dKEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN CKB (CEDERA KEPALA BERAT)

OLEH:

I GEDE KRISNATA SUBAGIO

17.321.2668

A11-A

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJAAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI

TAHUN AJARAN 2021

 Kasus :
Ny. M berumur 78 tahun MRS pada tanggal 7 Januari 2021 dengan diagnose craniotomy evaluasi
clot + Decompresi O/K + CKB + Temporopariental (D). Keluhan utama saat MRS Nyeri Kepala
pada saat pengkajian pasien tampak dalam pengaruh obat, tampa kmenggunakan ventilator dengan
5 Imv Tv 380, R= 6 Deep 3 P Supp 8 fI O2 40%. Pasien pindahan dari ruang operasi dengan post
craniotomy evaluasi clot + Decompresi sebelumnya pasien riwayat kecelakaan di serempet sepeda
motor saat berjalan kaki, pasien tampak mual-muntah sebelumnya ± 5 kali, dari hasil pemeriksaan
didapatkan SDH + Temporopariental (D). Saat ini pasien dalam pengaruh obat post operasi. Pasien
tampak terpasang NgT, Kateter, Infus, dan ventilator, TD : 178/84 mmHg, RR : 12 X/menit, N : 86
X/menit, S :36,2, SPo2 : 92 %. Kesadaran pasien DPO, GCS :< 5 aktivitas dan latihan di bantu
penuh. Pasien mendapatkan terapi : IVFD NS 0,9 % 16 tpm, kalbamin 500 ml, asering 500 ml,
mannitol 6 x 100 cc, pracetamol Flash 3 x 1 gr, ondancentron 3 x 8 mg, piracetam 3 x 3 gr,
phenytoin 3 x 100 mg, asamtranexsamat 3 x 1 gr, anbacim 3 x 1 gr, vaskon 0,05 mikro, meropenem
3 x 1 gr, fentanyl 15 inca/ jam.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

NAMA: I KETUT ANTONO (17.321.2669)
Tgl/Jam : 08.00 WITA Tanggal MRS : 7 Januari 2021
Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Craniotomy Evaluasi Clot + Decompresi O/K +
CKB + Temporopariental (D)
Nama/Inisial : Ny. M No.RM 764398
IDENTITAS

Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : Indonesia

Umur : 78 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : HIndu Penanggung jawab : Tn. N
Pendidikan : SMA Hubungan : Anak
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Melati No. 2 Alamat : Jln. Melati No. 2
Keluhan utama saat MRS : pasien mengeluh nyeri
P : nyeri karena cedera kepala
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri di bagian kepala
S : skala nyeri 9
T : nyeri terus menerus

Keluhan utama saat pengkajian : pasien pindahan dari ruang operasi dengan post craniotomy
evaluasi clot + dekompresi, pasien tampak dalam pengaruh obat post operasi, tampak menggunakan
ventilator. Pasien mengalami penurunan kesadaran

Riwayat penyakit saat ini : pasien pindahan dari ruang operasi dengan post craniotomy evaluasi clot
+ dekompresi, sebelumnya pasien riwayat kecelakaan di serempet sepeda motor saat berjalan kaki.
pasien tampak dalam pengaruh obat post operasi, tampak menggunakan ventilator. Pasien tampak
mual-muntah, konsistensi muntah cair sedikit lembek, muntah ± 5 kali dalam 24 jam, warna muntah
kecoklatan, bau khas muntah, jumlah muntah ± 100 cc tiap kali muntah dari hasil pemeriksaan
didapatkan SDH + Temporopariental (D)

Riwayat allergi : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi seperti alergi
obat, makanan, dan minuman
Riwayat pengobatan : keluarga pasien mengatakan setelah pasien kecelakaan langsung dibawa ke
rumah sakit karena kondisi pasien yang mengalami nyeri pada kepala dan keluarga pasien khawatir
dengan kondisi pasien setelah kecelakaan, maka langsung dilarikan ke rumah sakit. Pasien dirawat
di rumah sakit dianjurkan untuk operasi craniotomy
 Riwayat penyakit sebelumnya dan riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien jika sakit hanya mengalami demam, batuk, dan pilek. Keluarga pasien mengatakan tidak
memiliki riwayat penyakit keturunan seperti diabetes melitus, asma, hipertensi.
Jalan nafas : √ Paten  Tidak Paten
Nafas : √ Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing √ Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada : √ Simetris  Asimetris
RR : 12 x/mnt
Irama nafas :  Cepat √ Dangkal  Normal
Pola nafas :  Teratur √ Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul √ Cyene Stoke  Lain… …
Sesak nafas :  Ada √ Tidak Ada
Pernafasan cuping hidung :  Ada √ Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada √ Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada √ Tidak Ada
Pernafasan : √ Pernafasan dada  Pernafasan perut
Batuk :  Ya √ Tidak ada
Sputum :  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume:..........Bau: … …
√ Tidak
Emfisema S/C :  Ada √ Tidak Ada
Suara nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  Tidak ada
√ Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
√ Ventilator, Keterangan : 5 Imv Tv 380, R= 6 Deep 3 P
Supp 8 fI O2 40%
Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
√ Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada √ Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada √ Tidak Ada
Kondisi trakeostomi :
Lain-lain : … …
Masalah Keperawatan :
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba  N: 86x/mnt
BLO OD

Irama jantung : normal

 Tekanan darah : 178/84 mmHg
Pucat : √ Ya  Tidak
Sianosis : √ Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik √ > 2
detik
Akral :  Hangat √ Dingin  S: 36,20C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc √ Tidak
Turgor :  Elastis √ Lambat
Diaphoresis:  Ya √ Tidak
Riwayat kehilangan cairan berlebihan:  Diare √ Muntah  Luka bakar
JVP : tidak ada distensi vena jugularis
CVP : 9 cm
Suara jantung : S1, S2 reguler, tidak ada suara tambahan
IVFD : √ Ya  Tidak, Jenis cairan : NS 0,9% 16 tpm
Lain-lain : SpO2= 92 %
Masalah keperawatan : perfusi perifer tidak efektif
Kesadaran :  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis √ Koma
GCS :  Eye : 1  Verbal : 1  Motorik : 1
Pupil : √ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks cahaya : √ Ada  Tidak Ada
Refleks muntah : √ Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis :  Patela (+)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (-)  Kernig (-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
Tidur malam : .... jam Tidur siang :........jam
Ansietas :  Ada √ Tidak ada
Nyeri :  Ada √ Tidak ada
Lain-lain : … …
Masalah keperawatan : risiko perfusi cerebral tidak efektif
Nyeri pinggang :  Ada √ Tidak
BLADDER

BAK : √ Lancar  Inkontinensia  Anuri

Nyeri BAK :  Ada √ Tidak ada
Frekuensi BAK : 6 kali selama 24 jam Warna : kuning tidak terlalu
pekat Darah :  Ada √ Tidak ada
Kateter : √ Ada  Tidak ada, Urine output : 420 cc per 24 jam
Lain-lain: … …
Masalah keperawatan :
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
TB : 160 cm BB : 52 kg
Nafsu makan : √ Baik  Menurun
Makan : Frekuensi 3x/hr Jumlah : 3 porsi
Minum : Frekuensi 8 gls/hr Jumlah : 1500cc/hr
NGT : terpasang NGT
Abdomen :  Distensi √ Supel  ........
Bising usus : 25x per menit
BAB : √ Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi : lembek Warna: kuning kecoklatan Darah (-)/lendir(-)
Stoma : tidak terpasang stoma
Lain-lain : ..... .....
Masalah keperawatan :
Deformitas :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Contusio :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya √ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas....%

Jika ada luka/vulnus, kaji : luka post craniotomy

Luas luka : 15 cm2
Warna dasar luka : merah kemudaan
Kedalaman : 5 cm
Jaritan luka rapi dan teratur

Aktivitas dan latihan :0 1 2 √3 4 Keterangan:

Makan/minum :0 1 2 √3 4 0; Mandiri

1; Alat bantu
Mandi :0 1 √ 2 3 4
2; Dibantu orang lain
Toileting :0 1 2 √3 4
3; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1 √2 3 4 dan alat
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 √2 3 4 4; Tergantung total

Berpindah :0 1 √2 3 4
Ambulasi :0 1 √2 3 4
Lain-lain : … …
Masalah keperawatan : risiko infeksi
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
I : Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam namun ada uban, distribusi rambut merata, tidak ada
lesi, mata simetris, terdapat palpebra, bulu mata lebat, pupil miosis, sclera putih, konjungtiva
ananemis, telinga simetris, bentuk dan ukuran telinga simetris, tidak ada lesi pada telinga, hidung
simetris, ada pernafasan cuping hidung, tidak ada cairan, tidak ada kotoran, rambut silia tidak
kotor, mulut simetris, terdapat sianosis pada mulut, membran mukosa lembab, kondisi gigi
bersih, lidah bersih, palatum bersih, tidak ada sariawan pada gusi, leher simetris, terdapat JVP,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, rambut pasien bersih dan tidak ada kutu, kulit kepala bersih
dan tidak berketombe, tidak ada sekret pada mata, gigi, tidak ada karang, tidak ada serumen pada
telinga
P : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan

Leher :
I : Leher simetris, terdapat JVP, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid P : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan

Dada :
 Paru
I : Bentuk dan gerakan dada asimetris, tidak adanya penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada
lesi, tidak ada edema, pernafasan dangkal
P : Tidak ada pembesaran dan ada sakit pada dada
P : Suara perkusi paru sonor
A : Suara paru ronchi.
 Jantung
I : Dada simetris, ictus cordias terlihat pada ICS V medline clavicula
P : Ictus cordias teraba pada medline clavicula ICS seperti suara hentakan kuat dirasakan dalam
diameter 2
P : Suara jantung midline clavicula ICS 3-5 (dulnes)
A : Suara jantung S1, S2 reguler, tidak ada suara tambahan

Abdomen, Pinggang, Payudara dan Ketiak :

 Pinggang, payudara dan ketiak
HEAD TO TOE

I : Pinggang simetris, tidak ada pembasaran pada pinggang, payudara simetris, distribusi
rambut ketiak tidak merata, rambut ketiak berwarna hitam
P : Tidak ada lesi, tidak ada edema, dan tidak ada nyeri tekan
  Abdomen
I : Perut pasien tidak buncit, tidak ada luka dan tidak ada lesi
A : Bising usus 25x per menit
P : Tidak ada nyeri tekan pada perut
P : Suara ketukan terdengar timpani

Genetalia, integumen, ekstremitas, neurologis

 Genetalia (tidak terkaji)
 Integumen
I : Turgor kulit lambat, kulit terlihat bersih, distribusi rambut merata, rambut pada kulit berwarna
hitam, kuku kaki dan tangan bersih
P : Tidak ada nyeri tekan pada kulit, tidak ada edema pada kulit, akral teraba dingin
 Ekstremitas
 Atas :
I : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, CRT lebih dari 2 detik
P : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
 Bawah :
I : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema, CRT lebih dari 2 detik,
tidak ada varises
P : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
 Neurologis (tidak terkaji)

Kekuatan otot (tidak terkaji)

Masalah keperawatan :
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
PsikoSosialKultural

Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Pola Kognitif dan Persepsi
Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
4. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasienmempunyai 3 anak
Saat sakit : keluarga pasien mengatakan pasien belum mempunyai anak
5. Pola Toleransi Stress-Koping
Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
6. Pola Nilai Kepercayaan
Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan : MRI otak
Tanggal : 7 Januari 2021 pukul 13.00 WITA
MRI menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara
tulang tengkorak dan duramater. MRI menggambarkan batas fraktur yang terjadi.

B. TERAPI
Jenis terapi Dosis Rute Fungsi
IVFD NS 0,9 % 16 tpm IV Memenuhi cairan tubuh
Kalbamin 500 ml IV Memenuhi kebutuhan nutrisi
Asering 500 ml IV Memenuhi cairan tubuh
Mannitol 6 x 100 cc IV Mengurangi TIK
Paracetamol Flash 3 x 1 gr IV Meredakan nyeri
Ondancentron 3 x 8 mg Oral Mencegah mual muntah
Piracetam 3 x 3 gr Oral Memperbaiki fungsi kognitif
Phenytoin 3 x 100 mg Oral Mengatasi kejang
Asamtranexsamat 3 x 1 gr Oral Mengurangi pendarahan
Anbacim 3 x 1 gr Oral Mencegah infeksi saluran pernafasan
Vaskon 0,05 mikro IV Meningkatkan tekanan darah
Meropenem 3 x 1 gr IV Mencegah infeksi
Fentanyl 15 inca/ jam IV Meredakan nyeri hebat
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. M Dx. Medis : Craniotomy Evaluasi Clot +

Decompresi O/K + CKB +
Temporopariental (D)
Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif
1 DS : - Kecelakaan lalu lintas Perfusi perifer tidak
DO : pasien tampak pucat, akral teraba efektif b.d penurunan
dingin, CRT > 2 detik, turgor kulit Cedera kepala aliran arteri/atau vena d.d
lambat, SpO2= 92 %, S: 36,20C, ADL pasien tampak pucat,
dibantu orang lain dan alat, pasien Intrakranial akral teraba dingin, CRT
terpasang ventilator > 2 detik, turgor kulit
Cedera jaringan otak lambat, SpO2= 92 %, RR
= 12x/ menit, irama nafas
Hematoma dangkal, pola nafas cyne
stokes, ADL dibantu
Perubahan pada cairan intra orang lain dan alat,
dan ekstra sel pasien terpasang
ventilator
Hipoksia jaringan

Perfusi perifer tidak efektif

2 DS : - Kecelakaan lalu lintas Risiko perfusi cerebral

DO : tidak efektif dengan
GCS = 3 (koma) Cedera kepala faktor risiko cedera
TD = 178/84 mmHg kepala
RR = 12x/ menit, irama nafas dangkal, Intrakranial
pola nafas cyne stokes, pasien terpasang
Ventilator Cedera jaringan otak

Hematoma

Perubahan pada cairan intra

dan ekstra sel
 Edema serebral

Peningkatan TIK

Perubahan perfusi jaringan

cerebral

Risiko perfusi serebral tidak

efektif

3 DS : - Kecelakaan lalu lintas Risiko infeksi dengan

DO : Pasien terpasang ventilator dan faktor risiko prosedur
terdapat luka post craniotomy Cedera kepala tindakan invansif
Luas luka : 15 cm2
Warna dasar luka : merah kemudaan Intrakranial
Kedalaman : 5 cm
Cedera jaringan otak

Hematoma

Operasi craniotomy

Luka operasi dan

pemasangan ventilator

Risiko infeksi
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. M Umur/Jk : 78 tahun/Perempuan No. RM : 764398

Dx. Medis : Craniotomy Evaluasi Clot + Decompresi O/K + CKB + Temporopariental (D) TGL : 8 Januari 2021

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah dilakukan Perfusi perifer : Manajemen sensafi perifer : 1) Observasi terjadinya kelumpuhan
asuhan keperawatan 1. Warna kulit pucat 1. Monitor terjadinya paratesia, jika 2) Observasi oksigen ke jaringan
3x24 jam diharapkan menurun (skala 5) perlu (O) 3) Menggerakkan tubuh agar sirkulasi
perfusi perifer pasien 2. Pengisian kapiler <2 detik 2. Monitor perubahan kulit dan lancar
efektif (skala 3) saturasi oksigen (O) 4) Mengeduksi keluarga pasien untuk
3. Akral hangat (skala 3) ambulasi
4. Turgor kulit elastis (skala Perawatan sirkulasi :
3) 1. Periksa sirkulasi perifer (O)

Status sirkulasi : Pengaturan posisi :

1. Saturasi oksigen 98% 1. Motivasi melakukan ROM positif
(skala 3)
Edukasi teknik ambulasi :
1. Jelaskan teknik ambulasi yang
aman
2 Setelah dilakukan Perfusi cerebral : Manajemen Peningkatan Tekanan 1. Observasi peningkatan TIK
asuhan keperawatan 1. Tingkat kesadaran Intrakranial : 2. Observasi status pernafasan
 3x24 jam diharapkan meningkat (skala 5) 1. Monitor tanda/gejala peningkatan 3. Mencegah kmplikasi
tidak mengalami risiko 2. Nilai rata-rata tekanan TIK (tekanan darah meningkat, 4. Mengatur mode sesuai kondisi
perfusi serebral efektif darah membaik (skala 5) tekanan nadi melebar, bradikardia, pasien
3. Kesadaran membaik pola nafas ireguler, kesadaran 5. Kolaborasi obat untuk
(skala 5) menurun) (O) meningkatkan kognitif dan
4. Kognitif meningkat (skala 2. Monitor status pernafasan (O) (O) kesadaran
5) 3. Cegah terjadinya kejang (N) 6. Observasi kesadaran
4. Atur ventilator agar PaCO2 7. Mencegah infeksi ventilator
optimal (N) 8. Mengatur mode ventilator
5. Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan (C)

Pemantauan Tekanan Intrakranial :

1. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil (O)
2. Pertahankan sterilitasi sistem
pemantauan (N)
3. Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien (N)
3 Setelah dilakukan Integritas kulit dan jaringan : Perawatan Luka : 1. Observasi keadaan luka
asuhan keperawatan 1. Kerusakan jaringan 1. Monitor karakteristik luka (O) 2. Observasi tanda infeksi luka
3x24 jam diharapkan menurun (skala 5) 2. Monitor tanda-tanda infeksi (O) 3. Merawat luka dengan NaCl
tidak mengalami risiko 2. Kerusakan lapisan kulit 3. Bersihkan dengan larutan NaCl 4. Mengedukasi tanda dan gejala
infeksi menurun (skala 5) (N) infeksi pada keluarga
3. Kemerahan menurun 4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi 5. Kolaborasi pemberian obbat untuk
(skala 5) (N) mencegah infeksi
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
Tingkat infeksi : (C)
1. Kemerahan menurun
(skala 5)
2. Bengkak menurun (skala
5)
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. M Dx. Medis : Craniotomy Evaluasi Clot +

Decompresi O/K + CKB + Temporopariental (D)
No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.
1 8 Januari 2 Mensterilkan ventilator DS : - Antono
2021 DO : Ventilator tampak
11.00 WITA bersih dan steril

2 8 Januari 1 Mengukur saturasi oksigen dan DS : - Antono

2021 sirkulasi perifer DO : SpO2 = 93%
13.00 WITA Pasien tampak pucat dan
bibir sianosis, turgor kulit
lambat, CRT > 2 detik,
akral teraba dingin
3 8 Januari 2 Memantau ventilator DS : - Antono
2021 DO :
17.00 WITA 5 Imv Tv 380, R= 6 Deep 3
P Supp 8 fI O2 40%
4 9 Januari 2 Mengukur TD dan irama DS : - Antono
2021 pernafasan (TTV) DO :
05.00 WITA N = 86x/menit
S = 36,50C
TD = 150/80 mmHg
RR = 15x/menit
Irama nafas dangkal, pola
tidak teratur (cyne stokes)
5. 9 Januari 3 Merawat luka post craniotomy DS : - Antono
2021 DO :
09.00 WITA Luas luka : 15 cm2
Warna dasar luka : merah
kemudaan
Kedalaman : 5 cm
Luka bersih, tidak ada pus
Jaritan luka rapi dan teratur
Tidak ada pembengkakan
6 10 Januari 1 Melakukan ROM pasif DS : - Antono
2021 DO : Tubuh pasien dapat
 07.00 WITA digerakkan secara pasif
7 10 Januari 1 Mengedukasi keluarga untuk DS : Keluarga pasien Antono
2021 ambulasi pasien dan membantu paham dengan apa yang
14.00 WITA ADL pasien dijelaskan
DO : Keluarga pasien
dapat membantu ADL
pasien
8 11 Januari 1 Mengukur TTV, saturasi oksigen, DS : - Antno
2021 dan mengkaji sirkulasi perifer, dan DO :
07.00 WITA 2 GCS SpO2 = 96%
Pasien tampak pucat dan
bibir sianosis, turgor kulit
lambat, akral teraba hangat
CRT > 2 detik
N = 86x/menit
S = 36,50C
TD = 140/80 mmHg
RR = 17x/menit
Irama nafas dangkal, pola
tidak teratur (cyne stokes)
GCS = 4
Eye = 1
Verbal = 1
Motorik = 2
9 11 Januari 3 Merawat luka post craniotomy DS : - Antono
2021 DO :
11.00 WITA Luas luka : 15 cm2
Warna dasar luka : merah
kemudaan
Kedalaman : 5 cm
Luka bersih, tidak ada pus
Jaritan luka rapi dan teratur
Tidak ada pembengkakan
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. M Dx. Medis : Craniotomy Evaluasi Clot + Decompresi O/K + CKB +
Temporopariental (D)
TGL : 11 Januari 2021

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 Perfusi perifer tidak efektif
S:-
O:
SpO2 = 96%
Pasien tampak pucat dan bibir sianosis, turgor kulit lambat, S =
36,50C, akral teraba hangat, CRT > 2 detik, pasien terpasang
ventilator, ADL dibantu orang lain dan alat bantu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi mengkaji saturasi oksigen, mengkaji
sensasi perifer, dan ROM pasif

2 Risiko perfusi cerebral tidak S:-

Efektif O:
GCS = 4
Eye = 1
Verbal = 1
Motorik = 2
N = 86x/menit
S = 36,50C
TD = 140/80 mmHg
RR = 17x/menit
Irama nafas dangkal, pola tidak teratur (cyne stokes)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi mengkaji GCS, mengkaji TTV, dan
sterilisasi ventilator
3 Risiko infeksi S:-
O : Luka post craniotomy :
Luas luka : 15 cm2
Warna dasar luka : merah kemudaan
Kedalaman : 5 cm
Luka bersih, tidak ada pus
Jaritan luka rapi dan teratur
Tidak ada pembengkakan
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien