dada dan wajahnya dengan dosis fosgen yang mematikan.

Pekerja lain terpapar gas mematikan dan sepertiganya berpotensi terpapar, tetapi
tidak melaporkan gejala apa pun.

Sebanyak dua pon fosgen dilepaskan ke atmosfer.

Konsentrasi kecil bahan kimia berbahaya terdeteksi oleh pengawas di garis pagar
pabrik.

Pekerja yang telah disemprot dengan fosgen memanggil bantuan dan dibawa ke rumah
sakit setempat.

Empat jam kemudian, kondisi pekerja mulai memburuk dengan cepat dan meskipun telah
mendapat perawatan medis, dia meninggal sehari setelah kecelakaan itu.

CSB menemukan permeabilitas selang transfer ke fosgen adalah faktor kunci dalam
kecelakaan tersebut.

Bank: Selama penyelidikan kami, kami menemukan bahwa selang baja tahan karat
berlapis PTFE yang digunakan di pabrik Belle sangat rentan terhadap kegagalan saat
menggunakan fosgen. Itu karena fosgen dapat meresap melalui lapisan PTFE permeabel
dan menimbulkan korosi pada baja tahan karat.

Tyler: Kami juga mengetahui bahwa selang fosgen lain hampir gagal dengan cara yang
sama dan ditemukan hanya beberapa jam sebelum pelepasan fosgen yang fatal, tetapi
hal ini tidak memicu penyelidikan.

Narator: Prosedur operasi standar DuPont memerlukan penggantian selang dalam

layanan fosgen setiap 30 hari.

Namun, pada hari terjadinya kecelakaan, tanggal 23 Januari 2010, selang fosgen
belum diganti selama lebih dari tujuh bulan.

Perangkat lunak yang digunakan untuk mengelola pemeliharaan di pabrik Belle telah
dimodifikasi dan tidak lagi memberi tahu operator kapan harus mengganti selang.

Akibatnya, selang tetap digunakan lebih lama dari masa pakai yang ditentukan.

Dokumen yang diperoleh selama investigasi CSB menunjukkan bahwa sejak tahun 1987,
pejabat DuPont menyadari bahaya penggunaan selang baja tahan karat yang dijalin
yang dilapisi dengan Teflon atau PTFE.
Seorang ahli yang bekerja di DuPont merekomendasikan penggunaan selang yang
dilapisi dengan Monel, paduan logam kuat yang digunakan dalam kondisi yang sangat
korosif.

Pejabat DuPont menyatakan, "Harus diakui harga selang Monel lebih mahal daripada
selang stainlessnya.

Namun, dengan konstruksi dan desain yang tepat sehingga tekanan diminimalkan, masa
manfaat harus jauh lebih lama dari tiga bulan, biaya akan lebih sedikit dalam
jangka panjang dan keselamatan juga akan ditingkatkan. "

Tetapi CSB menemukan bahwa pabrik Belle tidak pernah mengikuti rekomendasi untuk
memasang selang Monel yang lebih tahan lama.

CSB menetapkan bahwa ada cara yang lebih aman bagi DuPont untuk menjalankan operasi
fosgennya.

Misalnya, silinder fosgen sebaiknya disimpan dalam selungkup, dilengkapi dengan

sistem ventilasi dan scrubber.

Jika selungkup dirancang untuk dimasuki manusia, pekerja harus diminta untuk
memakai peralatan pelindung yang dikemas sepenuhnya.

Dokumen dari tahun 1988 menunjukkan bahwa DuPont mempertimbangkan untuk membangun
sebuah penutup untuk operasi fosgen, tetapi kemudian memutuskan untuk tidak
melakukannya.

Seorang pejabat DuPont menulis, "Mungkin dalam situasi sekarang ini

bisnis dapat membeli dua juta dolar untuk sebuah kandang. Namun, dalam jangka
panjang, kami mampu untuk mengambil tindakan seperti itu, yang memiliki dampak
kecil pada keselamatan namun menjadi preseden untuk semua aktivitas material yang
sangat beracun. "

DuPont memutuskan untuk tidak menyertakan unit fosgen pada saat itu, tetapi potensi
pelepasan yang mematikan tetap menjadi perhatian.

Bahaya tersebut dicatat dalam analisis bahaya proses tahun 2004, yang
merekomendasikan pembangunan selungkup yang dilengkapi dengan scrubber.

Semula, kandang dijadwalkan selesai pada Desember 2005, tetapi tenggat waktu
diperpanjang empat kali dan masih belum terpenuhi pada Januari 2010… [Suara
mendesis] ketika pelepasan fosgen yang fatal terjadi.

Tyler: Tanpa penutup di sekitar operasi fosgen, tidak ada penghalang untuk mencegah
fosgen mengekspos operator atau bepergian ke luar lokasi.

Bank: Kelompok industri telah menerapkan berbagai praktik baik untuk penanganan
yang aman atas fosgen dan bahan sangat beracun lainnya dalam tabung gas bertekanan.
CSB menemukan bahwa pedoman paling komprehensif adalah yang ditetapkan oleh
National Fire Protection Association atau NFPA.

Narator: CSB merekomendasikan agar organisasi industri, seperti Compressed Gas

Association dan American Chemistry Council, mengadopsi pedoman NFPA yang lebih
ketat untuk penanganan yang aman terhadap fosgen dan gas sangat beracun lainnya.
Dan CSB meminta OSHA untuk memperbarui standar keamanan gas terkompresi untuk
memasukkan perlindungan modern untuk gas beracun.

CSB merekomendasikan pengamanan yang ditingkatkan ini termasuk: penutup sekunder

untuk unit yang menggunakan fosgen.
Sistem ventilasi mekanis.

Pembersih fosgen darurat dan alarm suara otomatis.

[Musik]

[Suara mendesis]

Tyler: Kami menemukan bahwa masing-masing dari tiga insiden serius di pabrik
DuPont's Belle didahului oleh peristiwa atau rangkaian peristiwa lain. Namun,
peringatan dini dan nyaris celaka ini tidak menghasilkan tindakan untuk mencegahnya
terulang kembali.

Narator: CSB merekomendasikan fasilitas DuPont Belle untuk merevisi kebijakan

pelaporan dan penyelidikan nyaris terjadi untuk menekankan partisipasi anonim oleh
semua karyawan, sehingga masalah kecil dapat diatasi sebelum menjadi serius.

Bresland: Insiden di DuPont menunjukkan bahwa tragedi dapat terjadi, bahkan di

perusahaan dengan budaya keselamatan yang sangat dihormati. Praktik yang lebih aman
dan perhatian yang tepat terhadap kejadian nyaris celaka sangat penting jika
perusahaan ingin mencapai sasaran nol insiden, seperti sasaran yang diinginkan
DuPont.

Terima kasih telah menonton Video Keamanan CSB ini.

Narator: Untuk informasi lebih lanjut tentang investigasi CSB terhadap kecelakaan
di DuPont, silakan kunjungi CSB.gov.

[Musik]