FLIXBOROUGH DISASTER

JUNI 1974
Favian Alif
Liska Ardiyanti
Susi Kesuma
Kronologi
• Flixborough Disaster terjadi di Inggris pada hari Sabtu bulan Juni
1974
• Perusahaan yang menghasikan 70.000 ton per tahun Kaprolaktam
(bahan baku dasar untuk memproduksi nilon).
• Proses produksinya menggunakan sikloheksana dimana pada 155
derajat Chelcius dan pada tekanan 7,9 atm berubah menjadi uap.
• Proses tersebut terjadi di dalam tabung reactor yang dipasang se
ri.
• Beberapa bulan sebelumnya, reactor 5 ditemukan bocor (ispeksi
menunjukan ada lubang vertical dalam struktur baja stainless. Seh
ingga diputuskan untuk melepas reactor 5 agar dapat diperbaiki.
• Agar bisa terus beroperasi, reactor 4 di bypass langsung ke rekat
or 6.
Kronologi
• Pabrik menghubungkan reactor 4 dan reactor 6 dengan pipa 20 i
nci. Dengan kondisi pipa yang tidak memadai sehingga mengala
mi overpressure (pecah).
• 30 ton sikloheksana keluar dan membentuk awan uap yang besar
(ledakan).
• Ledakan tersebut meratakan fasilitas pabrik, 28 orang meninggal,
36 luka-luka
• Dampaknya kepada 1821 rumah-rumah dan 167 took-took terken
a ledakan. 53 warga sipil terluka.
• Api menyala selama lebih dari 10 hari.
Kronologi
Penyebab Kejadian
• Penyebab Langsung

Tindakan tidak aman (Unsafe Act) :

• Tidak segera menindaklanjuti hasil inspeksi untuk memperbaiki keboc
oran reactor 5 secepatnya.
• Menyambung reactor 4 ke reactor 6 dengan pipa yang tidak standar.
Harusnya ukuran 28 inci.
• Tidak menyadari bahaya K3 yang disebabkan dari pelepasan reactor
5 dan penyambungan reactor 4 ke reactor 6 dengan pipa.

Kondisi tidak aman Unsafe Condition) :

• Reaktor 5 sudah mengalami kebocoran beberapa bulan sebelumnya.
• Pipa penyambung reactor 4 ke reactor 5 tidak standar, seharusnya uk
uran 28 inci, tapi digunakan yang ukuran 20 inci.
• Overpressure akibat dari pipa yang dipakai tidak standar.
Penyebab Kejadian
• Penyebab Dasar/Tidak Langsung

Faktor pribadi/manusia :
• Ketergesaan dalam mengambil keputusan untuk melepas reactor 5 d
an menyambungkan reactor 4 ke reactor 6 agar proses produksi teta
p berjalan.

Faktor pekerjaan
• Pekerja tidak memiliki kualifikasi yang memadai untuk menangani ma
salah yang ada.
• Rekayasa dan desain mesin tidak dilakukan dengan benar
• Penggunaan pipa yang tidak standar (pabrik hanya memliki stok pipa
20 inci)
• Tidak adanya standar/prosedur perbaikan reactor maupun penyambu
ngan reactor sebagai acuan pekerja.
• Tidak ada pengawasan dari pihak manajemen.
Analisa
• Hasil inspeksi beberapa bulan lalu tidak ditindaklajuti dengan cep
at dan tepat (kebocoran reactor 5)
• Tidak ada pengkajian lebih dalam mengenai dampak apabila mel
epas reactor 5 dan tetap melangsungkan proses produksi
• Tidak dilakukan pengkajian aspek keselamatan pemasangan bypa
ss reactor 4 ke reactor 6.
• Modifikasi sendiri ukuran pipa yang digunakan untuk menyambu
ng reactor 4 ke reactor 6.
• Pengambilan keputusan dan memasangan pipa tidak dilakukan ol
eh tenaga professional yang berwenang.
Kesimpulan
• Disarankan hasil inspeksi yg menemukan kebocoran pada reactor
5 segera diperbaiki penyambungan reactor 4 dan 6 tidak akan ter
jadi.
• Disarankan pemasangan pipa sesuai dengan standar, pipa bypass
tidak akan mengalami overpressure kemudian meledak.
• Disarankan pekerja harus memiliki kualifikasi yang sesuai dengan
bidangnya.
• Pihak manajemen harus mengawasi berjalannya proses produksi
di perusahaan.
• Membuat prosedur perbaikan dan perawatan alat produksi sebag
ai acuan bekerja dengan aman.
Daftar Pustaka

• Havosan, Ivan. 2011. Flixborough Disaster. https://ivanhse.wordpre

ss.com/2011/09/04/67/ dipublikasikan pada 4 September 2011.
• Muttaqiin, Muhammad. 2015. Studi Kasus: Flixborough. https://m
uhammadmuttaqiingaleripos1.wordpress.com/2015/08/21/studi-k
asus-flixborough/ dipublikasian pada 21 Agustus 2015