2.

Penyebab dan Efek

Penyebab
Nypro Chemical Plant terletak di antara desa Flixborough dan Amcotts pada sisi
selatan Sungai Trent. Pada 01 Juni 1974, terjadi bencana di pabrik kimia tersebut yang
memengaruhi perubahan standar keselamatan proses di seluruh dunia. Pada tahun 1970-
an industri kimia mengalami periode pertumbuhan secara eksponensial. Fokus utama
industri pada saat itu untuk mengembangkan proses kimia tingkat lanjut guna
memenuhi permintaan material baru seperti “nilon”. Pada tahun 1967, pabrik Nypro
memproduksi kaprolaktam, chemical intermediate yang dibutuhkan dalam sintesis
nilon. Pada tahun 1972 proses produksi direvisi untuk memasukkan oksidasi
sikloheksana, hidrokarbon yang sangat mudah terbakar dan beracun. Pada tahun 1974,
undang-undang Inggris yang berkaitan dengan lokasi industri masih didasarkan pada
pabrik gaya revolusi industri awal 1900-an, seperti pabrik tekstil bertenaga uap.
Bagian utama dari onsite process ialah oksidasi sikloheksana. Rangkaian seri dari
6 reaktor dioperasikan pada 8,6 bar dan 155℃ dihubungkan oleh metal expansion
bellows. Sekitar 2 bulan sebelum kejadian, diketahui reaktor 5 mengalami keretakan
sehingga proses dihentikan dan reaktor 5 dilepas untuk diperbaiki. Untuk mencegah
penghentian proses jangka Panjang dilakukan penambahan pipa sementara antara
reaktor 4 dan reaktor 6 sebagaimana terlihat pada gambar 1. Modifikasi ini diterapkan
tanpa adanya engineering drawings dan perhitungan. Keputusan ini ditandatangani oleh
Kepala Insinyur Mekanik yang tidak berkualifikasi dan berpengalaman untuk
menempati jabatan tersebut.

Gambar 1 Reactor vessels R4 and R6 with the temporary bypass indicating liquid levels
at full production
Selama penyelidikan, “20 inch hypothesis” diterima sebagai penyebab langsung
yang paling mungkin. Dimana terjadi kegagalan pada pipa penghubung sementara
akibat gaya geser yang dihadapi. Hal ini menyebabkan 10 hingga 15 ton sikloheksana
mendidih dilepaskan dan menghasilkan vapour cloud yang kemudian tersulut sehingga
menciptakan ledakan besar.
Penyebab mendasar yang signifikan ialah budaya yang buruk seputar keselamatan
proses di Flixborough yang bersifat sistemik di seluruh industri bahan kimia. Petugas
keselamatan menduduki posisi manajemen junior, serta kurangnya komunikasi dengan
manajemen senior menyebabkan kegagalan penilaian risiko dari modifikasi yang
dilakukan. Kemungkinan kegagalan dan konsekuensi potensial yang tidak
dipertimbangkan disebabkan oleh kurangnya pengalaman para insinyur senior dengan
latar belakang tekni kimia terhadap desain mekanik. Selain itu, kurangnya informasi
mengenai ledakan awan uap menyebabkan tingkat bencana tersebut tidak diketahui.

Efek
Setelah bencana Flixborough, penyelidikan dilakukan untuk menetapkan
penyebab, konsekuensi, dan pelajaran. Insiden penting ini memperjelas bahwa
modifikasi tidak dapat berjalan tanpa analisis awal yang menyeluruh. Modifikasi harus
sesuai dengan protokol, standar, dan pengujian yang sama yang digunakan dalam desai
awal pabrik. Kegagalan pipa sementara di Flixborough menyoroti pentingnya
mengelola implementasi modifikasi. Bencana ini juga memengaruhi The Pressure
System and Transportable Gas Containers Regulation 1989, SI 1989/2169 lima belas
tahun kemudian. Peraturan ini menjelaskan sistem mana yang memiliki yurisdiksi dan
menguraikan prosedur yang diperlukan untuk diambil setelah modifikasi. Transitional
time period diizinkan bagi perusahaan untuk membuat perubahan yang diperlukan.
Sejak tahun 1974 penelitian dan pengembangan dilakukan untuk memahami
ledakan awan uap. Dengan begitu, memungkinkan bagi insinyur untuk memahami dan
memprediksi dampak pada fasilitas dari berbagai skenario pelepasan gas yang mudah
terbakar sehingga mitigasi yang memadai dapat diterapkan.
Bencana Flixborough mengungkap masalah yang sebelumnya tidak disadari oleh
industri. Trevor Kletz, Penasihat Keselamatan untuk ICI pada saat itu memproyeksikan
gagasan rancangan untuk meminimalkan bahaya daripada rancangan untuk
mengendalikannya. Pada saat bencana, banyak process safety management tools yang
umum dikembangkan saat ini terutama Hazard and Operability study method.

Jenson M., Lawford, C., Norman, A., Ogden E. (2019). Safety under scrutiny-
Flixborough 1974. Loss Prevention Bulletin 269, 14-16.
 Bencana dimulai di bagian 25A dari aliran proses selama start-up sementara sebagian
besar bahan baku sikloheksana dalam kondisi inert oleh nitrogen, berada di bawah daur ulang
panas melalui rangkaian reaktor R2521-R2526 (R1-R6), yang mana hanya sepertiga dari 70
kgs-1 aliran produksi yang beredar pada saat itu.
Tepat 2 bulan sebelum ledakan, rakitan pipa stainless steel 304L dengan diameter luar
508 mm sementara digunakan untuk menjembati ruang antara reaktor R4 dan R6 karena R5
yang bocor telah dilepas. Dalam alur oksidasi asli, semua reaktor dihubungkan oleh bellows
dengan diameter dalam 711 mm dan stub-pipe dengan diameter luar 711 mm.

Gambar 2 Reconstruction of the R5 bypass assembly showing the two bellows and stub pipes,
the 508 mm dogleg pipe and support scffolding