MANAJEMEN KEBAKARAN

DISUSUN OLEH :
 A. EGA (182410043)
 ANNISA SETYANINGSIH (182410045)
 MARIA ULFA (182410049)
 RAHMAN (18241005)
 SITI MARIFAH (182410052)
 SRI NURHAYATI (182410060)

DOSEN PENGAMPU : RIZQI ULLA AMALIA,SKM.MKKK

TOXIC CHEMICAL RELEASE AT THE DUPONT LA PORTE CHEMICAL FACILITY

30 NOVEMBER 2020

KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

UNIVERSITAS IBNU SINA BATAM
2020/2020
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..................................................................................................................................1

1. SINOPSIS..................................................................................................................................2

2. IDENTIFIKASI KEJADIAN LEDAKAN DAN HAL YANG BERDAMPAK..................5

Catatan Investigasi........................................................................................................................5

3. FAKTOR PENYEBAB KEJADIAN LEDAKAN ITU DAPAT TERJADI (DIRECT

DAN INDIRECT CAUSE).....................................................................................................12

4. PROGRAM DAN SISTEM PENCEGAHAN SERTA PROTEKSI KEBAKARAN DAN

JELASKAN PROGRAM TERSEBUT BERJALAN..........................................................14

5. PENJELASAN HIPOTESIS ANALISIS KEJADIAN KEBAKARAN BERDASARKAN

HASIL INVESTIGASI ATAU LAPORAN KEJADIAN....................................................15

6. REKOMENDASIKAN PROGRAM PENCEGAHAN DALAM PROTEKSI LEDAKAN

DAPAT DITINGKATKAN....................................................................................................17

GAMBAR KEJADIAN LEDAKAN DUPONT LA PORTE...................................................19

1. SINOPSIS
Kecelakaan di fasilitas DuPont's La Porte, yang terletak di timur Houston, yang
menewaskan empat pekerja dan melukai seperlima saat metil merkaptan, bahan kimia
beracun yang digunakan dalam proses pembuatan insektisida dan fungisida perusahaan,
dilepaskan.
15 November 2014 fasilitas DuPont di La Port, Texas. Empat pekerja tewas dan Tiga
lainnya terluka selama pelepasan besar metil merkaptan yang sangat beracun,di dalam unit
pemrosesan insektisida pabrik. Urutan pristiwa yang menyebabkan insiden di DuPont di
mulai pada hari Senin, 10 November, ketika unit Lannate pabrik dimatikan, karena
masalah dengan reaktor. Di dalam unit itu, metil merkaptan bereaksi dengan bahan kimia
lain untuk membuat insektisida Lannate.
Pada siang hari Rabu, 12 November, operator berusaha untuk menghidupkan kembali
unit tersebut. Namun penyalaan tidak berhasil, karna perpipaan dalam sistem reaksi di
blokir. Penyumbatan ini biasa terjadi setelah dimatikan dan di sebabkan oleh bubur
material. Yang terbentuk di dalam pipa dari reaksi antara metil merkaptan dan bahan kimia
lainnya. Untuk membersihkan bubur ini, operator menyiram air panas melalui pipa yang
tersumbat.
Pada siang hari pada hari Kamis, 13 November, para operator memutuskan bahwa
penyumbatan awal telah selesai. Tetapi selama operasi untuk menghilangkan
penyumbatan, sebuah katup secara tidak sengaja dibiarkan terbuka.
Yang seharusnya mencegah air panas mengalir ke pipa lain, yang dikenal sebagai
saluran umpan metil merkaptan. Saluran umpan menghubungkan sistem reaktor ke tangki
penyimpanan metil merkaptan. Operator kemudian menemukan bahwa sekitar 2000 pon air
telah keluar melalui katup yang terbuka ke feedline dan kembali ke tangki dan air
dicampur dengan metil merkaptan di feedline, membuat penyumbatan baru yang akan
menyebabkan lebih banyak masalah. Karna suhu di daerah Houston secara konsisten
dingin minggu itu. Campuran air dan metil merkaptan membentuk bahan padat yang di
sebut hidrat, yang menyumbat pipa.
Pada hari Jumat 14 November, personel DuPont mengetahui hidrat dan sekelompok
manajemen operasi dan tenaga teknis mengembangkan strategi untuk mengatasi masalah

2
tersebut. Mereka memutuskan untuk mengalirkan air panas langsung ke pipa yang
tersumbat, dengan menempatkan selang di bawah isolasi pipa, memanaskan saluran umpan
metil merkaptan hingga di atas 52 derajat farenheit. Cukup untuk mengubah hidrat padat
kembali menjadi metil merkaptan cair dan air. Sepanjang feedline metil merkaptan terdapat
tiga lokasi yang dihubungkan oleh katup. Ke header atau pipa ventilasi yang di maksudkan
untuk menghilangkan kelebihan atau uap yang tidak diinginkandari proses. Personal
DuPont menggunakan alat pengukur tekanan pada ketiga katup tersebut. Untuk
menentukan dimana penyumbatan itu dan kemajuan apa yang mereja buat untuk
membersihkannya.
Mereka juga tau bahwa ketika dipanaskan, metil merkaptan dapat mengembang dan
membutuhkan tempat yang aman untuk ventilasi untuk menghindari tekanan berlebih pada
feedline. Karna unit dimatikan, katup tambahan antara saluran umpan dan sistem reaktor di
tutup, mencegah metil merkaptan memasuki reaktor saat tidak beroperasi. Akibatnya,
dalam konfigurasi ini, satu satunya tempat untuk metil merkaptan cair untuk berpotensi
mengalir akan menjadi header ventilasi, dimana itu tidak pernah dimaksudkan.
Namun, personel DuPont tidak mempertimbangkan bahaya ini saat menyusun strategi
mereka. Pertama operator membersihkan penyumbatan dari bagianbperpipaan, yang
berasal dari tangki penyimpanan metil merkaptan ke pompa yang memaksa metil
merkaptan ke dalam sistem reaktor. Kemudian operator mulai bekerja untuk membersihkan
bagian antara pompa dan katup terdekat.
Mereka membuka katuo dan mulai memanaskan pipa, untuk menghilangkan hidratnya.
Hal ini menyebabkan beberapa cairan metil merkaptan menguap dan mengalir melalui
katup ke header ventilasi. Saat ini terjadi, tekanan meningkat pada pengukur terdekat.
Operator melanjutkan proses ini sampai tekanan pada katup pertama berhenti meningkat.
Pada titik mana mereka menentukan bahwa penyumbatan di bagian perpipaan tersebut
telah di bersihkan. Selang kemudian di pindahkan ke bagian berikutnya dari feedline.
Namun karna shift hari jumat hampir berakhir, selang tersebut tidak dinyalakan saat itu.
Sekitar pukul 18.00, shift malam mulai bekerja. Pengawas shift siang secara lisan memberi
pengarahan kepada pengawas malam tentang strategi yang di kembangkan pada hari
sebelumnya. Operator menyalakan selang air panas dan melanjutkan upaya untuk
membersihkan sumbatan. Saat ini, katup kedua terbuka penuh.

3
 Sekitar pukul 1.30 pagi, para operator yakin bahwa mereka telag berhasil
membersihkan perpipaan dan mencoba menyalakan unit. Dengan pompa metil merkaptan
menyala, mereka membuka katup antara saluran umpan dan sistem reaktor. Namun
mereka menemukan metil merkaptan masih tidak mengalir ke reaktor. Penyumbatan tetao
ada dan mereka sekali lagi menutup katup itu. Setelah upaya startup yang gagal, kru
operasi beristirahat dan pergi ke ruang kontrol. Tetapi pompa metil merkaptan tetap
menyala. Selang air panas masih memanaskan pipa. Dan katup kedua ke header ventilasi
tetap terbuka. Tanpa diketahui operator, sekitar pukul 2.45 pagi, tingkat tangki
penyimpanan metil merkaptan mulai menurun. CSB menyimpulkan bahwa pada saat itu air
panas menghilangkan hidrat yang tersisa dan metil merkaptan cair mulai mengalir melalui
feedline. Metil merkaptan yang di umpankan ke sistem oleh pompa mengikuti jalur yang
resistensinya paling kecil, melalui katup kedua yang terbuka, ke header ventilasi. Sistem
ventilasi dengan cepat diisi dengan metil merkaptan cair, yang tidak pernah diharapkan
DuPont. Sistem ventilasi menghubungkan tangki penyimpanan metil merkaptan dengan
peralatan proses, di dalam gedung manufaktur Lannate. Saat cairan mengalir ke header
ventilasi, tekanan mulai terbentuk di dalam sistem itu. Namun, kejadian tekanan tinggi
dalam sistem ventilasi tidak biasa. Karna desai peralatan yang cacat yang memungkinkan
cairan menumpuk di titik rendah dalam sistem.
Pristiwa ini terjadi begitu sering sehingga DuPont menginstruksikan operator untuk
mengalirkan cairan dari sistem ventilasi setiap hari. Setelah operator ruang kontrol secara
terpisah memberi tahu dua rekan kerja tentang masalah tekanan, mereka masing masing
pergi ke lantai tiga gedung Lannate. Respon yang di perlukan adalah mengeringkan sistem
ventilasi cairan. Dua katup dibuka dan cairan metil merkaptan yang tak terduga mengalir
ke dalam gedung. Di tempat yang mudah menguap, memenuhi ruangan dengan gas yang
sangat beracun. Meskipun salah satu operator dapat melakukan panggilan darurat, kedua
pekerja tersebut meninggal karena tidak dapat melarikan diri dari gedung. Empat operator
tambahan menanggapi panggilan darurar dan memasuki gedung produksi. Dua dari mereka
adalah saudara, mereka mati bersama di lantai 3 gedung Lannate. Dua operator lainnya
yang menanggapi selamat. Total empat pekerja tewas selama pelepasan. Pelepasan
berlanjut selama satu setengah jam lagi, sebelum petugas tanggap darurat dengan

4
 perlengkapan pelindung yang tetap dapat memasuki gedung dan menutup katup. DuPont
memperkirakan sekitar 24.000 pon racun metil merkaptan di lepaskan.

2. IDENTIFIKASI KEJADIAN LEDAKAN DAN HAL YANG BERDAMPAK

Catatan Investigasi
Personel operasi mungkin menormalkan bau metil merkaptan dan bau alarm detektor. Personil
mengaitkan kebocoran metil merkaptan tersebut dengan yang sedang berlangsung aktivitas
pemecahan masalah.

Saturday, November 15, 2014 (Day of Incident)

2:51 pagi - 2:54 pagi
Tekanan tinggi pada peralatan di dalam gedung produksi memicu sistem control alarm. Personel
operasi mengaitkan tekanan tinggi dengan yang sudah berlangsung lama masalah dengan proses
akumulasi kondensat di pipa header ventilasi gas buang.
Tanpa sepengetahuan personel operasi, dalam hal ini tekanan tinggi tidak terjadi dengan proses
akumulasi kondensat yang khas. Tekanan tinggi merupakan gejala masalah yang berbeda: metil
merkaptan cair mengalir ke header ventilasi gas limbah perpipaan, karena keselarasan perpipaan
yang digunakan untuk membersihkan penyumbatan selama upaya pemecahan masalah.

2:58 pagi - 3:03 pagi

Supervisor Shift dan Operator 1 secara terpisah pergi ke lantai tiga pabrik membangun untuk
mencoba mengurangi tekanan peralatan. Mereka berencana menguras peralatan yang mereka
yakini sebagai kondensat proses normal untuk mengurangi tekanan tinggi ,lama-Standing
practice digunakan untuk mengurangi tekanan pada peralatan ini.

03:01 - 3:13 pagi

Dua katup pembuangan pada header ventilasi gas limbah dibuka secara manual di lantai tiga

dari gedung manufaktur. Metil cair yang sangat beracun dan sangat mudah terbakar mercaptan
mengalir keluar dari katup .

5
3:13 pagi

Detektor klorin lantai dua mencatat nilai -1. Jenis detektor ini diketahui menjadi negatif saat
merasakan metil merkaptan (-1 bagian per juta klorin indikasi ≈ 33 bagian per juta metil
merkaptan).

3:24 pagi - 3:26 pagi

Tiga detektor metil merkaptan di dalam gedung pabrik (dua di pertama lantai dan satu di lantai
empat) merasakan setidaknya 25 bagian per juta metil merkaptan,memicu alarm di panel kontrol.
Operator Papan mungkin melihat alarm ini tetapi tidak menyadari pelepasan bahan kimia telah
dimulai, kemungkinan besar menghubungkan alarm dengan pemecahan masalah proses.
Fokusnya adalah mengurangi peristiwa peralatan bertekanan tinggi

3:30 pagi

Operator 1, yang kemungkinan berada di lantai tiga gedung pabrik, membuat permintaan
mendesak panggilan darurat melalui radio untuk meminta bantuan. Personil tidak tahu dimana
Operator 1 berada berlokasi atau jenis keadaan darurat yang dia alami. Beberapa personel
DuPont La Porte yang mendengar panggilan marabahaya menafsirkan komunikasi itu berarti
Operator 1 mengalami cedera — seperti patah kaki. Personil di ruang kontrol belum menyadari
ada pelepasan bahan kimia beracun.

3:30 pagi

Operator ruang kontrol mencoba untuk mendapatkan lebih banyak informasi melalui komunikasi
radio,tetapi baik Supervisor Shift maupun Operator 1 tidak menanggapi.

3:30 - 3:40 pagi

Seorang operator (Operator 5) di lantai pertama dari gedung manufaktur terekspos methyl
mercaptan, mengalami pusing dan penglihatan kabur. Dia lolos dari gedung manufaktur, berjalan
di seberang jalan, dan berbaring di rumput, di mana dia mulai pulih.

3:30 pagi

6
Dua operator (Operator 2 dan Operator 3) di ruang kontrol berjalan kegedung manufaktur untuk
menanggapi panggilan darurat yang dilakukan oleh Operator 1. tidak menyadari bahwa mereka
mengalami kebocoran metil merkaptan beracun yang serius. Mereka tidak membawa pelindung
pernapasan apa pun.

3:30 pagi

Operator 4, yang berada di luar, melihat Operator 2 dan Operator 3 berlari ke dalam memasuki
bangunan dan mengikuti mereka. Dia juga tidak menyadarinya kebocoran metil merkaptan
beracun yang serius. Dia tidak memakai atau membawa dia pelindung pernapasan.

Catatan Investigasi
Tidak ada alarm visual atau suara yang dipasang di dalam gedung produksi sebagai peringatan
operator di bidang konsentrasi metil merkaptan berbahaya di dalam gedung manufaktur. Personel
operasi memasuki gedung manufaktur,menanggapi panggilan marabahaya Operator 1 tidak
memiliki indikasi konsentrasi metil mercaptan di gedung manufaktur.
3:30–3:35 pagi
Operator 2 memasuki tangga selatan dan kemungkinan besar langsung menuju ke lantai tiga. ia
dilumpuhkan oleh metil merkaptan.

3: 30–3:35 pagi
Operator 3 menaiki tangga kelantai empat tetapi tidak menemukan siapa pun.

3:30–3:35 pagi
Operator 4 menaiki tangga ke lantai dua. Dia berjalan sekitar 10 kaki dan mengetuk “Dinding”
metil merkaptan. Dia berhasil mundur ke tangga.

3:35 pagi
Operator 3 mengumumkan di sistem publik unit bahwa dia tidak melihat siapa pun di lantai
empat. Operator kontrol menjawab bahwa Pengawas Shift dan Operator 1 mungkin ada di lantai

7
tiga. Operator 3 mulai merasa pusing. Dia berjalan ke tangga dan kehilangan kesadaran saat
menuruni tangga dari lantai empat.

3:35 pagi
Board Operator mencoba menghubungi Shift Supervisor, Operator 1, dan Operator 2 melalui
radio, tetapi mereka tidak menanggapi. Personil di ruang kendali mulai menyadari ada sesuatu
yang salah. Operator 6 — saudara dari Operator 2 — meraih 5-respirator. Operator lain di ruang
kendali menyuruhnya untuk tidak masuk bangunan pabrik karena mereka belum tahu apa yang
sedang terjadi atau di mana operator yang tidak responsif. Operator 6,bagaimanapun, mengambil
respirator dan berlari dan menuju ke gedung manufaktur.

3:40 pagi
Operator 6 bertemu dengan Operator 4 di tangga dan memasang respirator nya. oksigen
membantu Operator 4 pulih, dan dia keluar dari pabrik membangun dengan aman

3:40 pagi
Operator 5 mencoba berkomunikasi melalui radio untuk memberi tahu rekan kerja tentang
paparan pelepasan bahan kimia di gedung manufaktur. (Tidak jelas apakah orang lain
mendengarnya.)

3:40 pagi
Bunyi alarm pelepasan asap gedung pabrik. Ini diaktifkan secara manual,Alarm dimaksudkan
untuk memperingatkan pekerja area tentang pelepasan bahan kimia beracun di dalam
gedung.Operator 6 sepertinya yang mengaktifkan.

3:50 pagi
Board Operator meminta tim tanggap darurat pabrik (ERT) untuk
merespons,mengkomunikasikan bahwa pekerja hilang. Anggota ERT berfikir bahwa mereka
dipanggil melakukan penyelamatan (misalnya patah tulang) dan tidak tahu ada bahan kimia
beracun yang terpapar

8
3:57 pagi
Board operator memanggil penjaga keamanan di pintu masuk utama dan meminta penjaga itu
hubungi 9-1-1. Masih ada kebingungan tentang apa yang sedang terjadi, dan board Operator
mengkomunikasikan bahwa pekerja hilang dan meminta penyelamatan. Penjaga memberi
batasan informasi ke operator 9-1-1.

3:58 pagi
Penanggap darurat dari ERT tiba di tempat kejadian, tetapi mereka tidak punya Alat Pelindung
Diri (APD) yang tepat untuk memasuki gedung dengan paparan bahan kimia berbahaya (metil
merkaptan sangat beracun dan sangat mudah terbakar). Mereka telah mempersiapkan dan
menanggapi untuk melakukan penyelamatan teknis dan membawa peralatan hanya untuk operasi
itu (tali pengaman, tali, dan sistem pengangkutan). Ketika mereka tiba di gedung manufaktur,
mereka menyadari itu adalah pelepasan bahan kimia dan mereka membutuhkan APD tambahan.

4:05 pagi
Komandan Insiden situs yang menanggapi permintaan penyelamatan awal memanggil ERT
untuk datang ke tempat kejadian dengan perlengkapan bunker dan alat bantu pernapasan
mandiri(SCBA) ,diperlukan untuk memasuki area dengan pelepasan bahan kimia beracun.

4:10 pagi
Truk yang berisi SCBA dan radio ERT tidak mulai dan tidak bisa masuk ditempat kejadian.
Perintah kerja 2 Oktober 2014 menyatakan, “Periksa baterai dan ternyata tidak bagus, hapus dan
ganti dengan yang baru. ” Mengganti baterai tidak sepenuhnya memperbaiki truk, dan masih
tidak bisa mulai pada saat kejadian. Setelah kejadian tersebut,DuPont mengganti alternator, kabel
baterai, dan sabuk truk. DuPont tidak merawat truk SCBA secara memadai sebelum kejadian
untuk memastikannya dapat beroperasi selama keadaan darurat.

4:12 pagi
Panggilan kedua 9-1-1 dilakukan oleh salah satu pengawas area.
4:18 pagi
deputi Harris County Sherriff tiba di ruang kendali.

9
4:20 pagi
Operator 3 sadar kembali dan berhasil keluar sendiri dari gedung produksi. Anggota pemadam
kebakaran mengantarnya ke tempat aman.

4:25–4:45 pagi
Tim ERT pertama memasuki gedung manufaktur. Saat mereka berada di bangunan bidang
manufaktur,mereka tidak memantau konsentrasi metil merkaptan, yang masuk selain beracun,
adalah bahan kimia yang sangat mudah terbakar. Perhitungan CSB menunjukkan bahwa kadang-
kadang sebagian bangunan memiliki atmosfer ledakan dari pelepasannya.
Sebuah studi DuPont tahun 2002 menemukan bahwa ledakan awan uap metil merkaptan dapat
terjadi menyebabkan gedung manufaktur runtuh, tetapi ERT tidak mengetahuinya. Seorang
anggota ERT menemukan katup pembuangan dari header ventilasi gas limbah di lantai tiga
terbuka dengan gas (kemudian ditentukan menjadi metil merkaptan) mengalir dari mereka.
Pengawas Shift ditemukan tak sadarkan diri di lantai tiga sekitar 30 kaki utara dari katup
pembuangan. Operator 6 ditemukan di samping Operator 2, keduanya tidak sadar. Operator 2
memiliki respirator di kepalanya.
Operator 6 memiliki botol udara SCBA 30 menit di depannya dan masker di wajahnya,tapi dia
belum menghubungkan masker ke botol udara. (Operator 6 kemungkinan besar dilumpuhkan
oleh metil merkaptan saat mencoba memakai SCBA, sebelumnya dia menghubungkan
topengnya ke botol udara SCBA.) Kemudian ditentukan bahwa Shift Supervisor, Operator 2, dan
Operator 6 meninggal karena paparan racun / sesak napas.

5:08 pagi
Kelompok pertama petugas pemadam kebakaran eksternal tiba di lokasi.
5:09 pagi
Kelompok kedua petugas pemadam kebakaran eksternal tiba di lokasi.
5:10 pagi
Kelompok ketiga petugas pemadam kebakaran eksternal tiba di lokasi.
5:15 pagi

10
Entri ERT kedua dilakukan. DuPont dan perespon darurat ERT pabrik lainnya tidak memantau
konsentrasi metil merkaptan di dalam gedung pabrik di lantai tiga, responden ERT menutup
katup pembuangan terbuka dari mana gas (methyl mercaptan) rilis.

6:02 pagi
Pompa tangki penyimpanan Methyl mercaptan dimatikan, secara signifikan memperlambat
metal mercaptan rilis ke atmosfer.

6:10 - 09:30
Entri ERT ketiga, keempat, dan kelima dilakukan untuk mencari Operator 1 yang hilang.
DuPont dan perespon darurat ERT pabrik lainnya tidak memantau metal konsentrasi mercaptan
di dalam gedung manufaktur. (Ketika Harris County petugas tanggap darurat melakukan entri
gedung, dimulai setelah sekitar 6:40 pagi, mereka memantau udara di dalam gedung pabrik
menggunakan monitor QRAE dan Monitor MultiRAE.)
Penanggap darurat tidak dapat menemukan Operator 1, mungkin karena mungkin ada area di
dalam gedung produksi yang tidak mereka sadari belum mereka cari. Mereka tidak memiliki peta
untuk referensi selama pencarian mereka, dan gedung manufaktur tidak dilengkapi kamera untuk
melihat berbagai lantai bangunan. Daerah Operator ,termasuk Board Operator ,menggambar peta
gedung untuk membantu keadaan darurat responden dalam menavigasi gedung manufaktur.
Penanggap ERT terus menutup katup untuk menghentikan pelepasan metil merkaptan.

6:14 pagi
sersan Sheriff melihat "bau yang menyengat" di Deer Park (barat La Porte).

6:38 pagi
Sersan sheriff yang mengemudi di Texas Highway 225 menyampaikan bahwa "bau tidak sedap
225 kuat. "

8:07 pagi
Harris County melakukan pemantauan udara off-site pertama (dekat Highway 225) dan tidak
mendeteksi metil merkaptan di udara.

11
10:07 pagi
DuPont mengaktifkan katup isolasi darurat tangki metil merkaptan untuk menghentikan metil
mercaptan dari mengalir ke proses.

11:15 - 11: 55
Entri ERT keenam dilakukan. Operator 1 ditemukan di tangga utara dari gedung manufaktur. Dia
kemudian ditentukan meninggal, setelah paparan toksik / sesak napas.

11:40 pagi
Katup pembuangan header ventilasi gas limbah akhir ditutup untuk menghentikan pelepasan
metil merkaptan sepenuhnya.

3. FAKTOR PENYEBAB KEJADIAN LEDAKAN ITU DAPAT TERJADI (DIRECT DAN

INDIRECT CAUSE)
Dokumen pelatihan PHA internal DuPont menyatakan, “secara historis, kegagalan
paling signifikan di PHA, diidentifikasi melalui penyelidikan insiden di mana kerusakan
elemen PHA ditemukan sebagai faktor kunci, adalah kegagalan untuk mengidentifikasi
urutan kejadian spesifik yang menyebabkan kecelakaan (misalnya, gagal menanyakan
pertanyaan Bagaimana Jika yang benar atau gagal skenario peristiwa berbahaya). " Tanpa
mengidentifikasi sepenuhnya. skenario peristiwa berbahaya yang potensial, tim PHA
tidak mungkin mengembangkan perlindungan yang memadai untuk mengurangi bahaya.
Salah satu penyebab pelepasan metil merkaptan yang sangat toksik adalah kurangnya
pengamanan untuk mencegah metil merkaptan hidrat memadat di dalam pipa umpan.
Dalam salah satu dari ratusan skenario bagaimana-jika yang dipertimbangkan. pada PHA
2011, tim DuPont La Porte PHA mengakui potensi metil merkaptan hidrat untuk
mengeras di pipa umpan. Tim PHA mengidentifikasi skenario di mana air yang mengalir
balik ke sistem umpan metil merkaptan dapat menyebabkan pembentukan metil
merkaptan hidrat (Gambar 25). Konsekuensi dari skenario ini adalah penyumbatan hidrat
ke pipa umpan metil merkaptan. Tim mengidentifikasi bahwa pemanasan akan
memisahkan hidrat dan mencabut sistem, tetapi tidak sepenuhnya mengembangkan
(mengevaluasi) potensi bahaya akibat penyumbatan, termasuk bahaya yang disebabkan

12
 oleh pelepasan metil merkaptan hidrat. Tim PHA menilai penyumbatan tersebut
menghadirkan bahaya yang tidak mungkin terjadi, dengan tingkat keparahan rendah,
menetapkannya pada peringkat risiko serendah mungkin. A Sebagai hasil dari peringkat
risiko ini, tidak ada pengamanan tambahan atau tindakan perlindungan lebih lanjut yang
diperlukan untuk mengatasi skenario ini.

Sebagaimana dibahas sebelumnya, tim PHA tidak mengevaluasi skenario ini

secara komprehensif. Misalnya, tidak memastikan bahwa ada prosedur atau perlindungan
untuk memanaskan pipa dengan aman. Gambar 25 menunjukkan bahwa tim PHA
mengidentifikasi satu perlindungan yang ada untuk skenario penyumbatan hidrat —
standar perusahaan untuk pencegahan aliran balik. Namun, pengaman ini tidak memadai
karena standar ini menangani aliran balik dari suatu proses (MeSNa cooler) ke layanan
atau utilitas (pasokan air). Oleh karena itu, menerapkan standar ini tidak perlu mencegah
atau menawarkan perlindungan dari air yang mengalir ke pipa umpan metil merkaptan.
Oleh karena itu, tim PHA meremehkan risiko tersebut, dengan mencatat, “Pada akhirnya
dengan memanaskan saluran secara eksternal, itu akan menguap.
dan kembali ke [metil merkaptan] dan uap air. " Meskipun tim PHA mengidentifikasi
pemanasan sebagai cara untuk memisahkan metil merkaptan hidrat, DuPont La Porte
tidak mengidentifikasi kebutuhan untuk mengembangkan prosedur formal atau sistem
yang direkayasa untuk memanaskan saluran dengan aman dan mengatasi bahaya yang
telah diidentifikasi oleh tim. Akibatnya, pada 14 November 2014, Tim Teknis DuPont
harus mengembangkan rencana pemecahan masalah untuk menangani.
penyumbatan hidrat (Bagian 6.3). Rencana ini dikembangkan tanpa melakukan analisis
bahaya, mengembangkan prosedur tertulis, melatih personel, atau menyediakan sumber
daya teknis yang memadai untuk shift malam. Meskipun PHA 2011 DuPont La Porte dari
proses mengidentifikasi pembentukan hidrat metil merkaptan, sebuah PHA
tim tidak menyadari kebutuhan untuk mengatasi potensi risiko pembentukan metil
merkaptan hidrat dengan memberikan perlindungan tambahan, seperti pelacakan panas, b
atau untuk mengembangkan prosedur tertulis untuk memisahkan hidrat dengan aman
(lihat Bagian 6.3). Saat mengevaluasi secara kritis skenario PHA setelah kecelakaan
besar, hal ini tidak jarang terjadi

13
 untuk mengidentifikasi bagaimana tim PHA dapat merekomendasikan pengamanan
tambahan atau yang lebih efektif. Kesulitan yang dihadapi tim PHA adalah bagaimana
memastikan bahwa apa yang dianggap “cukup baik” saat mengevaluasi skenario potensi
bahaya pada akhirnya akan memberikan perlindungan yang memadai (mitigasi risiko
yang efektif).

4. PROGRAM DAN SISTEM PENCEGAHAN SERTA PROTEKSI KEBAKARAN DAN

JELASKAN PROGRAM TERSEBUT BERJALAN

PENGEMBANGAN DAN IMPLEMENTASI SISTEM MANAJEMEN

KESELAMATAN PROSES DUPONT DuPont telah lama dianggap sebagai pemimpin
keamanan dan telah menegaskan bahwa sejarah keamanan proses diperpanjang selama dua
abad, sejak itu pembuatan bubuk mesiu melalui produksinya saat ini bahan kimia [53, hal.
114]. Selama waktu ini, sistem manajemen keselamatan proses DuPont berkembang dengan
munculnya peraturan federal, seperti standar PSM dan aturan RMP, serta keputusan untuk
terlibat dalam Perawatan Bertanggung Jawab. DuPont mengembangkan beberapa metode
yang digunakannya untuk mengelola dan mengintegrasikan sistem keselamatan prosesnya,
termasuk Survei Persepsi Keselamatan milik sendiri dan Manajemen Keselamatan Proses
dan Model Risiko. Sistem manajemen keselamatan proses korporat dan proses penerapannya
melibatkan empat langkah:

 membangun keselamatan budaya

 kepemimpinan dan komitmen manajemen,
 menerapkan program manajemen keselamatan proses yang komprehensif, dan
 disiplin operasional [54, hal. 2]
Menurut DuPont, implementasi yang efektif dari langkah-langkah ini akan
menghasilkan sistem manajemen keselamatan proses yang kuat [55, hal. 10]. Akibatnya,
DuPont La Porte digunakan baik Survei Persepsi Keselamatan dan Manajemen Keselamatan
Proses dan Model Risiko dalam menerapkan sistem manajemen keselamatan prosesnya.
Meskipun memiliki program manajemen keselamatan proses tertulis yang kuat (yaitu, MOC
dan PHA), selama lima tahun, DuPont mengalami insiden keselamatan proses yang besar —

14
 termasuk yang terjadi di Belle, West Virginia; Buffalo, New York; dan situs La Porte,
Texas, yang masing-masing mengakibatkan kematian. CSB menemukan bahwa penerapan
sistem manajemen keselamatan proses terintegrasi DuPont La Porte yang tidak efektif
berkontribusi pada parahnya pelepasan material yang sangat beracun di gedung manufaktur
di La Porte.
Standar manajemen keselamatan proses perusahaan DuPont mencantumkan empat
langkah kunci untuk penerapan dan keberlanjutan program manajemen keselamatan proses
yang efektif:
 Membangun budaya keselamatan terpadu yang efektif dan berkelanjutan
 Memberikan kepemimpinan dan komitmen manajemen
 Menerapkan program manajemen keselamatan proses yang komprehensif,
termasuk pembelajaran organisasi dan peningkatan berkelanjutan untuk mengintegrasikan
pengetahuan, pembelajaran, dan praktik manajemen risiko baru ke dalam situs dan sistem
perusahaan yang ada
 Mencapai keunggulan operasional melalui disiplin operasional
Bagian ini membagi langkah-langkah ini menjadi dua bagian:
 Membangun Budaya Keselamatan (langkah pertama); dan
 Menggunakan Model Manajemen Keselamatan dan Risiko Proses (langkah dua
sampai empat)

5. PENJELASAN HIPOTESIS ANALISIS KEJADIAN KEBAKARAN BERDASARKAN

HASIL INVESTIGASI ATAU LAPORAN KEJADIAN
15 November 2014 terjadi di DuPont La Porte's Lannate®️ bUnit, yang menghasilkan
insektisida. Bagian dari proses Lannate®️terjadi di dalam gedung tertutup (gedung produksi)
di mana sebagian besar pelepasan metil merkaptan terjadi. B Proses Lannate®️
menggunakan metil merkaptan, bahan kimia beracun dan mudah terbakar. C, d Bagian di
bawah ini membahas peristiwa yang mengarah pada pelepasan metil merkaptan dan tanggap
darurat berikutnya . RILIS METHYL MERCAPTAN Pada hari Senin, 10 November 2014,
pengenceran bahan kimia yang tidak disengaja menyebabkan kesulitan pengoperasian yang
memaksa penghentian Unit Lannate®️ DuPont. Sebagai tanggapan, personel DuPont La
Porte menyesuaikan sistem kontrol unit untuk melanjutkan operasi. Pada hari Rabu, 12

15
November 2014, operator mencoba untuk memulai kembali proses Lannate®️. Selama
penghentian, pipa metil merkaptan ke bagian reaksi dari proses telah tersumbat karena
pembentukan hidrat klatrat (hidrat), penghentian restart.
Klorin dan metil isosianat (MIC) juga digunakan di gedung manufaktur. b Meskipun
sebagian besar pelepasan terjadi di dalam gedung pabrik, metil merkaptan juga dilepaskan
dari katup pelepas nitrogen yang terletak di tempat gerbong kereta metil merkaptan. c Gejala
toksisitas metil merkaptan termasuk narkosis (keadaan pingsan, mengantuk, atau tidak
sadar) dan sianosis (warna biru atau ungu pada kulit atau selaput lendir yang disebabkan
oleh oksigenasi darah yang tidak memadai) [50]. Metil merkaptan juga merupakan asfiksia
kimiawi [95]. Asfiksia kimiawi adalah agen toksik yang mencegah sel darah merah
membawa oksigen [90, hal. 58]. Batas paparan batas atas OSHA adalah 10 bagian per juta
(ppm). OSHA merekomendasikan agar pengusaha mempertimbangkan untuk menggunakan
batas eksposur pekerjaan alternatif karena agensi percaya bahwa eksposur di atas beberapa
dari batas eksposur pekerjaan alternatif ini mungkin berbahaya bagi pekerja, bahkan ketika
tingkat eksposur sesuai dengan batas eksposur yang diizinkan (PEL) [162]. Divisi
Keselamatan dan Kesehatan Kerja California (Cal-OSHA) PEL adalah rata-rata tertimbang
waktu 8 jam (TWA) 0,5 ppm, dan Institut Nasional Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(NIOSH) merekomendasikan batas paparan yang direkomendasikan (REL ) dengan batas
pagu 15 menit 0,5 ppm [163]. Metil merkaptan langsung berbahaya bagi kehidupan dan
kesehatan pada 150 ppm [50]. Untuk metil merkaptan, level pedoman paparan akut (AEGL)
-2 (melumpuhkan) 10 menit adalah 40 ppm dan AEGL-3 (mematikan) 10 menit adalah 120
ppm. Menurut Pusat Informasi Bioteknologi Nasional, “AEGL-2 adalah konsentrasi yang
terbawa udara (dinyatakan sebagai ppm atau mg / m3) dari suatu zat yang di atasnya
diperkirakan bahwa populasi umum, termasuk individu yang rentan, dapat mengalami
kondisi yang tidak dapat diubah atau serius lainnya, efek kesehatan yang merugikan jangka
panjang atau gangguan kemampuan untuk melarikan diri. AEGL-3 adalah konsentrasi yang
terbawa udara (dinyatakan sebagai ppm atau mg / m3) dari suatu zat di atasnya yang
diperkirakan bahwa populasi umum, termasuk individu yang rentan, dapat mengalami efek
kesehatan yang mengancam jiwa atau kematian ”[130]. d Metil merkaptan mudah terbakar
pada konsentrasi antara 3,9 persen dan 21,8 persen di udara

16
 Garis Waktu Insiden, Bahan kimia yang terlibat dalam pengenceran ini adalah
asetaldehida oksim (AAO). Informasi tambahan tentang bagian pengenceran AAO dari
insiden tersebut ada dalam CSB DuPont La Porte Interim Recommendations [1, hlm. 20-21].
g Pada suhu rendah (≤ 52 derajat Fahrenheit (° F)), air dan metil merkaptan membentuk bahan
padat seperti es yang disebut metil merkaptan clathrate hydrate [72]. Suhu di daerah Houston
selama 24 jam sebelum kejadian rata-rata sekitar 40 ° F dan secara konsisten di bawah 55° F
sejak Selasa, 11 November 2014. Meskipun potensi pembentukan metil merkaptan hidrat
telah diidentifikasi dalam standar teknis metil merkaptan DuPont dan dalam analisis bahaya
proses bertahun-tahun sebelumnya, DuPont tidak pernah menerapkan pengamanan, seperti
pelacakan panas, atau mengembangkan prosedur untuk memisahkan hidrat

6. REKOMENDASIKAN PROGRAM PENCEGAHAN DALAM PROTEKSI

LEDAKAN DAPAT DITINGKATKAN

Rekomendasi untuk DuPont CSB merekomendasikan agar personel DuPont bekerja

dengan perusahaan lain dalam tim tanggap darurat di Fasilitas La Porte dan Dewan Serikat

Pekerja Kimia Internasional dari United Food and Commercial Workers (ICWUC / UFCW)

Lokal 900C, serta ICWUC / UFCW nasional staf, jika diminta oleh serikat pekerja lokal, untuk

memperbarui rencana tanggap darurat DuPont La Porte.

CSB mengatakan kelompok tersebut harus:

 Berikan tanggung jawab kepada personel yang berpengetahuan untuk menilai bahaya

keamanan proses

 Identifikasi personel teknis untuk bertindak sebagai ahli unit,serta personel cadangan

ketika pakar unit tidak tersedia

 Mengevaluasi area beresiko tinggi untuk mentukan apakah detector dan alarm pelepasan

bahan kimia diperlukan

17
 Detail prosedur tertulis untuk memperbaruhi tanggap darurat ketika bahaya baru

teridentifikasi

 Kembangkan jadwal perawatan untuk memelihara keadaan tanggap darurat

 Memastikan anggota tim tangap darurat memiliki sarana yang andal untuk

mengidentifikasi atmosfer berbahaya

 Pastikan rencana tanggap darurat memperhitungkan kemungkinan kesulitan dalam
melakukan upaya tanggap darurat. dengan aman

18
GAMBAR KEJADIAN LEDAKAN DUPONT LA PORTE

19