LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMOTORAKS

Laporan Pendahuluan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Gawat Darurat Pada Program Profesi Ners
Universitas Bhakti Kencana

Dibimbing Oleh:
Sumbara S.Kep., Ners., M.Kep

Disusun Oleh :

Lisna Shopiyah

201FK04082

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2020
I. KONSEP DASAR
A. ANATOMI KULIT
Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai

peranan dalam homeostasis. Kulit merupakan organ terberat dan terbesar dari
tubuh. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh, pada orang dewasa sekitar
2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi
mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit
tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial
lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki,
punggung, bahu dan bokong. Secara embriologis kulit berasal dari dua lapis yang
berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan epitel berasal dari
ectoderm sedangkan lapisan dalam yang berasal dari mesoderm adalah dermis
atau korium yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.

Kulit menutupi dan melindungi permukaan tubuh, dan bersambung

dengan selaput lendir yang melapisi rongga-rongga dan lubang-lubang
masuk. Kulit mempunyai banyak fungsi; didalamnya terdapat ujung saraf
peraba, membantu mengatur suhu dan mengendalikan hilangnya air dari
tubuh dan mempunyai sedikit kemampuan exkretori, sekretori dan absorpsi
(Evelyn, 2008).
Kulit adalah lapisan jaringan yang terdapat pada bagian luar menutupi dan
melindungi permukaan tubuh, berhubung dengan selaput lendir yang melapisi
rongga- rongga mukosa. Terdiri dari 3 aposan epidermis, dermis, dan subkutan.
1. Epidermis

Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari
epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan
Merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling
tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 %
dari seluruh ketebalan kulit. Terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu. Fungsi
Epidermis : Proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin,
pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan
alergen (sel Langerhans). Epidermis terdiri atas lima lapisan (dari lapisan
yang paling atas sampai yang terdalam) :
Epidermis terdiri dari beberapa lapisan sel yaitu :
1. Stratum korneum
Selnya tipis, datar, seperti sisik dan terus-menerus dilepaskan, dan
mengandung zat keratin. Terdiri dari sel keratinosit yang bisa
mengelupas dan berganti.
2. Stratum lusidum
Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum adalah sel-sel
sudah banyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih
sekali dan tembus sinar. Lapisan ini hanya terdapat di telapak tangan dan
telapak kaki. Dalam lapisan terlihat seperi suatupita yang bening, batas-
 batas sel sudah tidak begitu terlihat. Berupa garis translusen, biasanya
terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak
pada kulit tipis.
3. Sratum granulosum
Stratum ini terdiri dari sel-sel pipih seperti kumparan. Sel-sel
tersebut terdapat hanya 2-3 lapis yang sejajar dengan permukaan kulit.
Dalam sitoplasma terdapat butir-butir yang disebut keratohialin yang
merupakan fase dalam pembentukan keratin oleh karena banyaknya
butir-butir stratum granulosum.
4. Sratum spinosum/stratum akantosum
Lapisan sratum spinosum/stratum akantosum merupakan laisan
yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm terdiri dari 5-8 lapisan.
Sel- selnya disebut spinosum karena jika kita lihat di bawah mikroskop
sel- selnya terdiri dari sel yang bentuknya poligonal (banyal sudut) dan
mempunyai tanduk (spina). Disebut akantosum karena sel-selnya berduri.
Ternyata spina dan tanduk tersebut adalah hubungan antara sel yang lain
yang disebut intercelular bridges atau jembatan interseluler (Evelyn,
2008).
Terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril,
dianggap filamen-filamen tersebut memegang peranan penting untuk
mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi.
Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan
mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum
basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat
sel Langerhans.
5. Stratum basal/germinatifum
Stratum basal/germinatifum disebut basal karena sel-selnya terletak di
bagian basal. Stratum germatifum menggantikan sel-sel yang diatasnya
dan merupakan sel-sel induk. Bentuknya silindris (tabung) dengan inti
yang lonjong. Di dalamnya terdapat butir-butir yang halus disebut butir
melanin warna. Sel tersebut seperti pagar (palidase) di bagian bawah
sel tersebut terdapat suatu membran yang disebut membran basalis. Sel-
 sel basalis dengan membran basalis merupakan batas bawah dari
epidermis dengan dermis. Ternyata batas ini tidak datar tetapi
bergelombang. Pada waktu kerium menonjol pada epidermis tonjolan ini
disebut papila kori (papila kulit), dan epidermis menonjol ke arah
korium. Tonjolan ini disebut rete ridges atau rete pegg atau prosessus
interpapilaris (Evelyn, 2008).
Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam
pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap
28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan
faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit.
2. Dermis

Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan

menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang
paling tebal pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan :
a) Lapisan papiler; tipis : mengandung jaringan ikat jarang, yaitu bagian
atas pars papilaris (stratum papilar) dan bagian bawah
b) Lapisan retikuler; tebal : terdiri dari jaringan ikat padat, bagian
bawahnya sampai ke subkutis. Baik pars papilaris maupun pars
retikularis terdiri dari jaringan longgar yang tersusun dari serabut-
serabut yaitu serabut kolagen, serabut elastis, dan serabut retikulus.
 Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan
bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal,
kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai
dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan
serabut elastin berkurang. Hal ini menyebabkan kulit terjadi kehilangan
kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput. Dermis mempunyai
banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat
epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat.
Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis.
Fungsi Dermis : struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi,
menahan shearing forces dan respon inflamasi.
3. Subkutan

Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan di antara

gerombolan ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel lemak
ini bentuknya bulat dengan intinya terdesak di pinggir, sehingga membentuk
 seperti cincin. Lapisan lemak ini disebut penikulus adiposus yang tebalnya
tidak sama pada tiap-tiap tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan
perempuan tidak sama (berlainan). Fungsi penikulus adiposus adalah sebagai
shock breaker atau pegas bila tekanan trauma mekanis yang menimpa pada
kulit, isolator panas atau untuk mempertahankan suhu, penimbunan kalori,
dan tambahan untuk kecantikan tubuh. Di bawah subkutis terdapat selaput
otot kemudian baru terdapat otot. Fungsi Subkutis / hipodermis : melekat ke
struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan
mechanical shock absorber.
B. FUNGSI KULIT
1. Kulit sebagai organ pengatur panas
Suhu tubuh seseorang adalah tetap, meskipun terjadi perubahan suhu
lingkungan. Hal itu dipertahankan karena penyesuaian antara panas yang
hilang dan panas yang dihasilkan, yang diatur oleh pusat pengatur panas.
Pusat ini segera menyadari bila ada perubahan pada panas tubuh, karena
suhu darah yang mengalir melalui medula oblongata. Suhu normal (sebelah
dalam) tubuh, yaitu suhu visera dan otak ialah 36 °C sampai 37,5 °C. Suhu
kulit sedikit lebih rendah.
Kulit adalah organ utama yang berurusan dengan pelepasan panas dari
tubuh. Banyak panas juga hilang melalui paru-paru, dan sebagian kecil
Pmelalui feses dan urine.
Panas dilepas oleh kulit dengam erbagai cara :
a) Dengan penguapan, jumlah keringat yang dibuat tergantung dari banyak
darah yang mengalir melalui pembuluh dalam kulit
b) Dengan pemancara, panas dilepas pada udara sekitarnya
c) Dengan konduksi, panas dialihkan ke benda yang disentuh
d) Dengan konveksi, karena hasil mengalirnya udara yang telah panas, amak
udara yang menyentuh permukaan tubuh diganti dengan udara yang lebih
dingin.
Inilah faktor-faktor yang harus diperhatikan bila mau mendinginkan
tubuh yang terlampau panas, baik dengan membiarkan udara mengalir
 menyentuh kulit dengan cara mengipas, mengusap badan, atau merendam
dalam air dingin.
2. Kulit Sebagai Indera Peraba
Rasa sentuh yang disebabkan oleh rangsangan pada ujung saraf di dalam
kulit, berbeda-beda menurut ujung saraf yang dirangsang. Perasaan panas,
dingin, sakit, senua ini perasaan yang berlainan. Di dalam kulit terdapat
tempat-tempat tertentu, yaitu tempat perabaan; beberapa sensitif terhadap
dingin, beberapa terhadap panas, dan lain lagi terhadap sakit.
Perasaan yang disebabkan tekanan yang dalam, dan perasaan yang
memungkinkan seseorang menentukan dan menilai berat suatu benda, timbul
pada struktur yang lebih dalam, misalnya pada otot dan sendi.
3. Tempat Penyimpanan
Kulit dan jaringan dibawahnya bekerja sebagai tempat penyimpanan air,
jaringan adiposa dibawah kulit merupakan tempat penyimpanan lemak yang
utama pada tubuh.
4. Beberapa Kemampuan Melindungi Dari Kulit
Kulit adalah relatif tak tertembus air, dalam arti bahwa ia
menghindarkan hilangnya cairan dari jaringan dan juga menghindarkan
masuknya air ke dalam jaringan, misalnya bila tubuh terendam air. Epidermis
menghalangi cedera pada struktur di bawahnya dan karena menutupi ujung
akhir saraf sensorik di dalam dermis, maka kulit mengurangi rasa sakit. Bila
epidermis rusak, misalnya kerena terbakar sampai derajat ketiga, maka
proteksi ini hilang dan setiap sentuhan rasa nyeri, dan exudasi cairan dari
derms yang sekarang terbuka itu, menyebabkan hilangnya cairan dan
elektrolit, dengan akibatnya bahwa pasien berada dalam bahaya dehidrasi,
yang dapat menimbulkan keadaan yang lebih parah.
C. PENGERTIAN LUKA BAKAR
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi, juga oleh sebab kontak
dengan suhu rendah (frost bite). Luka bakar ini dapat menyebabkan kematian,
atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik (mansjoer,
2000)
 Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan oleh
energi panas atau bahan kimia atau benda-benda fisik yang menghasilkan efek
baik memanaskan atau mendinginkan, serta merupakan suatau trauma yang
disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit,
mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Smeltzer, 2001)
Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh
dengan benda-benda yang menghasilkan panas seperti api, air panas, listrik atau
zat-zat yang bersifat membakar seperti asam kuat, basa kuat (Purwadianto, 2000).
Menurut Marilynn E. Doenges, 1999 Luka bakar termal seperti agen
pencedera dapat berupa api, air panas, atau kontak dengan objek panas. Luka
bakar api berhubungan dengan asap/cedera inhalasi.
Luka bakar kimia terjadi dari tipe/kandungan agen pencedera, serta
konsentrasi dan suhu agen. Luka bakar listrik terjadi dari tipe/voltase aliran yang
menghasilkan proporsi panas untuk tahanan dan mengirimkan jalan sedikit
tahanan (contoh saraf memberikan tahanan kecil dan tulang merupakan tahanan
besar). Dasar cedera menjadi lebih berat dari cedera yang terlihat.
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Dari berbagai uraian para ahli diatas dapat disimpulkan bahwa Luka bakar
adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan tubuh dengan benda-benda
yang menghasilkan panas (misalnya api, cairan panas, listrik atau petir) dan zat-
zat kimia yang bersifat membakar.
D. ETIOLOGI
Luka bakar dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misalnya akibat tersiram air panas yang banyak terjadi
pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari,
listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar.
Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan Api
Flame : Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
 pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak) : Terjadi akibat kontak langsung dengan benda
panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami
kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat
seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Uap Panas / Scalds
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan.
Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan
pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola
percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada
kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas
dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Gas Panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari
uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap
panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Aliran Listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang
menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka
bakar tambahan.
5. Zat Kimia
Banyak produk kimia yang bisa menyebabkan luka bakar apakah dengan
melalui kontak langsung maupun melalui ingesti. Tingkat keperahan luka
bakar oleh karena bahan kimia ini tergantung dari :

a) Konsentrasi bahan kimia Dan Lamanya kontak

b) Jumlah jaringan tubuh yang terkena
 c) Mekanisme kerja bahan kimia tersebut
Contoh bahan kimia yang bisa menyebabkan luka bakar ; Asam kuat
(HCL, asam Sulfur), Basa kuat (Sodium Hydroxide). Asam kuat
menyebabkan nekrosis koagulasi dan nyeri hebat, sedangkan basa kuat
nekrosis likuifaksi, penetrasinya dalam tetapi nyeri tidak hebat (Nur Cahyo,
2000).
6. Radiasi
Disebabkan bila terpapar dengan bahan radioaktif dalan jumlah yang banyak,
menyebabkan luka bakar yang sifatnya ringan dan jarang menyebabkan
kerusakan kulit yang parah. Derajat keparahan luka bakar akibat radiasi
tergantung dari :

a) Jenis radiasi
b) Jarak dari sumber radiasi
c) Lamanya paparan
d) Dosis yang diserap
e) Kedalaman penetrasi pada tubuh
Etiologi luka bakar sering ditemukan berdasarkan usia dikelompokan :
Anak Scalds (air panas) 55%
Kontak 21%
Paparan Api 13%
Gesekan 8%
Aliran Listrik 1%
Zat kimia 1%
Lain-lain 1%
Dewasa Paparan Api 44%
Scalds (air panas) 28%
Kontak 14%
Zat kimia 5%
Gesekan 5%
Lain-lain 3%
Aliran Listrik 2%
E. FASE LUKA
1. Fase Akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita
akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat
pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2. Fase Sub Akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang
terjadi menyebabkan :

a) Proses inflamasi dan infeksi.

b) Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
c) Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase Lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada
fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan
pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
F. PENGEMBANGAN ZONA LUKA BAKAR
1. Zona Koagulasi
Zona yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat
pengaruh cedera termis, hampir dapat dipastikan jaringan ini mengalami
 nekrosis beberapa saat setelah kontak. Oleh karena itulah disebut juga sebagai
zona nekrosis.
2. Zona Statis
Merupakan daerah yang langsung berada di luar/di sekitar zona koagulasi. Di
daerah ini terjadi kerusakan endotel pembuluh darah disertai kerusakan
trombosit dan leukosit, sehingga terjadi gangguam perfusi (no flow
phenomena), diikuti perubahan permeabilitas kapilar dan respon inflamasi
lokal. Proses ini berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera dan mungkin
berakhir dengan nekrosis jaringan.
3. Zona Hiperemi
Merupakan daerah di luar zona statis, ikut mengalami reaksi berupa
vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi selular. Tergantung keadaan
umum dan terapi yang diberikan, zona ketiga dapat mengalami penyembuhan
spontan, atau berubah menjadi zona kedua bahkan zona pertama.
Diluar zona statis, reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi
seluler. Zona ini dapat sembuh spontan, berubah menjadi zona statis, bahkan
zona koagulasi.

G. MANIFESTASI KLINIK
Tanda dan gejala yang dijumpai pada pasien luka bakar atau combustio antara lain
1. Aktivitas dan istirahat
Penurunan kekuatan/tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan tonus
dan masa otot
2. Sirkulasi
Hipotensi, penurunan nadi perifer distal dan ekstremitas yang cedera,
 vasokonstriksi perifer, takikardi, disritmia, edema jaringan
3. Integritas ego
Masalah keluarga, keuangan, pekerjaan, kecacatan, ansietas, menangis,
menyangkal, menarik diri, marah.
4. Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah
5. Eliminasi
Urin output menurun, warna merah kehitaman, mioglobin (+), diuresis terjadi
setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi, penurunan
bising usus, penurunan motilitas/peristaltic lambung
6. Neurosensori
Kebas, kesemutan, perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks
tendon, Pada luka bakar karena listrik bisa terjadi aktivitas kejang, laserasi
kornea, kerusakan retina, penurunan penglihatan, rupture membrane timpani,
paralise
7. Nyeri / Kenyamanan
Nyeri tergantung dari derajat kedalaman luka bakar, nyeri dirasakan paling
berat pada luka bakar derajat II
8. Pernafasan
Bila cedera inhalasi, manifestasinya adalah serak, batuk mengi, partikel
karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan, sianosis, edema laring,
pengembangan rongga thorax terbatas.
9. Keamanan
Destruksi jaringan kulit, tergantung derajat kedalaman luka bakar
Cedera api : bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut
kering, lepuh pada faring posterior, edema mulut dan saluran nafas.
Cedera kimia : Luka bervariasi tergantung agen penyebab
Cedera listrik : luka bervariasi tergantung dari mekanisme cedera
10. Penyuluhan dan pembelajaran
Memerlukan bantuan untuk pengobatan, perawatan luka/bahan, aktivitas
perawatan diri, transportasi, keuangan, dan rehabilitasi
H. INDIKASI RAWAT INAP PASIEN LUKA BAKAR
Menurut American Burn Association, seorang pasien diindikasikan untuk dirawat
inap bila:
1. Luka bakar derajat III > 5%
2. Luka bakar derajat II > 10%
3. Luka bakar derajat II atau III yang melibatkan area kritis (wajah, tangan, kaki,
genitalia, perineum, kulit di atas sendi utama)  risiko signifikan untuk
masalah kosmetik dan kecacatan fungsi
4. Luka bakar sirkumferensial di thoraks atau ekstremitas
5. Luka bakar signifikan akibat bahan kimia, listrik, petir, adanya trauma mayor
lainnya, atau adanya kondisi medik signifikan yang telah ada sebelumnya
6. Adanya trauma inhalasi
I. PATOFISIOLOGI
Kerusakan jaringan akibat luka bakar dapat berakibat secara lokal maupun
sistemik, diantaranya adalah kehilangan cairan dan protein, sepsis, gangguan
metabolisme, endokrin, pernafasan, kardiovaskuler, hematology dan system imun.
Kerusakan dan gangguan ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya adalah
umur, kondisi kesehatan secara umum, dan kedalaman luka bakar. Burn shock
(shock Hipovolemik) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manifestasi
sistemik tubuh terhadap kondisi ini adalah :
1. Respon kardiovaskuler
Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran
kapiler mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema
jaringan yang diikuti dengan penurunan curah jantung Hemokonsentrasi sel
darah merah, penurunan perfusi pada organ mayor edema menyeluruh.
2. Respon renalis
Dengan menurunnya volume intravaskuler maka aliran ke ginjal menurun
mengakibatkan keluaran urin menurun dan bisa berakibat gagal ginjal.
3. Respon Gastro Intestinal
Respon umum pada luka bakar > 20 % adalah penurunan aktivitas
 Gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek respon hipovolemik
dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perluasan luka.
Pemasangan NGT mencegah terjadinya distensi abdomen, muntah dan
aspirasi.
4. Respon Imunologi
Sebagian basis mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme
yang masuk. Terjadinya gangguan integritas kulit akan memungkinkan
mikroorganisme masuk ke dalam luka
 J. PATHWAY
Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik Petir

Luka Bakar

Biologis Psikologis Gangguan Citra tubuh

defisiensi pengetahuan
Ansietas
Pada Wajah Diruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan Mukosa Keracunan gas Penguapan Masalh keperawatan :

Resiko Infeksi, GG rasa
nyaman, Kerusakan
Odema Laring CO meningkat HB Pngkt Pembuluh darah integritas kulit

Distruksi jalan napas Hb tidakk mampu Ekstravasasi cairan H202

mengikat O2 Elektrolit

Gagal napas
Hipoxia otak Tekanan ontik menurun Hipolemia &
Hemokonsentrasi
Ketidak efektipan pola
napas Masalah keperawatan : Cairan intravskular
kekurangan volume menurun Gg Sirkulasi makro
vairan, Resiko ketidak
wfektifan perfusi
jaringan otak. Gg perfusi organ penting Gg Sirkulasi
 GG Fungsi hepar Daya tahan tubuh Imun Gg Perfusi

Hipoksia hepatik Pelepasan ketolomin Hepar Laju metabolisme mngkt

Hambatan Pertumbuhan Gg neurologi Neurologi Glukogenolisis

Penurunan Curah jantung Kebocoran kapiler Kardiovaskuler Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Gg Jantung

Sel otak mati Hipoxia Otak

Res penurunan perfusi

jaringan otak

Fungsi Ginjal Hipoxia sel ginjal Ginjal

Res ketidak efektipan Dilatasi lambung GI Taktus

perfusi ginjal

MULTI SISTEM
ORGAN FAILURE
K. KLASIFIKASI LUKA BAKAR
Kedalaman luka bakar dideskripsikan dalam derajat luka bakar, yaitu luka bakar derajat
I, II, atau III:
1. Derajat I
Pajanan hanya merusak epidermis sehingga masih menyisakan banyak
jaringan untuk dapat melakukan regenerasi. Luka bakar derajat I biasanya sembuh
dalam 5-7 hari dan dapat sembuh secara sempurna. Luka biasanya tampak sebagai
eritema dan timbul dengan keluhan nyeri dan atau hipersensitivitas lokal. Contoh
luka bakar derajat I adalah sunburn

2. Derajat II
Lesi melibatkan epidermis dan mencapai kedalaman dermis namun masih
terdapat epitel vital yang bisa menjadi dasar regenerasi dan epitelisasi. Jaringan
tersebut misalnya sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan pangkal
rambut. Dengan adanya jaringan yang masih “sehat” tersebut, luka dapat sembuh
dalam 2-3 minggu. Gambaran luka bakar berupa gelembung atau bula yang berisi
cairan eksudat dari pembuluh darah karena perubahan permeabilitas dindingnya,
disertai rasa nyeri. Apabila luka bakar derajat II yang dalam tidak ditangani dengan
baik, dapat timbul edema dan penurunan aliran darah di jaringan, sehingga cedera
berkembang menjadi full-thickness burn atau luka bakar derajat III.
Kerusakan terjadi diseluruh lapisan epidermis sampai di sebagian dermis,
dibagi menjadi :
a) Superficial-partial thickness woundz
Ditandai dengan adanya eritema dan lembab, blister (karena rusaknya
lapisan corneum dan granulosum), nyeri serta hipersensitif. Penyembuhan
terjadi pada hari 10-14.
b) Deep-partial thickness wounds
Terjadi lebih dalam pada jaringan dermis, ditandai dengan udem, dan
nyeri. Hipoksia dan iskemi jaringan bisa terjadi karena suplai darah yang
terganggu. Penyembuhan terjadi pada 3-6 minggu, dan jika penyembuhan
lama tindakan skin- grafting mungkin diperlukan.
 3. Derajat III
Mengenai seluruh lapisan kulit, dari subkutis hingga mungkin organ atau
jaringan yang lebih dalam. Pada keadaan ini tidak tersisa jaringan epitel yang dapat
menjadi dasar regenerasi sel spontan, sehingga untuk menumbuhkan kembali
jaringan kulit harus dilakukan cangkok kulit. Gejala yang menyertai justru tanpa
nyeri maupun bula, karena pada dasarnya seluruh jaringan kulit yang memiliki
persarafan sudah tidak intak.

L. LUAS LUKA BAKAR

Luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu permukaan dan lamanya kontak.
Luka bakar menyebabkan koagulasi jaringan lunak. Seiring dengan peningkatan suhu
jaringan lunak, permeabilitas kapiler juga meningkat, terjadi kehilangan cairan, dan
viskositas plasma meningkat dengan resultan pembentukan mikrotrombus. Hilangnya
cairan dapat menyebabkan hipovolemi dan syok, tergantung banyaknya cairan yang
hilang dan respon terhadap resusitasi. Luka bakar juga menyebabkan peningkatan laju
metabolik dan energi metabolisme. Semakin luas permukaan tubuh yang terlibat,
morbiditas dan mortalitasnya meningkat, dan penanganannya juga akan semakin
kompleks. Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh.
 Luka bakar menyebabkan sejumlah besar penyimpanan cairan di daerah yang
cedera, dan ketika ukuran lebih dari TBSA 20%, proses ini menjadi luas. Edema
terbentuk dalam jumlah besar, dan apabila kombinasi dengan kehilangan cairan saat
penguapan karena dari permukaan luka bakar yang lembab secara signifikan akan
mengurangi volume plasma. Hal ini akan menyebabkan hipovolemia intravaskuler,
yang jika tidak diperbaiki dapat menyebabkan kegagalan sistem organ, terutama gagal
ginjal.
Anak-anak memiliki cadangan fisiologis yang terbatas dan permukaan rasio massa
yang lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa. Ambang di mana resusitasi cairan
yang diperlukan pada anak lebih rendah dari pada orang dewasa (sekitar 10 %) dan
cenderung membutuhkan volume yang lebih besar per kilogram. Bahkan, peningkatan
kebutuhan cairan ini sama dengan kebutuhan volume dari kebutuhan normal yang
dihitung dengan menggunakan rumus resusitasi cairan. Trauma inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan. Pembentukan edema berhenti antara 18-30 jam pasca luka bakar.
Oleh karena itu, durasi resusitasi bervariasi, tetapi dapat diketahui apabila volume yang
dibutuhkan untuk mempertahankan pengeluaran urin yang adekuat sama dengan untuk
kebutuhan pemeliharaan.
Ada beberapa metode cepat untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
1. Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien.
Luas telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh.
2. Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa
Pada dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu :
a) Luas kepala dan leher, dada, punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas
atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki
kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%.
b) Sisanya 1% adalah daerah genitalia.
Rumus ini membantu menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada
orang dewasa. Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif
permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih
kecil.
3. Metode Lund dan Browder
Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di
kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas
permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas
permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan
dengan usia:
a) Pada anak di bawah usia 1 tahun : kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso
dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
b) Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai
dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.
M. BERAT RINGANYA LUKA BAKAR
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara
lain :
1. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2. Kedalaman luka bakar.
3. Anatomi lokasi luka bakar.
4. Umur klien.
American college of surgeon membagi dalam:
1. Parah – critical:
 a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
2. Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
3. Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%
N. KOMPLIKASI

1. Segera
Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial ( luka bakar pada
ekstremitas iskemia ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia dari gagal napas
restriktif) ( cegah dengan eskaratomi segera).
2. Awal
a) Infeksi ( waspadai steptococcus ) obati infeksi yang timbul ( 10% organisme
pada biopsi luka ) dengan antibiotik sistemis.
b) Ulkus akibat stres ( ulkus cerling) ( cegah dengan antasida, broker H2 atau
inhibitor pompa proton profilaksis)
c) Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati dengan insulin,
dekstrosa.
O. PENUNJANG DIAGNOSTIK
1. Hitung darah lengkap : Peningkatan Ht karena kehilangan cairan, penurunan HT
dan SDM terjadi kerana trauma panas di endothelium pembuluh darah.
2. Leukosit : meningkat karena kerusakan sel dan respon inflamasi terhadap cedera
3. AGD : Penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2 terjadi karena retensi CO, asidosis
terjadi karena penurunan fungsi ginjal
4. COH : Peningkatan > 15 % karena keracunan monoksida
 5. Elektrolit serum : K meningkat karena cedera jaringan, penurunan fungsi ginjal.
K menurin karena diuresis. Na menurun pada kehilangan air, meningkat bila terjadi
konservasi ginjal
6. Glukosa serum : Peningkatan menunjukkan respon stress
7. Albumin serum : menurun karena kehilangan protein dan cedera jaringan
8. BUN / Kreatinin : Peningkatan karena penurunan perfusi ginjal
9. Urin : Albumin (+), Hb (+), mioglobin (+) menunjukkan kerusakan jaringan dalam
10. Rontgent thorax : untuk mengetahui adanya cedera inhalasi saluran nafas
11. Bronkoskopi : Mengetahui luas cedera inhalasi, edema, perdarahan, ulkus
12. EKG : tanda iskemi miokard, disritmia
P. PENATALAKSANAAN
1. Pertolongan Pertama
1) Menghentikan proses trauma bakar. Segera tanggalkan pakaian untuk
menghentikan proses trauma bakar.
2) Dinginkan luka bakar dengan air (8-150C) selama sekitar 20 menit.
3) Tutup luka bakar.
4) Berikan analgetik
2. Primary Survey
1) Airway
Diperlukan kewaspadaan adanya obstruksi yang mengancam jalan napas
pada trauma panas karena tanda-tanda terjadinya obstruksi napas pada saat-saat
awal tidak jelas. Indikasi klinis adanya trauma inhalasi antara lain:
a) Luka bakar yang mengenai wajah dan atau leher
b) Alis mata dan bulu hidung hangus
c) Adanya timbunan karbon dan tanda peradangan akut orofaring
d) Sputum yang mengandung karbon/arang
e) Suara serak
f) Riwayat gangguan mengunyah dan atau terkurung dalam api
g) Luka bakar kepala dan badan akibat ledakan
h) Kadar karboksihemoglobin lebih dari 10% setelah berada di tempat
kebakaran.
 Bila ditemukan salah satu dari keadaan di atas, sangat mungkin terjadi
trauma inhalasi yang memerlukan penanganan dan terapi definitive,
termasuk pembebasan jalan napas.
2) Brething
1) Perhatikan pengembangan dada, adekuat dan bilateral? Hitung respiratory
rate.
2) Palpasi - adakah krepitasi atau fraktur?
3) Auskultasi - samakah bunyi napas di kedua lapangan paru?
4) Pasang monitor saturasi oksigen.
3) Circulation
1) Perhatikan jika ada perdarahan – tekan langsung.
2) Ukur tekanan darah, raba nadi.
4) Disability
1) Periksa kesadaran.
2) Periksa ukuran pupil.
5) Eviroment
1) Jaga pasien dalam keadaan hangat.
3. Tentukan Luas Luka Bakar : telah dibahas diatas
4. Resusitasi cairan

Formula Cairan 24 Kristaloid Koloid Pada

jam pertama Pada 24 jam 24 jam kedua
kedua
Parkland RL 4 ml / kg / 20-60% estimate Pemantauan
%LB plasma volume output urine 30
ml/jam
Evans Larutan saline 1 50% volume 50% volume
(Yowler, ml/kg/%LB, cairan 24 jam cairan 24
2000) 2000 ml D5W*, pertama 2000 pertama jam
dan koloid 1 + D5W ml
ml/ kg / %LB
Slater RL 2 L/24 jam +
 (Yowler, fresh frozen
2000) plasma 75
ml/kg/24 jam
Brooke RL 1.5 ml / kg / 50% volume 50% volume
(Yowler, %LB, koloid cairan 24 jam cairan 24 jam
2000) 0.5 ml / kg/ pertama + 2000 pertama
%LB, dan 2000 ml D5W
ml D5W
Modified RL 2 ml / kg /
Brooke %LB
MetroHealth RL + 50 mEq ½ lar. Saline, 1 U fresh
(Cleveland) sodium pantau output frozen plasma
bicarbonate per urine untuk tiap liter
liter, 4 ml / kg/ dari ½ lar.
%LB saline yg
digunakan +
D5W
dibutuhkan utk
hipoglikemia.
Monafo 250 mEq/L 1/3 lar. Saline,
hypertonic saline pantau pantau output
Demling output urine 30 urine
ml/jam, dextran
40 dalam lar.
Saline 2
ml/kg/jam untuk
8 jam, RL pantau
output urine
30

a) Formula Evans-Brooke
 Formula Evans Forrnula Brooke

1ml/kgBB/ %LB koloid 0.5ml/kgBB/%LB koloid (darah)

(darah)

lml/kgBB / %LB larutan 1.5ml/kgBB/%LB larutan

saline (elektrolit) saline
(elektrolit)

2000ml glukosa 2000ml glukosa

Pemantauan : Diuresis Pemantauan : Diuresis (30-50

(>50 ml/jam) ml/jam)

b) Formula Baxter/Parkland
 RL : 4ml / kgBB / % LB
 pemantauan jumlah diuresis antara 0,5 - 1 ml/kgBB/ jam
c) Resusitasi cairan pada syok
 Cairan kristaloid
 Tiga kali defisit cairan yg menyebabkan syok diberikan dlm 2 jam pertama
 Sisa jmlh cairan yg diperhitungkan menurut metode Baxter/ Parkland
diberikan berdasarkan kebutuhan sampai dengan 24 jam.
5. Analgetik
Mengurangi nyeri terutama pada luka bakar derajat II, seperti golongan Morphin,
Meperidine, dan Nalbuphine.
6. Antibiotik
Mencegah septicemia, yang biasanya digunakan adalah aminoglycoside dan
cephalosporin
7. Perawatan Luka
Perawatan luka dilakukan dengan teknik aseptic, menggunakan antimikroba topical
seperti silver sulfadiazine, mafedine acetate, nitrofurazone
8. Pembedahan
 Dilakukan pada luka bakar yang luas dengan melakukan eksisi untuk merangsang
pertumbuhan jaringan baru atau juga dengan melakukan skin grafting, pada luka
bakar dengan derjat kedalaman III dimana jaringan kulit dan penunjang
dibawahnya telah mati, maka kemungkinan dilakukan amputasi akan lebih besar.
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan, didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan berbentuk
pelayanan Bio – Psiko – Sosial – Spritual yang komprehensif ditujukan pada individu,
keluarga, kelompok, dan masyarakat baik yang sehat maupun yang sakit yang mencakup
seluruh proses kehidupan manusia.
Dalam melaksanakan pendekatan proses keperawatan harus berpedoman pada
komponen-komponen dasar dalam proses keperawatan yang terdiri dari 5 (Lima) tahapan
yang saling berkesinambungan yaitu : Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Intervensi,
Implementasi, dan Evaluasi.
A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian Klien
Pengkajian Klien
1) Aktivitas / istirahat
Tanda : Penurunan kekuatan, tahanan. Keterbatasan rentang gerak pada area
yang sakit Gangguan massa otot, perubahan tonus
2) Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok) penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang
cidera; vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik).
Takikardia (syok/ansietas/nyeri)
Disritmia (syok listrik) Pembentukan edema
jaringan (semua luka bakar)
3) Integritas Ego
Gejala : masalah tentang keluarga,pekerjaan, keuangan, kecatatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
4) Eliminasi
Tanda : pengeluaran urin menurun/tak ada selama fase darurat. Warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam.
Diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi).
Penurunan bising usus/tak ada khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik
5) Makanan / cairan
Tanda : Edema jaringan umum
Anoreksia, mual/muntah
6) Neurosensori
Gejala : Area bebas, kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi, efek, perilaku.
7) Penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas.
Tanda : Aktivitas kejang (syok listrik).
Laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok
listrik)
Ruptur membran timpanik (syok listrik).
Paralis (cedera listrik pada aliran syaraf)
Nyeri / kenyamanan
Gejala : Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara ekstrem
sensitif untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, prubahahn suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respons pada luka
bakar ketebalan derajat dua tergantung pada keutuhan ujung syaraf; luka bakar
derajat tiga tidak nyeri.
8) Pernapasan
Gejala : Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda : Serak, batuk mengi, parikel karbon dalam sputum, ketidak
mampuan menelan sekresi oral, dan sianosis indikasi secara inhalasi.
 Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada.
 Jalan nafas atas stridor/mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasma,
 edema laringeal).
 Bunyi nafas: gemericik (edema paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan
nafas dalam (ronki).
9) Keamanan
Tanda : kulit: umum: destruksi dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trombus mikrofaskuler pada beberapa luka. Area
kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler
lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
caira/status syaok.
Cedera api : terdapat area cidera campuran dalam sehubungan dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong: mukosa
mulut dan hidung kering, merah; lepuh pada faring posterior: edema lingkar
mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka berfariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus:
lepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan
parut tebal. Cedera umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dari di bawah
nekrosis. Penampilan luka berfariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(explosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup, dan
luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktu/dislokas
(jatuh, kecelakaan sepeda motor: kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok
listrik).

10) Penyuluhan / pembelajaran

Pertimbangan Rencana pemulangan : memerlukan bantuan untuk pengobatan,
perawatan luka/bahan, aktifitas perawatan diri, tugas pemeliharaan rumah,
transportasi, keuangan, konsul kejuruan, peruahan susunan rumah atau fasilitas
tempat tinggal selain itu rehabilitasi lama.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif/risiko berhubungan dengan obstruksi
trakeobronkial: edema mukosa dan hilangnya kerja silia (inhalasi asap); luka bakar
seputar leher, kompresi jalan nafas torak dan dada atau keterbatasan pengembangan
dada.
2. Kekurangan volume cairan/risiko berhubungan dengan kehilangan cairan melalui
rute abnormal, contoh luka; peningkatan kebutuhan: status hipermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan: kehilangan perdarahan.
3. Infeksi/resiko berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat: kerusakan
perlindungan kulit, jaringan traumatik: pertahanan sekunder tidak adekuat:
penurunan Hb, penekanan respon inflamasi.
4. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit, pembentukan edema;
manipulasi jaringan cidera, contoh debridement luka.
5. Perubahan perfusi jaringan/risiko berhubungan dengan penurunan aliran darah
vena/arteri, contoh luka bakar sekitar ekstremitas dengan edema.
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50% - 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat); katabolisme protein.
7. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskuler, nyeri/tak
nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan; terapi pembatasan, imobilisasi tungkai,
kontraktur.
8. Kerusakan integritas kulit brhubungan dengan Trauma; kerusakan permukaan kulit
karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
9. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan Krisis situasi; perawat di rumah
sakit/prosedur isolasi, transmisi interpersonal dan kontagion, mengingat
pengalaman trauma, ancaman kematian dan atau kecacatan.
10. Gangguan citra tubuh/penampilan peran berhubungan dengan krisis situasi;
kejadian traumatik, peran pasien tergantung kecacatan, nyeri.
11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat; salah interpretasi informasi; tidak
mengenal sumber infomasi.
C. RENCANA TINDAKAN
Perawatan perencanaan adalah penentuan apa yang akan dilaksanakan untuk
membantu memenuhi kebutuhan dan mengatasi masalah keperawatan dan tindakan
keperawatan serta rasional dari tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan.
Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatan, maka ada beberapa komponen yang
perlu diperhatikan :
 Menentukan prioritas
 Menentukan kriteria hasil
 Menentukan rencana tindakan dari aktivitas keperawatan (Nursalam, 2001).
 D. Intervensi Keperawatan

DIAGNOSA
NO
KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif/risiko berhubungan
dengan obstruksi
trakeobronkial : edema
mukosa dan hilangnya kerja
silia (inhalasi asap); luka
bakar seputar leher, kompresi
jalan nafas torak dan dada
atau keterbatasan
pengembangan dada.
RENCANA
TUJUAN INTERVENSI
Tujuan / kriteria hasil : Mandiri
menunjukan bunyi nafas 1) Ambil riwayat cedera.
jelas Perhatiakan adanya
frekwensi pernafasan kondisi pernapasan
dalam rentang normal sebelumnya, riwayat
bebas dispnea/sianosis. merokok.
RASIONAL
1) Penyebab, lama terpajan, terjadi
dalam ruang tertutup atau
terbuka mengindikasikan cedera
inhalasi. Tipe amteri yang
terbakar (kayu, plastik, wol
dsb.) menunjukkan tipe
pemejanan gas toksik. Kondisi
sebelumnya dapat
meningkatkan risisko
komplikasi pernapaasan.

2) Kaji reflek gag/menelan; 2) Dugaan cedera inhalasi.

perhatikan pengaliran air
liur, ketidakmampuan
menelan, serak, batuk
mengi.

3) Awasi frekwensi, irama, 3) Takipnea, penggunaan otot

kedalman pernafasan;
perhatikan adanya pucat/
sianosisdansputum
mengandung karbon atau
merah muda.
bantu, sianosis dan perubahahan
sputum menunjukkan terjadi
distress pernapasan/ edema paru
dan kebutuhan intervensi medik

4) Auskultasi paru, 4) Obstruksi jalan napas/ distress

perhatikan stridor, mengi/ pernapasan dapat terjadi sangat
gemericik penurunan cepat atau lambat contoh
bunyi nafas, batuk rejan. sampai 48 jam setelah terbakar.

5) Perhatikan adanya pucat 5) Dugaaan adanya hipoksemia

atau warna merah buah atau karbon monoksida.
ceri pada kulit yang
 cedera.

6) Tinggikan kepala tempat 6) Meningkatkan ekspansi paru

tidur, hindari penggunaan
bantal di bawah kepala,
sesuai indikasi.
optimal/ fungsi pernapasan. Bila
kepala/ leher terbakar, bantal
dapat menghambat pernapasan,
menyebabkan nekrosis pada
kartilago telinga yang terbakar,
dan meningkatkan konstriktur
leher.

7) Dorong batuk/ latihan 7) Meningkatkan ekspansi paru ,

napas dalam, dan memobilisasi dan drainase
perubahan posisi sering. sekret.

8) Hisapan (bila perlu) pada 8) Membantu mempertahankan

perawatan ekstrem,
pertahankan teknik steril.
jalan napas bersih, tetapi harus
dilakukan kewaspadaan karena
edema mukosa dan
inflamasi.Teknik steril
menurunkan risiko infeksi.

9) Tingkatkan istirahat suara 9) Penigkatan serak/ penurunan

tetapi kaji kemampuan kemampuan untuk
untuk bicara dan atau menelanmenunjukan
menelan sekret secara
periodik.

10) Selidiiki perubahahn 10) penigkatan edema trakealdan

perilaku/ mental contoh dapat mengindikasikan
gelisah, agitasi, kacau kebutuhan untuk intubasi.
mental.

11) Awasi 24 jam 11) Meskipun sering berhubunhan

keseimbangan cairan, dengan nyeri, perubahan
perhatikan variasi/ kesadaran sapat menunjukan
 perubahahn terjadinya/ memburuknya
hipoksia.
Kolaborasi
12) Berikan pelembab O2 12) Perpindahan cairan atau atau
melalui cara yang tepat, kelebihan penggantian cairan
contoh masker wajah. meningkatkan risiko edema
paru. Catatan: cedera inhalasi
meningkatkan kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau lebih karena
edema. O2 memperbaiki
hipoksemi/ asidosis Pelembaban
menurunkan pengeringan
saluran pernapasandan
menurunkan viskositas sputum.

13) Awasi / gambarkan seri 13) Data dasar penting untuk

GDA. pengkajian lanjutstatus
pernapasan dan pedoman untuk
pengobatan. PaO2 kurang dari
50, PaO2 , dan penurunan PH
menunjukkan inhalasi asap dan
terjadinya pneumonia.

14) Perubahan menunjukkan

14) Kaji ulang seri ronsen. atelektais/ edema paru tak dapat
terjadi selama 2-3 hari setelah
terbakar.

15) Fisioterapi dada mengalirkan

15) Berikan/bantu
fisioterapidada/spirometri
insentif.
area dependen paru, sementara
spirometri insentif dilkukan
untuk memperbaiki ekspansi
paru, sehingga meningkatkan
fungsi pernapasan dan
menurunkan atelektasis.

2 Kekurangan volume cairan /
risiko berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui
rute abnormal, contoh luka :
peningkatan kebutuhan: status
hipermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan:
kehilangan perdarahan.
Tujuan / kriteria hasil :
menunjukan perbaikan
keseimbangan cairan
dibuktikan oleh haluaran
urine individu adekuat,
tanda vital stabil, membran
mukosa lembab.
16) Siapkan/ bantu intubasi 16) Intubasi/ dukungna mekanikal
atau trakeostomi sesuai
indikasi.
Mandiri 1) Memberikan pedoman untuk
1) Awasi tanda vital, CVP.
perhatikan pengisian
kapiler dan kekuatan nadi
perifer.
2) Awasi haluaran urine dan 2) Secara umum, penggantian
berat jenis. Observasi
warna urine dan hemates
sesuai indikasi.
dibutuhkan bila jalan napas
edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi paru /
oksigenasi.
penggantian cairan dan
mengkaji respons
kardiovaskuler.
Catatan pengawasaninvansif
diindikasikan untuk pasien
dengan luka bakar mayor.
Inhalasi asap, penyakit jantung
sebelumnya meskipun terdapat
hubungan risiko infeksi perlu
berhati-hati dalam mengawasi
dan merawat sisi insersi.
cairan harus dititrasi untuk
meyakinkan rata-rata haluaran
urine 30-50 ml/jam (pada
orang dewasa). Urine dapat
tampak merah sampai hitam,
pada kerusakan otot masif
sehubungan dengan adanya
darah dan keluarnya
mioglobin.
Bila terjadi mioglobinuria
menyolok, minimum haluaran
urine harus 75-100 ml/ jam
untuk mencegah kerusakan/
nekrosis tubulus.
3) Perkirakan drainase luka 3) Peningkatan permeabilitas
dan kehilangan yang kapiler, perpindahan protein,
tampak. proses inflamasi dan
kehilangan melalui evaporasi
besar mempengaruhi volume
sirkulasi dan haluaran urine,
khususnya selam 24-47 jam
pertama stelah terbakar.

4) Pertahankan pencatatan 4) Penggantian masif/ cepat

kumulatifjumlah dan tipe
pemasukan cairan.
dengan tipe cairan berbeda dan
fluktuasi kecepatan pemberian
memerlukan tabulasi ketat
untuk mencegah
ketidakseimbangan dan
kelebihan cairan.

5) Timbang berat badan tiap 5) Penggantian cairan tergantung

hari.
6) Ukur lingkar ekstremitas
yang terbakar tiap hari 6) Mungkin menolong
sesuai indikasi.
pada berat badan pertama dan
perubahan selanjutnya.
Peningkatan berat badan 15%-
20% pada 72 jam pertama
selama penggantian cairan
dapat diantisipasi untuk
mengembalikan berat badan ke
sebelum terbakar kira-kira 10
hari setelah terbakar.
memperkirakan luasnya edema
/ perpindahan cairan yang
mempengaruhi volume
sirkulasi dan haluaran urine.

7) Selidiki perubahan mental 7) Penyimpangan pada tingkat

kesadaran dapat

8) Observasi distensi
abdomen, hematemesis,
fases hitam, hemates
drainase NG dan fases
secara periodik.
Kolaborasi
9) Pasang/ pertahankan
kateter urine tak menetap.
10) Pasang/ pertahankan 10) Memungkinkan infus cairan
kateter urine IV.
11) Berikan penggantian cairan 11) Resusitasi cairan
IV yang dihitung,
elektrolit, plasma, albumin.
mengindikasikan
ketidakadekuatan volume
sirkulasi/ penurunan perfusi
serebral.
8) Stres (Curling) ulkus terjadi
pada setengah dari semua
pasien yang luka bakar berat
(dapat terjadi pada awal
minggu pertama).
9) Memungkinkan observasi ketat
fungsi ginjal dan mencegaah
statis atau refleks urine.
Retensi urine dengan produk
sel jaringan yang rusak dapat
menimbulkan disfungsi dan
infeksi ginjal.
cepat.
menggantikan kehilangan
cairan/elektrolit dan membantu
mencegah komplikasi contoh,
syok. Penggantian formula
bervariasi (contoh brook,
evans, parkland) tetapi
berdasarkan luasnya cidera,
jumlah haluaran urine dan
berat badan. Catatan: bila
resusitasi cairan telah
diselesaikan. Kecepatan tetap
pemberian cairan dengan

12) Awasi pemeriksaan
laboratorium (contoh Hb,
Ht, elektrolit, natrium urine
random).
13) Berikan obat sesuai 13) Mungkin diindikasikan untuk
indikasi.
a. Diuretik contoh manitol
(Osmitrol); Kalium
b. Antasida contoh kalsium
karbonat (Tirtilak),
Malgaldrat (Riopan);
Inhibitor histamin,Contoh
simetidin (Tagamet) /
ranitidin (Santac).
“bolus” yang dapat
meninggkatka perpindahan
cairan interstisial dan kongesti
kardiopulmonal.
12) Mengidentifikasi kehilangan
darah/ kerusakan SDM, dan
kebutuhan penggantian cairan
dan elektrolit. Natrium urine
kurang dari 10 mEq/L diduga
ketidakadekuatan penggantian
cairan. Catatan: selama 24 jam
pertama pasca-luka bakar.
Hemokonsentrasi umum
sehubungan dengan
perpindahan cairan ke are
interstisial.
meningkatkan haluaran urine
dan membersihkan tubulus
dari debris/mencegah nekrosis.
a. Meskipun hiperkalemia sering
terjadi selama 24-48 jam
pertama (kerusakan jaringan).
Penggantian lanjut mungkin
perlu karena kehilangan urine
besar.
b. Antasida dapat menurunkan
keasaman gastrik, sedangkan
inhibitor histamin menurunkan
produksi asam hidroklorida
untuk menurunkan resiko
iritasi gastrik/perdarahan.
Larutan pembersih yang
kurang lebih sama dengan
 cairan jaringan dapat
meminimalkan

14) Tambahkan elektrolit pada 14) perpindahan cairan osmotik.

3 Infeksi / resiko
berhubungan dengan
pertahanan primer tidak
adekuat: kerusakan
perlindungan kulit, jaringan
traumatik : pertahanan
sekunder tidak adekuat:
penurunan Hb, penekanan
respon inflamasi.
air yang digunakan untuk
debridemen luka.
Tujuan / kriteria hasil : Mandiri
mencapai penyembuhan 1) Implementasikan teknik
lika tepat waktu bebas isolasi yang tepat sesuai
eksudat purulen dan tidak indikasi
demam.
2) Tekankan pentingnya
teknik mencuci tangan
yang baik untuk semua
individu yang datang
kontak dengan pasien
1) Tergantung tipe/luasnya luka
dan (mis,. Pilihan pengobatan
luka tertutup vs terbuka); isolasi
dapat di rentang dari luka
sederhana.
2) kulit sampai komplit/sebaliknya
untuk menurunkan risiko
kontaminasi silang/terpajan
pada flora bakteri multipel.

3) Gunakan skort, sarung 3) Mencegah kontaminasi silang;

tangan, masker dan teknik menurunkan risiko infeksi.
aseptik ketat selama Mencegah terpajan pada
perawatan luka langsung organisme infeksius.
dan berikan pakaian
steril/baru juga
linen/pakaian.

4) Awasi/batasi pengunjung, 4) Mencegah kontaminasi silang

bila perlu. Jelaskan
prosedur isolasi pada
pengunjung.
dari pengunjung. Masalah risiko
infeksi harus seimbang
melawan kebutuhan pasien
untuk dukungan keluarga dan
sosialisasi.

5) Cukur/ikat rambut 5) Rambut media baik untuk

disekitar area yang pertumbuhan bakteri; namun
terbakar meliputi 1 inci alis mata bertindak sebagai
 batas (termasuk bulu alis).
Cukur rambut wajah
(pria) dan beri sampo
pada kepala tiap hari.
6) Periksa area yang tak
terbakar (seperti lipatan
paha, lipatan leher,
membran mukosa, dan
haluaran vagina) secara
rutin rutin.
7) Berikan perawatan khusus
pada mata, contoh
penggunaan tutup mata
dan formula air mata
dengan tepat.
8) Ganti balutan dan
bersihkan area terbakar
dalam bak hidroterapi
atau pancuran dengan
kepala pancuran dapat
dipegang. Pertahankan
suhu air pada 37,8 ℃.
Cuci area dengan agen
pembersih ringan
atau sabun pembedah.
9) Bersihkan jaringan
pelindung untuk mata.
Pencucian secara teratur
menurunkan keluarnya
bakteri ke luka bakar.
6) Infeksi oportunistik (mis,.
Jamur)seringkali terjadi
sehubungan dengan depresi
sistem imun, dan atau poliferasi
flora normal tubuh selama
terapi antibiotik sistemik.
7) Mata dapat membengkak dan
atau menjadi terinfeksi oleh
drainase dari luka bakar
disekitarnya. Bila kelopak mata
terbakar, penutup mata mungkin
dibutuhkan untuk mencegah
kerusakan korneal.
8) Air melembutkan dan
membantu membuang balutan
dan jaringan parut (lapisan kulit
mati atau jaringan). Sumbernya
bervariasi dari kamar mandi
atau pancuran. Air mandi
mempunyai keuntungan
memberi dukungan untuk
latihan ekstremitas tetapi dapat
meningkatkan kontaminasi
silang pada luka. Pancuran
meningkatkan inspeksi luka dan
mencegah kontaminasi dari
debris yang mengapung.
9) Meningkatkan penyembuhan.
 nekrotik/yang lepas
(termasuk pecahnya
lepuh) dengan gunting
dan forcep. Jangan
ganggu lepuh yang utuh
bila lebih kecil dari 2-3
Cm, jangan pengaruhi
fungsi sendi dan jangan
panjangkan luka yang
terinfeksi.
10) Periksa luka tiap hari,
perhatikan/catat 10) Mengidentifikasi adanya
perubahan penampilan,
bau, atau kuantitas
drainase.
11) Awasi tanda vital untuk
demam, peningkatan 11) Indikator sepsis (sering terjadi
frekwensi/kedalaman
pernafasan sehubungan
dengan perubahan
sensorik, adanya diare,
penurrunan jumlah
trombosit, dan
hiperglikemia, dan
glikosuria.
Kolaborasi :
12) Tempatkan IV/garis
infasiv pada area yang tak
Mencegah autokontaminasi.
Lepuh yang kecil membantu
melindungi kulit dan
meningkatkan kecepatan
reepitelisasi kecuali luka bakar
akibat dari kimia (dimana kasus
cairan lepuh mengandung zat
yang dapat menyebabkan
karusakan jaringan).
penyembuhan (granulasi
jaringan) dan memberikan
deteksi dini infeksi luka
bakar.infeksi pada luka bakar
ketebalan sebagian dapat
menyebabkan perubahahn luka
bakar menjadi cedera ketebalan
penuh.
pada luka bkar ketebalan penuh)
memerlukan evaluasi penuh dan
ketebalan intervensi. Catatan.
Perubahan sensori, kebiasaan
defekasi dan frekuensi
pernfasan biasanya berlanjut,
demam dan perubahan hasil
laboratorium.
12) Menurunkan risiko infeksi
 terbakar.
13) Ambil kultur rutin dan
sensitifitas luka/drainase.
14) Bantu biopsi eksisi bila
infeksi dicurigai.
15) Foto luka pada awal dan
dengan interfal periodik.
16) Berikan agen topikal
sesuai indikasi, contoh :
a. Silver sulfadiazin
(silvaden):
b. Mavedin asetat
(sulfamilon):
pada sisi insersi dengan
kemungkinan mengarah pada
septikemia.
13) Memungkinkan pengenalan
dini dan pengobatan khusus
infeksi luka.
14) Bakteri dapat terkolonisasi
pada permukaan luka tanpa
masuk ke jaringan di bawahnya;
namun, biopsi dapat dapat
diambil untuk diagnosa infeksi.
15) Memberikan dasar dan catatan
proses penyembuhan
16) Agen di bawah ini membantu
untuk mencegah/mengontrol
infeksi luka dan mencegah luka
kering, yang dapat
menyebabkan kerusakan
jaringan lanjut.
a. Antimikrobial spektrum luas
yang secara relatif tidak nyeri
tetapi mempunyai penetrasi
rendah daripada sulfamilon dan
dapat menyebabkan kemerahan
atau depresi SDP.
b. Antibiotik pilihan pada infeksi
luka bakar invasif. Berguna
melawan organisme gram
negatif/gram positif.
Menyebabkan rasa
terbakar/nyeri pada pemakaian
dan selama 30 menit setelah itu.

c. Silver nitrat:
d. Providon-iodine (betadin):
17) Berikan obat dengan
tepat, contoh :
a. subherchar
slysis/antibiotik sistemik:
b. tetanus toksoid atau anti
toksin klostridial dengan
tepat.
Dapat menyebabkan
kemerahan, asidosis metabolik,
dan penurunan PaCO2.
c. Efektif melawan staphylococcus
aureus, escherichia coli.
Dan pseudomonas aeroginosa,
tetapi mempunyai penetrasi
jaringan buruk, nyeri, dan dapat
menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit.
Baluta harus disaturasi
secara konstan. Produk
organisma kulit/permukaan
hitam.
d. Antimikrobial spektrum luas
tetapi nyeri pada pemakaiannya,
dapat menyebabkan asidosis
metabolik/peningkatan absorpsi
iodin, dan merusak jaringan
rapuh.
17) Antibiotik lokal dan sistemik
diberikan untuk mengontrol
patogen yang teridentifikasi ol
kultur/sensitivitas.
a. Subscar slysis telah ditemukan
efektif melawan patogen untuk
mencegah sepsis pada jaringan
granulasi pada garis demarkasi
antara jaringan yang hidup atau
tak hidup.
b. Kerusakan jaringan/perubahan
mekanisme pertahanan
peningkatan risiko terjadinya
tetanus atau gangren gas,

4 Nyeri akut berhubungan Tujuan / kriteria hasil :
dengan kerusakan jaringan melaporkan nyeri
kulit, pembentukan edema. berkurang/terkontrol,
Menunjukan ekspresi
wajah atau postur tubuh
rileks, berpartisipasi dalam
aktivitas dan tidur/istirahat
dengan tepat
dalam seperti yang disebabkan
oleh listrik.
Mandiri: 1)
1) Tutup luka sesegera
mungkin kecuali
perawatan luka bakar
metode pemajanan pada
luka terbuka.
2) Tinggikan ekstremitas 2)
luka bakar secara
periodik.
3) Berikan tempat tidur 3)
ayunan sesuai indikasi
4) Tutup jari/ekstremitas 4)
pada posisi berfungsi
(menghindari posisi fleksi
sendi yang sakit)
menggunakan bebat dan
papan kaki sesuai
keperluan.
5) Ubah posisi dengan sering 5)
dan rentang gerak pasif
dan aktif sesuai indikasi.
khususnya pada luka bakar
Suhu berubah dan gerakan
udara dapat menyebabkan
nyeri hebat pada pemejanan
ujung syaraf
Peninggian mungkin
diperlukan pada awal untuk
menurunkan pembentukan
edema; setelah perubahan
posisi dan peninggian
menurunkan ketidaknyamanan
serta risiko kontraktur sendi.
Peninggian linen dari luka
membantu menurunkan nyeri.
Posisi fungsi menurunkan
deformitas/kontraktur dan
meningkatkan kenyamanan.
Meskipun posisi fleksi sendi
cedera dapat merasa lebih
nyaman, ini dapat
mengakibatkan kontraktur
fleksi.
Gerakan dan latihan
menurunkan kekakuan sendi
dan kelelahan otot tetapi tipe
latihan tergantung pada lokasi

6) Pertahankan suhu
lingkungan nyaman,
berikan lampu
penghangat, penutup
tubuh hangat
7) Kaji keluhan nyeri,
perhatikan lokasi/karakter
dan intensitas (skala 0-10)
8) Lakukan penggantian
balutan dan debridemen
setelah pasien diberi obat
dan/atau pada hidroterapi.
9) Dorong ekspresi perasaan
tentang nyeri.
10) Libatkan pasien dalam
penentuan jadwal
aktivitas, pengobatan,
pemberian obat.
dan luas cedera.
6) Pengaturan suhu dapat hilang
karena luka bakar mayor.
Sumber panas eksternal perlu
untuk mencegah menggigil.
7) Nyeri hampir selalu ada pada
beberapa derajat beratnya
keterlibatan
jaringan/kerusakann tetapi
biasanya paling berat selama
penggantian balutan dan
debridemen. Perubahan
lokasi/intensitas/karakter nyeri
dapat mengindikasikan
terjadinya komplikasi (contoh
iskemia tungkai) atau
perbaikan/kembalinya fungsi
syaraf/sensasi.
8) Menurunkan terjadinya distres
fisik dan emosi sehubungan
dengan penggantian balutan
dan debridemaen.
9) Pernyataan memungkinkan
pengungkapan emosi dan
dapat meningkatkan
mekanisme koping.
10) Meningkatkan rasa kontrol
pasien dan kekuatan
mekaanisme koping.
11) Jelaskan prosedur/berikan
informasi seiring dengan
tepat, khususnya selama
debridemen luka.
12) Berikan tindakan
kenyamanan dasar contoh
pijatan pada area yang
tidak sakit, perubahan
posisi dengan sering.
13) Dorong penggunaan
teknik manajemen stress,
contoh relaksasi progresif,
nafas dalam, bimbingan
imajinasi, dan visualisasi.
14) Berikan aktivitas
terapeutik tepat untuk
usia/kondisi.
15) Tingkatkan periode tidur
tanpa gangguan.
Kolaborasi:
16) Berikan analgesik
(narkotik dan non-
narkotik) sesuai indikasi.
11) Dukungan empati dapat
menghilangkan
nyeri/meningkatkan relaksasi.
Mengetahui apa yang
diharapkan memberika
kesempatan pada pasien untuk
menyiapkan diri dan
meningkatkan rasa kontrol.
12) Meningkatkan relaksasi;
menurunkan ketegangan otot
dan kelelahan umum.
13) Memfokuskan kembali
perhatian, meningkatkan
relaksasi, dan meningkatkan
rasa kontrol, yang dapat
menurunkan ketergantungan
farmakologis.
14) Membantu mengurangi
konsentrasi nyeri, yang
dialami dan memfokuskan
kembali perhatian.
15) Kekurangan tidur dapat
meningkatkan persepsi
nyeri/kemampuan koping
menurun.
16) Metode IV sering digunakan
pada awal untuk
memaksimalkan efek obat.
Masalah pasien adiksi atau

5 Perubahan perfusi jaringan/
risiko berhubungan dengan
penurunan aliran darah
vena/arteri, contoh luka
bakar sekitar ekstremitas
dengan edema.
Tujuan/ kriteria hasil : Mandiri:
mempertahankan nadi 1) Kaji warna, sensasi, 1) Pembentukan edema dapat
perifer teraba dengan gerakan, nadi perifer
kualitas/kekuatan sama; (melalui dopler), dan
pengisian kapiler baik dan pengisian kapiler pada
warna kulit normal pada ekstremitas luka bakar
area yang cidera. melingkar. Bandingkan
dengan hasil pada tungkai
yang tak sakit.
2) Tinggikan ekstremitas 2) Meningkatkan sirkulasi
yang sakit, dengan tepat.
Lepaskan perhiasan/jam
tangan. Hindari
memplester sekitar
ekstremitas/jari yang
terbakar.
3) Ukur Tekanan darah pada 3) Bila pembacaan TD diambil
ekstremitas yang
keraguan tentang derajat nyeri
yang dialami tidak absah
selama fase perawatan
darurat/akut, tetapi narkotik
harus diturunkan sesegera
mungkin sesuai adanya dan
perubahan metode untuk
menghilangkan nyeri.
secara cepat menekan
pembuluh darah, sehingga
mempengaruhi sirkulasi dan
meningkatkan statis
vena/edema. Perbedaan
dengan tungkai yang tak sakit
membantu membedakan
masalah sistemik dengan lokal
(contoh
hipovolemia/penurunan curah
jantung).
sistemik/aliran balik vena dan
dapat menurunkan edema atau
pengaruh gangguan lain yang
mempengaruhi konstriksi
jaringan edema. Peninggian
yang lama dapat menggangu
perfusi arterial bila TD turun
atau tekanan jaringan
meningkat secara berlebihan.
pada ekstremitas yang cidera,
 mengalami luka bakar.
Lepaskan manset TD
setelah mendapatka hasil.
dibiarkan manset pada
tempatnya dapat
meningkatkan pembentukan
edema/penurunan perfusi, dan
mengubah luka bakar
ketebalan parsial menjadi
cidera serius.

4) Dorong latihan rentang 4) Meningkatkan sirkulasi lokal

gerak aktif pada bagian dan sistemik.
tubuh yang tak sakit.
5) Disritmia jantung dapat terjadi
5) Selidiki nadi secara sebagai akibat perpindahan
teratur. elektrolit, cidera listrik, atau
menghilangkan faktor
depresan miokard, pengaruh
pada curah jantung/perfusi
jaringan.

Kolaborasi:
6) Pertahankan penggantian 6) Memaksimalkan volume
cairan per protokol. sirkulasi dan perfusi jaringan.
(Rujuk DK: Defisit
Volume Cairan, resiko
tinggi terhadap, Hal.809)

7) Awasi elektrolit, 7) Kehilangan/perpindahan

khususnya natrium,
kalium, dan kalsium.
Berikan terapi
penggantian sesuai
indikasi.
elektrolit ini mempengaruhi
potensial/eksitabilitas
membran mukosa, sehingga
mengubah konduksi miokard,
potensial risiko disritmia, dan
menurunkan curah
jantung/perfusi jaringan.

6 Perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak
50%-60% lebih besar dari
proporsi normal pada cedera
berat); katabolisme protein.
10) Bantu/siapkan untuk
Tujuan / kriteria hasil :
menunjukkan pemasukan
nutrisi adekuat untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik dibuktikan oleh
berat badanstabil/massa
otot terukur, keseimbangan
nitrogen positif, dan
regenerasi jaringan.
8) Hindari penggunaan 8) Perubahan perfusi jaringan
injeksi IM/SC. dan pembentukan edema
menggangu absorpsi obat.
Injeksi pada sisi donor kurang
menyerap karena
pembentukan hematoma.
9) Ukur tekanan 9) Miositis iskemia dapat terjadi
intrakompartemen sesuai karena penurunan perfusi.
indikasi. (Rujuk ke MK:
fraktur; DK: Perfusi
Jaringan, perubahan,
hal.766).
10) Meningkatkan sirkulasi
eskarotomi/fasiotomy, dengan menghilangkan
sesuai indikasi. konstriksi yang disebabkan
oleh jaringan kaku (jaringan
parut) atau pembentukan
edema.
Mandiri
1) Auskultasi bising usus, 1) Ileus sering berhubungan
perhatikan hipoaktif/tak dengan periode pasca luka
ada bunyi. bakar tetapi biasanya dalam
36- 46 jam dimana makanan
oral dapat dimulai.
2) Pertahankan jumlah 2) Pedoman tepat untuk
kalori ketat. Timbang pemasukan kalori tepat. Sesuai
tiap hari. Kaji ulang penyembuhan luka, presentase
persen area permukaan area luka bakar dievaluasi
tubuh/luka tiap minggu. untuk menghitung bentuk diet
yang diberikan dan penilaian
yang tepat dibuat.
3) Awasi massa otot/lemak 3) Mungkin berguna dalam
subkutan sesuai memperkirakan perbaikan
indikasi. tubuh/kehilangan dan
keefektifan terapi.

4) Membantu mencegah distensi

4) Berikan makan dan gaster/ketidaknyamanan dan
makanan kecil sedikit meningkatkan pemasukan.
dan sering.

5) Kalori dan protein diperlukan

5) Dorong pasien untuk untuk mempertahankan berat
memandang diet sebagai badan, kebutuhan memenuhi
pengobatan dan untuk metabolik dan meningkatkan
membuat pilihan penyembuhan.
makanan/minuman
tinggi kalori/protein.
6) Memberikan pasien/orang
6) Pastikan makanan yang terdekat rasa kontrol;
disukai atau tak disuka. meningkatkan partisipasi
Dorong orang terdekat dalam perawatan dan dapat
untuk membawa memperbaiki pemasukan.
makanan dari rumah,
yang tepat.
7) Duduk dapat mencegah
7) Dorong pasien untuk aspirasi dan membantu
duduk saat makan dan pencernaan yang baik.
dikunjungi orang lain.
8) Sosialisasi meningkatkan
8) Berikan kebersihan relaksasi dan dapat
oral sebelum makan. meningkatkan pemasukan.
Mulut/palatum bersih
meningkatkan rasa dan
membantu napsu makan baik.
 9) Mengawasi terjadinya
9) Lakukan pemeriksaan hiperglikemia sehubungan
Glukosa strip jari, dengan perubahan
klinites/asetes sesuai hormonal/kebutuhan atau
indikasi. penggunaan hiperalimentasi
untuk memenuhi kebutuhan
kalori.

Kolaborasi
10) Rujuk ke ahli diet/tim 10) Berguna dalam membuat
dukungan nutrisi. kebutuhan nutrisi individu
(berdasarkan berat badan dan
cedera area permukaan
tubuh)dan mengidentifikasi
rute yang tepat.

11) Kalori (3000-5000/hari),

11) Berikan diet tinggai protein dan vitamin yang
kalori/protein dibutuhkan untuk memenuhi
dengan tambahan peningkatan kebutuhan
vitamin. metabolik, mempertahankan
berat badan, dan mendorong
regenerasi jaringan. Catatan;
rute oral paling baik untuk
mengembalikan fungsi GI.

12) Memberikan makanan kontinu

12) Pasang/pertahankan
makanan sedikit melalui
selang enterik/tambahan
bila dibutuhkan.
atau tambahan bila pasien
tidak mampu untuk memenuhi
kebutuhan kalori total harian
secara oral. Catatan; selang
makan kontinu selama makan
meningkatkan pemasukan
kalori tanpa menurunkan
napsu makan dan pemasukan
oral secara sehat.
 13) Hiperalimentasi akan
13) Berikan hiperalimentasi mempertahankan pemasukan
parenteral sesuai nutrisi/memenuhi kebutuhan
indikasi. metabolik pada adanya
komplikasi berat atau
berlanjutnya cedera
esofageal/gastrik yang tidak
memungkinkan makan per
enteral.

14) Indikator kebutuhan nutrisi

14) Awasi pemeriksaan dan keadekuatan diet/terapi.
laboratorium, contoh
albumin serum,
kreatinin, transferin,
nitrogen, urea urine.
15) Peningkatan kadar glukosa
15) Berikan insulin sesuai serum dapat terjadi
indikasi. sehubungan dengan respons
stres terhadap
cedera, pemasukan tinggi
kalori, kelelahan pankreas.
7 Kerusakan mobilitas fisik Tujuan/kriteria hasil : Mandiri 1) Meningkatkan posisi
berhubungan dengan Menyatakan dan 1) Pertahankan posisi fungsional pada ekstremitas
Gangguan neuromuskuler, menunjukkan keinginan tubuh tepat dengan dan mencegah kontraktur,
nyeri/tak nyaman, berpartisipasi dalam dukungan atau belat, yang lebih mungkin di atas
penurunan kekuatan dan aktivitas; Mempertahankan khususnya untuk luka sendi.
tahanan : terapi pembatasan, posisi fungsi dibuktikan bakar di atas sendi.
imobilisasi tungkai, oleh tak adanya kontraktur;
kontraktur. Mempertahankan atau 2) Perhatika sirkulasi, 2) Edema dapat mempengaruhi
meningkatkan kekuatan gerakan dan sensasi jari sirkulasi pada ekstremitas
dan fungsi yang sakit dan secara sering. mempotensialkan nekrosis
atau kompensasi bagian jaringan/terjadinya kontraktur.
tubuh; Menunjukkan
teknik/perilaku yang 3) Lakukan rehabilitasi 3) Akan lebih mudah untuk
memampukan melakukan pada penerimaan. Membuat partisipasi bila
aktivitas. pasien menyadari
kemungkinan adanya
penyembuhan.

4) Lakukan latihan rentang 4) Mencegah secara progresif

gerak secara konsisten,
diawali dengan pasif
kemudian aktif.
mengencangkan jaringan parut
dan kontraktur; meningkatkan
pemeliharaan fungsi otot/sendi
dan menurunkan kehilangan
kalsium dari tulang.

5) Beri obat sebelum 5) Menurunkan kekakuan

aktivitas atau latihan. otot/jaringan dan tegangan
memampukan pasien untuk
lebih aktif dan membantu
partisipasi.

6) Jadwalkan pengobatan 6) Meningkatkan kekuatan dan

dan aktivitas perawatan toleransi pasien terhadap
untuk memberikan aktivitas.
peride istirahat tak
terganggu.

7) Instruksikan dan bantu 7) Meningkatkan keamanan

dalam mobilitas, contoh ambulasi.
tongkat, walker, secara
tepat.

8) Dorong dukungan dan 8) Memampukan keluarga/orang

bantuan keluarga/orang terdekat untuk aktif dalam
terdekat pada latihan perawatan pasien dan
rentang gerak. memberikan terapi lebih
konstant/konsisten.

9) Masukkan aktivitas 9) Komunikasi aktivitas ang

sehari- hari dalam terapi menghasilkan perbaikan hasil
 fisik, hidroterapi, dan dengan meningkatkan efek
asuhan keperawatan. masing-masing.

10)Dorong partisipasi pasien 10) Meningkatkan kemandirian,

dalam semua aktivitas meningkatkan harga diri dan
sesuai kemampuan membantu proses perbaikan.
individual.

Kolaborasi
11)Berikan tempat tidur 11) Mencegah tekanan lama pada
busa, udara, atau tempat jaringan, mneurunkan
tidur terapi kinetik potensial iskemia/jaringan
sesuai indikasi. nekrosis dan pembentukan
dekubitus.

12)Bersihkan dan tutup luka 12) Eksisi dini diketahui untuk

bakar dengan cepat. menurunkan jaringan parut
sera risiko infeksi, sehingga
membantu penyembuhan.

13)Pertahankan tekanan 13) Jaringan parut hipertrofik

baju bila menggunakan.
dapat terjadi sekitar area graft
atau sisi dalam, luka ketebalan
parsial. Tekanan balutan
meminimalkan jaringan parut
dengan mempertahankannya
datar, lembut, dan lunak.

14) Konsul dengan 14) Memberikan aktivitas/program

rehabilitasi, fisikal dan
terapis kejuruan.
latihan terintegrasi dan alat
bantu khusus berdasarkan
kebutuhan individu dan
membantu manajemen
intensif jangka panjang
terhadap potensial defisit.
8 Kerusakan integritas kulit
brhubungan dengan
Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit
(parsial/luka bakar dalam).
Tujuan/kriteria hasil : Mandiri:
menunjukan regenerasi Praoperasi 1) memberikan informasi dasar
jaringan; mencapai 1) Kaji/catat ukuran,
penyembuhan tepat waktu warna, kedalaman luka,
pada area luka bakar. perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi
sekitar luka.
2) Berikan perawatan luka 2) Menyiapkan jaringan untuk
bakar yang tepat dan
tindakan kontrol infeksi.
(Rujuk DK: Infeksi,
risiko tinggi terhadap,
hal. 811)
Pascaoperasi
3) Pertahankan penutupan 3) Kain nilon/membran silikon
luka sesuai indikasi,
contoh:
 Balutan biosintetik
(biobrane)
tentang kebutuhan penanaman
kulit dan kemungkinan
petunjuk tentang sirkulasi pada
area graft.
penanaman dan menurunkan
resiko infeksi/kegagalan graft.
mengandung kolagen
porcinepeptida yang melekat
pada permukaan luka sampai
lepasnya atau mengelupas
secara spontan kulit
reepitelisasi. Berguna untuk
bebas jaringan parut luka bakar
ketebalan parsial menunggu
autograft karena dapat menetap
ditempatnya 2- 3 minggu atau
lebih lama dan permeabel
sampai agen antimikrobial
topikal.
 Balutan hidroaktif yang
melekat pada kulit untuk
menutupi luka bakar
ketebalan parsial kecil dan
interaksi dengan eksudat
luka untuk membentuk jel
 lembut yang membantu sisi
donor.
 balutan sintetik,  Tipis, transparan, elastis,
contoh DuoDerm; tahan air, balutan oklusif
Op-Site (permeable pada
kelembaban dan udara)
yang digunakan untuk
menutup luka ketebalan
parsial bersih dan
membersihkan sisi donor.

4) Tinggikan area graf bila 4) Menurunkan pembengkakan/

mungkin/terpasang.
Pertahankan posisi yang
diinginkan dan
imobilisasi area bila
diindikasikan.
membatasi resiko pemisahan
graft. Gerakan jaringan di
bawah graft dapat mengubah
posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.

5) Pertahankan balutan di 5) Area mungkin ditutupi oleh

atas area graft baru
dan/atau sisi donor
sesuai indikasi, contoh
berlubang, petroleum,
tak berperekat.
bahan dengan permukaan
tembus pandang tak reaktif
(antara bagian graft dan bagian
luarnya) untuk menghilangkan
robekan dari epitel
baru/melindungi jaringan
sembuh.

6) Evaluasi warna sisi draft 6) Mengevaluasi keefektifan

dan donor; perhatikan sirkulasi dan mengidentifikasi
adanya/tak adanya terjadinya komplikasi.
penyembuhan.

7) Cuci sisi dengan sabun 7) Kulit graft baru dan sisi donor
ringan, cuci, dan yang sembuh memerlukan
minyaki dengan krim perawatan khusus untuk
(contoh nivea) beberapa mempertahankan kelenturan.
 waktu dalam sehari,
setelah baluta dilepas
dan penyembuhan
selesai.

8) Aspirasi blab di bawah 8) Bleb berisi cairan mencegah

kulit graft dengan jarum graft melekat pada jaringan di
steril atau gulung bawahnya meningkatkan risiko
dengan lidi kapas steril. kegagalan graft.
Kolaborasi:
Siapkan/bantu prosedur
bedah/balutan biologis.
Contoh:
 Homograft  Graft kulit diambil dari
(alograft): kulit orang itu sendiri atau
orang yang sudah
meninggal (donor mati)
digunakan untuk penutupan
sementara pada luka bakar
luas sampai kulit orang itu
siap ditanam (test draft),
untuk menutup luka terbuka
secara cepat setelah
eskarotomy untuk
melindungi jaringan
granulasi.
 heterograft  Kulit graft mungkin diambil
(xenograft, dari binatang dengan
porcine): penggunaan yang sama
untuk homograft atau untuk
menutup autograft yang
berlubang.
 Kulit graft diambil dari
 autograft bagian pasien yang tak
cidera mungkin ketebalan
penuh atau ketebalan

9 Ketakutan/ansietas
berhubungan dengan Krisis
situasi : perawat di rumah
sakit/prosedur isolasi,
transmisi interpersonal dan
kontagion, mengingat
pengalaman trauma, ancaman
kematian dan/atau kecacatan.
Tujuan/kriteria hasil : Mandiri:
Menyatakan kesadaran 1) Berikan penjelasan
perasaan dan menerimanya dengan sering dan
dengan cara sehat; informasi tentang
Mengatakan prosedur keperawatan.
ansietas/ketakutan
menurun sampai tingkat 2) Tunjukan keinginan
dapat ditangani; untuk mendengar dan
menunjukan keterampilan berbicara pada pasien
memecahkan masalah, bila prosedur bebas dari
penggunaan sumber yang nyeri.
efektif.
3) Libatkan pasien/orang
terdekat dalam proses
pengambilan keputusan
kapanpun mungkin.
4) Kaji status mental,
termasuk suasana
hati/efek, ketakutan
pada kejadian, dan isi
pikiran, contoh ilusi atau
manipulasi teror/panik.
5) Selidiki perubahan
mental dan adanya
terlalu waspada/
halusinasi, gangguan
parsial.
1. Pengetahuan apa yang
diharapkan menurunkan
ketakutan dan ansietas,
memperjelas kesalahan konsep,
dan meningkatkan kerja sama.
2. Membantu pasien/orang
terdekat untuk mengetahui
bahwa dukungan tersedia dan
bahwa pemberi asuhan tertarik
pada orang tersebut tidak
hanya merawat luka bakarnya.
3. Meningkatkan rasa kontrol dan
kerja sama, menurunkan rasa
tak berdaya/putus asa.
4. Pada awal, pasien dapat
menggunakan penyangkalan
dan represi untuk menurunkan
dan menyaring informasi
keseluruhan. Beberapa pasien
menunjukan tindakan tenang
dan status mental waspada
menunjukan disosiasi
kenyataan, yang juga
merupakan mekanisme
perlindungan.
5. Indikator ansietas ekstrem/
status delirium dimana pasien
secara harfiah melawan untuk
hidup. Meskipun penyebab
 tidur (contoh mimpi
buruk) agitasi/apatis,
disorientasi, efek labil,
semuanya yang dapat
berfariasi dari waktu ke
waktu.
dapat berdasarkan psikologis,
penyebab patologis yang
mengancam hidup (contoh
syok, sepsis, hipoksia) harus
dikesampingkan.

6) Berikan orientasi 6. Membantu pasien tetap

konstan dan konsisten. berhubungan dengan
lingkungan dan realitas.

7) Dorong pasien untuk 7. Pasien perlu membicarakan apa

bicara tentang luka yang terjadi terus menerus
bakar bila siap. untuk membuat beberapa rasa
terhadap situasi apa yang
menakutkan.

8) Jelaskan pada pasien apa 8. Pernyataan kompensasi

yang terjadi. Berikan
kesempatan untuk
bertanya dan berikan
jawaban terbuka/jujur.
menunjukan realitas situasi
yang dapat membantu
pasien/orang terdekat
menerima realitas dan mulai
menerima apa yang terjadi.

9) Identifikasi metode 9. Perilaku masa lalu yang

koping/penanganan berhasil dapat digunakan untuk
situasi stress membantu menerima situasi
sebelumnya. saat ini.
10) Bantu keluarga untuk 10. Keluarga mungkin bermasalah
mengekspresikan dengan kondisi sekarat pasien
perasaan mereka akan dan atau merasa bersalah,
kehilangan dan rasa percaya bahwa beberapa cara
bersalah. dapat mereka lakukan untuk
mencegah kecelakaan itu.
 11) Bertindak tidak menilai 11. Hubungan keluarga terganggu,
pada penerimaan pasien keuangan/pola hidup/peran
dan keluarga. berubah membuat saat ini sulit
untuk melibatkan pasien, dan
mereka dapat menunjukan
beberapa cara yang berbeda.

12) Dorong keluarga/orang 12. Mempertahankan kontak

terdekat mengunjungi dengan realitas keluarga,
dan mendiskusikan yang membuat rasa kedekatan dan
terjadi pada keluarga. kesinambungan hidup.
Mengingatkan pasien
kejadian masa lalu dan
akan datang.

Kolaborasi:
13) Libatkan seluruh tim 13. Memberikan sistim pendukung
luka bakar dalam lebih luas dan meningkatkan
perawatan dari mulai kesinambuang perawatan dan
penerimaan sampai koordinasi aktivitas.
pulang, termasuk
pekerja sosial dan
sumber psikiatrik.

14) Berikan sedasi/ 14. Obat ansietas diperlukan untuk

tranquilizer ringan periode singkat sampai pasien
sesuai indikasi contoh lebih stabil secara psikis dan
halupurinol (haldol) lokus internal kontrol dan
atau lorazepam (Atifan). ditingkatkan.

10 Gangguan citra Tujuan / kriteria hasil : Mandiri: 1) Episode traumatik

tubuh/penampilan peran menyatakan penerimaan 1) Kaji makna mengakinatkan perubahan
berhubungan dengan krisis situasi diri; bicara dengan kehilangan/perubahan tiba-tiba, tak diantisipasi,
situasi : kejadian traumatik, kluarga/orang terdekat pada pasien/orang membuat persaan kehilangan
peran pasien tergantung tentang situasi, perubahan terdekat. pada kehilangan aktual yang
kecacatan, nyeri yang terjadi; membuat
tujuan realitas/rencana
untuk masa depan;
memasukan perubahan
dalam konsep diri tanpa 2) Terima dan akui 2) Penerimaan sebagai respons
harga diri negatif. ekspresi frustasi,
ketergantungan, marah,
kedukaan, dan
kemarahan. Perhatikan
perilaku menarik diri
dan penggunaan
penyangkalan.
3) Susun pembatasan 3) Pasien dan orang terdekat
perilaku maladaptif
(contoh manipulasi/
agresif). Perhatikan
perilaku tak menilai saat
memberikan perawatan,
dan membantu pasien
untuk mengidentifikasi
perilaku positif yang
membantu perbaikan.
4) Bersikap realistis dan 4) Meningkatkan kepercayaan
positif selama
pengobatan, pada
penyuluhan kesehatan,
dan menyusun tujuan
dirasakan. Ini memerlukan
dukungan dalam perbaikan
optimal.
normal terhadap apa yang
terjadi membantu perbaikan.
Ini tidak membantu atau
kemungkinan mendorong
pasien sebelum siap untuk
menerima situasi.
Penyangkalan mungkin lama
dan mungkin mekanisme
adaptif, karena pasien tidak
siap mengatasi masalah
pribadi.
cenderung menerima krisis ini
dengan cara yang sama
dimana mereka telah
mengalaminya waktu lalu.
Staf menghadapi kesulitan dan
frustasi untuk mengatasi
perilaku yang mengganggu/
tidak membantu, tetapi harus
menyadari bahwa perilaku
biasanya ditunjukan pada
situasi dan bukan pemberi
asuhan.
dan mengadakan hubungan
antara pasien dan perawat.
Meningkatkan perilaku positif
dan memberikan kesempatan
 dalam keterbatasan. untuk menyusun tujuan dan
rencanauntuk masa depan
berdasarkan realitas.

5) Berilakn harapan dalam 5) Kata-kata pendukung dapat

parameter situasi mendukung terjadinya koping
individu: jangan positif.
memberikan keyakinan
yang salah.

6) Berikan penguatan 6) Memungkinkan pasien/orang

positif terhadap
kemajuan dan dorong
usaha untuk mengikuti
tujuan rehabilitasi.
terdekat menjadi realistis
dalam harapan juga membantu
demonstrasi pentingnya/
perlunya alat prosedur
tertentu.

7) Tunjukan film atau 7) Pertahankan/membuka garis

gambar luka bakar/hasil komunikasi dan memberikan
pasien lain, seleksi apa dukungan terus menerus pada
yang ditunjukan cocok pasien dan keluarga.
dengan situasi pasien.
Dorong diskusi perasaan
tentang apa yang mereka
lihat.

8) Dorong interaksi 8) Meningkatkan ventilasi

keluarga dan dengan tim perasaan dan memungkinkan
rehabilitasi. respons yang lebih membantu
pasien. Membantu dalam
identifikasi cara/alat untuk

9) Berikan kelompok 9) meningkatkan/mempertahanka

pendukung untuk orang n kemandirian. Pasien dapat
terdekat. Berikan memerlukan bantuan lanjut
mereka inormasi tentang untuk mengatasi masalah
 bagaimana mereka dapat emosi mereka
membantu pasien.

11 Kurang pengetahuan
tentang kondisi, prognosis,
kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan
kurang
terpajan/mengingat : salah
interpretasi informasi; tidak
mengenal sumber infomasi.
Kolaborasi:
10) Rujuk ke terapi
fisik/kejuruan, konsul
kejuruan, dan konsul
psikiatrik, contoh klinis
spesialis perawat
psikiatrik, pelayanan
sosial, psikologis sesuai
kebutuhan.
Tujuan/kriteria hasil: Mandiri
menyatakan pemahaman 1) Kaji ulang prognosis
kondisi, prognosis dan dan harapan yang akan
pengobatan; melakukan datang.
dengan benar tindakan
tertentu dan menjelaskan 2) Diskusikan harapan
alasan tindakan; pasien untuk kembali ke
melakukan perubahan pola rumah, bekerja dan
hidup tertentu dan aktivitas normal.
berpartisipasi dalam
program pengobatan.
10) bila mereka menetap (contoh
respon pascatrauma).
1) Memberikan dasar
pengetahuan diamna pasien
dapat membuat pilihan
berdasarkan informasi.
2) Pasien seringkali mengalami
kesulitan memutuskan pulang.
Masalah sering terjadi (contoh
gangguan tidur, mimpi buruk,
mengingat kecelakaan,
kesulitan melakukan aktivitas
intimasi/seksual, emosi labil)
yang mempengaruhi
keberhasilan menilai tindakan
hidup normal.

3) Kaji ulang perwatan 3) Meningkatkan kemampuan

luka bakar, graft kulit
dan luka. Identifikasi
sumber yang tepat untuk
perawatan pasien rawat
jalan dan bahannya.
perawatan diri setelah pulang
dan meningkatkan
kemandirian.

4) Diskusikan perawatan 4) Gatal, lepuh dan sensitivitas

 kulit contoh penggunaan luka yang sembuh/sisi graft
pelembab dan pelindung dapat diharapkan selama
sinar matahari. waktu lama.

5) Jelaskan proses jaringan 5) Meningkatkan pertumbuhan

parut dan perlunya
untuk penggunaan
pakaian penekan yang
tepat bila menggunakan.
kulit kembali optimal,
meminimalkan terjadinya
jaringan parut hipertrofik dan
kontraktur dan membantu
proses penyembuahan.
Catatan: penggunaan
konsisten pakaian penekan
selamaperiode lama dapat
menurunkan kebutuhan bedah
rekonstruksi untuk
menghilangkan kontrakturdan
menghilangkan jaringan parut.

6) Dorong kesinambungan 6) Mempertahankan mobilitas,

program latihan dan menurunkan komplikasi dan
jadwalkan periode mencegah kelelahan,
istirahat. membantu proses
penyembuhan.

7) Identifikasi keterbatasan 7) Kemungkianan pembatasan

spesifik aktivitas sesuai tergantung pada berat/lokasi
individu. cedera dan tahap
penyembuhan

8) Tekankan pentingnya 8) Nutrisi optimal meningkatkan

melanjutkan pemasukan regenerasi jaringan dan
diet tinggi protein penyembuhan umum
kalori/protein. kesehatan.

9) Kaji ulang pengobatan, 9) Pengulangan memungkinkan

 termasuk tujuan, dosis, kesempatan untuk bertanya
rute dan efek samping dan meyakinkan pemahaman
yang diharapkan/ yang akurat.
dilaporkan.

10) Beri tahu pasien/orang 10) Memberikan pandangan

terdekat tentang
kelelahan, kebosanan,
emosi labil, masalah
pengambilan keputusan,
memberikan informasi
tentang kemungkinan
diskusi/ interaksi dengan
penasehat profesional
yang tepat.
terhadap beberapa masalah
pasien/oarang terdekat dapat
menambah/membantu mereka
menjadi waspada bahwa
bantuan/pertolongan tersedia
bila perlu.

11) Identifikasi tanda dan 11) Deteksi dini terjadinya

gejala yang memerlukan komplikasi (contoh infeksi,
evaluasi medik contoh penyembuhan lambat) dapat
inflamasi, peningkatan mencegah berlanjut lebih
atau perubahahn serius/situasi mengancam
drainase luka, hidup.
a. demam/menggigil;
perubahan pada
karakteristik nyeri
atau kehilangan
mobilitas/ fungsi.

12) Tekankan perlunya/ 12) Dukungna jangka panjang

pentingnya dengan evaluasi ulang kontinu
mengevaluasi dan perubahan terapi
perawatan/ rehabilitasi. dibutuhkan untuk mencapai
penyembuhan optimal.

13) Berikan nomor telepon 13) Memberikan akses yang

untuk orang yang mudah bagi tim pengobatan
 dihubungi. untuk menguatkan pendidikan,
klarifikasi kesalahan konsep
dan menurunkan potensial
komplikasi.

14) Identifikasi sumber 14) Membantu transisi ke rumah,

komunitas contoh pusat memberikan bantuan untuk
krisis, kelompok memenuhi kebutuhan
penyembuhan, individu, dan mendukung
kesehatan mental (bila kemandirian.
ada).
E. Implemenatsi
Pelaksanaan keperawatan/implementasi harus sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan sebelumnya dan pelaksanaan ini disesuaikan dengan masalah yang terjadi.
Menurut Marlyn E. Doenges ( 1999 ), implementasi merupakan tahap pelaksanaan dari
tindakan keperawatan yang telah di susun dalam tahap perencanaan tindakan yang
dilakukan dengan tujuan untuk membentuk individu menentukan kebutuhan yang tidak
mampu ditentukan sendiri serta memberikan pengaruh/membantu untuk mengatasi
persamaan yang dihadapi.
F. Evaluasi
Menurut Marlyn E. Doenges ( 1999 ), evaluasi mencakup semua tahap proses
keperawatan mulai dari tahap pengkajian, tahap menegakkan, tahap diagnosa
keperawatan, tahap perencanaan, tahap pelaksanaan dan tahap mengevaluasi itu sendiri.
Palaksanaan evaluasi di susun menggunakan SOAP secara operasional, yaitu :
S : Hal-hal yang dikemukakan oleh klien secara subjektif setelah dilakukan
intervesi keperawatan.
O : Hal-hal yang ditemukan leh perawat secara objektif setelah dilakukan
intervensi keperawatan.
A : Analisis dari hasil yang dicapai dengan mengacu pada tujuan kriteria
hasil yang terkait dengan diagnosa keperawatan
P : Perencanaan yang didasari dari hasil analisis.
Tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan somatif. Evaluasi formatif
adalah evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan keperawatan, sedangkan
evaluasi somatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah pelaksanaan rencana tindakan.
 DAFTAR PUSTAKA

Australian and New Zealand Burn Association Course Manual. Emergency Management of
Burn Injury. Albany Cree : Australian and New Zealand Burn Association. 2013. p. 6-12,
44-9, 80-91.

Ratna Yulia. Burn Injury: General Concepts and Investigation Based on Antemortem and
Postmortem of Clinical Injury. Bali: Fakultas Kedokteran Udayana. 2004. p. 1-11.

S David. Anatomi Fisiologi Kulit dan Penyembuhan Luka. Surabaya Plastic Surgery. 2008. p.
2-18.

Mehmet H, Ebru SA, Hamdi K. Fluid Management in Major Burn Injuries. Indian J Plast Surg.
2010: S29-S36.

David G. Burn Resuscitation. Journal of Burn Care & Research. 2007: 4.

Shehan H, Peter D. Pathophysiology and Types of Burns. BMJ. 2004;328:1427–9.

Mayo clinic staff. Burns First Aids. http: // www.nlm.nih.gov/medlineplus. Januari 2008

Benjamin C. Wedro. First Aid for Burns. 2008. Available from: http://www.medicinenet.com.

James H. Holmes., David M. heimbach. 2005. Burns, in : Schwartz’s Principles of Surgery. 18 th

ed. McGraw-Hill. New York. p.189-216

Aziz Alimul Hidayat.(2008). Keterampilan Dasar Praktik Klinik Cetakan II. Jakarta : Salemba
Mardika.
ecily Lynn Betz & Linda A. Sowden. 2009. Buku Saku Keperawatan Pediatri ed 5. Jakarta :
EGC

Herdman, Heater. 2012. Nursing Diagnoses Definition and Classification 2012-2014. Jakarta :
EGC

Nurarif & Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: MediAction

Smeltzer, Suzanne C, Bare, Brenda G. 2008. Keperawatan Medikal-Bedah Edisi 8. Jakarta :

EGC.