[Musik]

Narator: Perusahaan DuPont Wilmington, Delaware didirikan pada 1802

sebagai produsen mesiu.

Pada awal abad ke-20, DuPont telah berkembang menjadi sebuah perusahaan
kimia besar dan saat ini menjadi salah satu produsen bahan kimia terbesar
di dunia, dengan sekitar 58.000 karyawan di 80 negara.

DuPont telah menyatakan fokus pada pencegahan kecelakaan sejak hari-hari

awalnya memproduksi bahan peledak.

Selama bertahun-tahun, manajemen DuPont mencoba untuk mendorong tingkat

cedera pekerja ke nol, melalui praktik keselamatan yang lebih baik.

Akhirnya DuPont diakui di seluruh industri sebagai inovator dan pemimpin

keselamatan.

Operator: 911.
Penelpon: Uh, ya, Bu. Nama saya Debra Stanley. Saya di pabrik DuPont di
Belle, Virginia Barat. Saya perlu ambulans segera.

KRONOLOGI

Narator: Namun reputasi keselamatan DuPont terguncang pada Januari 2010,

ketika tiga insiden terpisah terjadi dalam 33 jam di pabrik manufaktur
perusahaan di Belle, Virginia Barat; yang terakhir fatal.

Yang pertama melibatkan pelepasan metil klorida secara terus menerus dari
peralatan proses yang tidak diketahui selama lima hari.

Keesokan paginya, oleum yang sangat korosif dilepaskan melalui lubang

dalam proses perpipaan dan hanya enam jam kemudian, selang transfer
pecah, melepaskan fosgen yang sangat beracun.

Narator: Fasilitas DuPont's Belle, West Virginia menempati lebih dari 700
hektar di sepanjang Sungai Kanawha, delapan mil sebelah timur Charleston,
Ibukota Negara Bagian.

Pabrik menghasilkan berbagai bahan kimia.

Pada 17 Januari 2010, satu unit produksi dimulai setelah pemeliharaan

diperpanjang.

Metil klorida, diproduksi di bejana reaksi, dialirkan melalui disk pecah

terbuka dan keluar dari lubang pembuangan yang tidak tepat.

Gas berbahaya dibuang di dalam ruangan, di area yang jarang dikunjungi

pekerja.
Lima hari kemudian, pada 22 Januari, alarm monitor udara di dalam gedung
memberi tahu personel tentang pembebasan tersebut.

Sekitar 2.000 pon metil klorida telah lolos.

Bank: Ketika disk yang pecah meledak, alarm berbunyi. Tetapi penyelidikan
kami menemukan bahwa karena riwayat alarm palsu, operator menganggap
alarm ini sebagai gangguan yang dapat diabaikan dengan aman.

Narator: Keesokan harinya, operator pabrik menemukan pelepasan lain.

Oleum, suatu bentuk asam sulfat pekat, lama-kelamaan telah menimbulkan
korosi pada pipa di unit pemulihan asam bekas pabrik.

Uap dari tabung tembaga yang terpasang dicampur dengan oleum dan membuat
lubang besar di pipa.

Oleum melarikan diri melalui lubang dan membentuk awan uap, ditemukan
oleh para pekerja tak lama setelah pukul 07:00 pada 23 Januari.

Sekitar 22 pon oleum dilepaskan.

Tyler: CSB menemukan bahwa DuPont sebelumnya pernah mengalami kebocoran

oleum, yang menghasilkan rekomendasi perusahaan untuk melakukan inspeksi
pemeliharaan rutin pada pipa oleum. Tetapi CSB menemukan bahwa ini tidak
dilakukan, karena komunikasi yang tidak efektif antara DuPont dan
kontraktor inspeksinya.

Bresland: Yang ketiga dari rangkaian kecelakaan di pabrik Belle terjadi

hanya enam jam setelah pelepasan oleum dan itu akan berakibat fatal.

Ini melibatkan fosgen, bahan kimia industri yang sangat beracun,

digunakan sebagai senjata kimia dalam Perang Dunia I.

Narator: Fosgen sangat merusak jaringan paru-paru. Hal ini dapat

menyebabkan penumpukan cairan yang mematikan di paru-paru, yang mungkin
baru muncul beberapa jam setelah terpapar.

Unit pabrikan kecil di pabrik Belle membeli fosgen dalam silinder satu
ton dari perusahaan kimia luar.

Pabrik menggunakan fosgen untuk membuat lima zat antara pestisida yang
berbeda.

Silinder disimpan dalam satu lantai, sebagian bangunan berdinding yang

disebut gudang fosgen, yang terbuka ke atmosfer.

PROSES

Selama penggunaan, silinder dihubungkan ke peralatan lain dengan selang

baja stainless jalinan fleksibel.

Di dalam setiap selang ada liner yang terbuat dari Teflon atau PTFE.
Satu selang menggunakan nitrogen untuk memberi tekanan pada silinder,
mendorong fosgen cair ke dalam proses pembuatan.

Skala elektronik mencatat berat setiap silinder.

Dan ketika hampir kosong, alarm berbunyi di ruang kontrol.

Seorang operator kemudian menutup katup ke silinder kosong dan membuka

katup ke silinder penuh kedua.

Selang stainless steel ke wadah kosong dibersihkan dari fosgen dengan

nitrogen.

Silinder kosong kemudian diganti dengan yang baru pada timbangan.

Sehari sebelum pelepasan fosgen yang fatal, operator mengalami masalah

aliran pada salah satu selang dan mulai beralih antar silinder untuk
menghindari gangguan pada proses kimiawi.

Selama mengganti silinder, katup ditutup pada silinder yang sebagian

penuh.

Namun, selang tidak dibersihkan, memungkinkan tekanan terbentuk saat

fosgen cair di dalamnya menghangat.

Antara pukul 1; 45 dan 2:00 siang, pada tanggal 23 Januari, seorang

pekerja sedang memeriksa salah satu silinder ketika selang bertekanan
tiba-tiba pecah.

[Suara mendesis]

Narator: Dia disemprotkan ke dada dan wajahnya dengan dosis fosgen yang
mematikan.

Pekerja lain terpapar gas mematikan dan sepertiganya berpotensi terpapar,

tetapi tidak melaporkan gejala apa pun.

Sebanyak dua pon fosgen dilepaskan ke atmosfer.

Konsentrasi kecil bahan kimia berbahaya terdeteksi oleh pengawas di garis

pagar pabrik.

Pekerja yang telah disemprot dengan fosgen memanggil bantuan dan dibawa
ke rumah sakit setempat.

Empat jam kemudian, kondisi pekerja mulai memburuk dengan cepat dan
meskipun telah mendapat perawatan medis, dia meninggal sehari setelah
kecelakaan itu.

CSB menemukan permeabilitas selang transfer ke fosgen adalah faktor kunci

dalam kecelakaan tersebut.
Bank: Selama penyelidikan kami, kami menemukan bahwa selang baja tahan
karat berlapis PTFE yang digunakan di pabrik Belle sangat rentan terhadap
kegagalan saat menggunakan fosgen. Itu karena fosgen dapat meresap
melalui lapisan PTFE permeabel dan menimbulkan korosi pada baja tahan
karat.

Tyler: Kami juga mengetahui bahwa selang fosgen lain hampir gagal dengan
cara yang sama dan ditemukan hanya beberapa jam sebelum pelepasan fosgen
yang fatal, tetapi hal ini tidak memicu penyelidikan.

Narator: Prosedur operasi standar DuPont memerlukan penggantian selang

dalam layanan fosgen setiap 30 hari.

Namun, pada hari terjadinya kecelakaan, tanggal 23 Januari 2010, selang

fosgen belum diganti selama lebih dari tujuh bulan.

Perangkat lunak yang digunakan untuk mengelola pemeliharaan di pabrik

Belle telah dimodifikasi dan tidak lagi memberi tahu operator kapan harus
mengganti selang.

Akibatnya, selang tetap digunakan lebih lama dari masa pakai yang
ditentukan.

Dokumen yang diperoleh selama investigasi CSB menunjukkan bahwa sejak

tahun 1987, pejabat DuPont menyadari bahaya penggunaan selang baja tahan
karat yang dijalin yang dilapisi dengan Teflon atau PTFE.

Seorang ahli yang bekerja di DuPont merekomendasikan penggunaan selang

yang dilapisi dengan Monel, paduan logam kuat yang digunakan dalam
kondisi yang sangat korosif.

Pejabat DuPont menyatakan, "Harus diakui harga selang Monel lebih mahal
daripada selang stainlessnya.

Namun, dengan konstruksi dan desain yang tepat sehingga tekanan

diminimalkan, masa manfaat harus jauh lebih lama dari tiga bulan, biaya
akan lebih sedikit dalam jangka panjang dan keselamatan juga akan
ditingkatkan. "

Tetapi CSB menemukan bahwa pabrik Belle tidak pernah mengikuti

rekomendasi untuk memasang selang Monel yang lebih tahan lama.

CSB menetapkan bahwa ada cara yang lebih aman bagi DuPont untuk
menjalankan operasi fosgennya.

Misalnya, silinder fosgen sebaiknya disimpan dalam selungkup, dilengkapi

dengan sistem ventilasi dan scrubber.

Jika selungkup dirancang untuk dimasuki manusia, pekerja harus diminta

untuk memakai peralatan pelindung yang dikemas sepenuhnya.

Dokumen dari tahun 1988 menunjukkan bahwa DuPont mempertimbangkan untuk

membangun sebuah penutup untuk operasi fosgen, tetapi kemudian memutuskan
untuk tidak melakukannya.
Seorang pejabat DuPont menulis, "Mungkin dalam situasi sekarang ini
bisnis dapat membeli dua juta dolar untuk sebuah kandang. Namun, dalam
jangka panjang, kami mampu untuk mengambil tindakan seperti itu, yang
memiliki dampak kecil pada keselamatan namun menjadi preseden untuk semua
aktivitas material yang sangat beracun. "

DuPont memutuskan untuk tidak menyertakan unit fosgen pada saat itu,
tetapi potensi pelepasan yang mematikan tetap menjadi perhatian.

Bahaya tersebut dicatat dalam analisis bahaya proses tahun 2004, yang
merekomendasikan pembangunan selungkup yang dilengkapi dengan scrubber.

Semula, kandang dijadwalkan selesai pada Desember 2005, tetapi tenggat

waktu diperpanjang empat kali dan masih belum terpenuhi pada Januari
2010… [Suara mendesis] ketika pelepasan fosgen yang fatal terjadi.

Tyler: Tanpa penutup di sekitar operasi fosgen, tidak ada penghalang

untuk mencegah fosgen mengekspos operator atau bepergian ke luar lokasi.

Bank: Kelompok industri telah menerapkan berbagai praktik baik untuk

penanganan yang aman atas fosgen dan bahan sangat beracun lainnya dalam
tabung gas bertekanan. CSB menemukan bahwa pedoman paling komprehensif
adalah yang ditetapkan oleh National Fire Protection Association atau
NFPA.

Narator: CSB merekomendasikan agar organisasi industri, seperti

Compressed Gas Association dan American Chemistry Council, mengadopsi
pedoman NFPA yang lebih ketat untuk penanganan yang aman terhadap fosgen
dan gas sangat beracun lainnya. Dan CSB meminta OSHA untuk memperbarui
standar keamanan gas terkompresi untuk memasukkan perlindungan modern
untuk gas beracun.

CSB merekomendasikan pengamanan yang ditingkatkan ini termasuk: penutup

sekunder untuk unit yang menggunakan fosgen.

Sistem ventilasi mekanis.

Pembersih fosgen darurat dan alarm suara otomatis.

[Musik]

[Suara mendesis]

Tyler: Kami menemukan bahwa masing-masing dari tiga insiden serius di

pabrik DuPont's Belle didahului oleh peristiwa atau rangkaian peristiwa
lain. Namun, peringatan dini dan nyaris celaka ini tidak menghasilkan
tindakan untuk mencegahnya terulang kembali.

Narator: CSB merekomendasikan fasilitas DuPont Belle untuk merevisi

kebijakan pelaporan dan penyelidikan nyaris terjadi untuk menekankan
partisipasi anonim oleh semua karyawan, sehingga masalah kecil dapat
diatasi sebelum menjadi serius.
Bresland: Insiden di DuPont menunjukkan bahwa tragedi dapat terjadi,
bahkan di perusahaan dengan budaya keselamatan yang sangat dihormati.
Praktik yang lebih aman dan perhatian yang tepat terhadap kejadian nyaris
celaka sangat penting jika perusahaan ingin mencapai sasaran nol insiden,
seperti sasaran yang diinginkan DuPont.

Terima kasih telah menonton Video Keamanan CSB ini.

Narator: Untuk informasi lebih lanjut tentang investigasi CSB terhadap

kecelakaan di DuPont, silakan kunjungi CSB.gov.

[Musik]