DAFTAR HADIR PESERTA PKRS

Ruang : Ruang Tunggu Poli Geriatri RSUD DR Soetomo Surabaya

Tanggal : Kamis, 28 Februari 2019
Waktu : 08.00-08.30 WIB
No Nama TTD
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.
21. 21.
 DAFTAR HADIR MAHASISWA SAAT PKRS

Ruang : Ruang Tunggu Poli Geriatri RSUD DR Soetomo Surabaya

Tanggal : Kamis, 28 Februari 2019
Waktu : 08.00-08.30 WIB
No Nama TTD
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
 DAFTAR HADIR PEMBIMBING SAAT PKRS

Ruang : Ruang Tunggu Poli Geriatri RSUD Dr Soetomo Surabaya

Tanggal : Kamis, 28 Februari 2019
Waktu : 08.00-08.30 WIB
No Nama TTD
1.
2.
3.
4.
5.
 LEMBAR OBSERVASI MAHASISWA
PELAKSANAAN PENYULUHAN KESEHATAN
DI POLI GERIATRI RSUD DR SOETOMO SURABAYA

No Struktur Penilaian Keterlaksanaan (Sesuai dengan

Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Kriteria Struktur
1 Kesiapan Materi
2 Kesiapan SAP
3 Kesiapan media: power point&leaflet
4 Kehadiran peserta penyuluhan (min. 10)
5 Penyelenggaraan penyuluhan dilakukan
oleh mahasiswa
6 Pengorganisasian penyelenggaran
penyuluhan dilakukan pada hari
sebelumnya
Kriteria Proses
Pembukaan:
1 Membuka acara dengan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan dari penyuluhan
5 Menyebutkan materi penyuluhan
6 Menggali pengetahuan peserta
Pelaksanaan:
7 Penyampaian materi penyuluhan
8 Memberikan kesempatan kepada sasaran
penyuluhan untuk mengajukan
pertanyaan mengenai materi yang
disampaikan
9 Menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh peserta penyuluhan
10 Peserta antusias dalam mengikuti
penyuluhan
Evaluasi:
11 Menanyakan kepada peserta penyuluhan
tentang materi yang diberikan
12 Moderator penyimpulkan hasil
penyuluhan
13 Membagikan leaflet
14 Ucapan terimakasih kepada peserta
15 Menutup acara dengan salam
Kriteria Hasil
16 Peserta yang hadir  10 orang
17 Acara dimulai tepat waktu
18 Peserta mengikuti acara sesuai dengan
aturan yang disepakati
19 Peserta memahami materi yang telah
disampaikan dan menjawab pertanyaan
dengan benar

Surabaya, 28 Februari 2019

(..................................................)
 LEMBAR EVALUASI MAHASISWA
PELAKSANAAN PENYULUHAN KESEHATAN
DI POLI GERIATRI RSUD DR SOETOMO SURABAYA

No Keterlaksanaan (Sesuai dengan

Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Moderator
1 Membuka acara penyuluhan
2 memperkenalkan diri dan tim kepada
peserta.
3 Menyebutkan kontrak waktu
penyuluhan.
4 Memotivasi peserta untuk bertanya
5 Memimpin jalannya diskusi dan
evaluasi
6 Menutup acara penyuluhan.
Penyuluh
7 Menjelaskan materi penyuluhan
dengan jelas dan bahasa yang mudah
dipahami oleh peserta
8 Memotivasi peserta untuk tetap aktif
dan memperhatikan proses
penyuluhan
9 Menjawab pertanyaan peserta.
Fasilitator
10 Ikut bergabung dan duduk bersama di
antara peserta
11 Menjawab pertanyaan jika ada
peserta yang bertanya kepadanya
12 Memotivasi peserta untuk bertanya
materi yang belum jelas
13 Menjelaskan tentang istilah atau hal-
hal yang dirasa kurang jelas bagi
peserta
Observer
14 Mencatat nama, dan jumlah peserta,
serta menempatkan diri sehingga
memungkinkan dapat mengamankan
 jalannya proses penyuluhan.
15 Mencatat pertanyaan yang diajukan
peserta
16 Mengamati perilaku verbal dan non
verbal peserta selama proses
penyuluhan.
17 Mengevaluasi hasil penyuluhan
dengan rencana penyuluhan
18 Menyampaikan evaluasi langsung
kepada penyuluh yang dirasa tidak
sesuai dengan rencana penyuluhan.

Surabaya, 28 Februari 2019

(..................................................)
 LEMBAR NOTULEN

Kegiatan : Penyuluhan
Topik : Depresi pada Lansia
Hari/Tanggal : Kamis, 28 Februari 2019
Tempat : Ruang Tunggu Poli Geriatri RSUD Dr Soetomo Surabaya
Waktu : 08.00-08.30 WIB

Jam Kegiatan Diskusi

1. Nama Penanya.......................................................................................................
Pertanyaan.............................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Jawaban.................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

2. Nama Penanya.......................................................................................................
Pertanyaan.............................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Jawaban.................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

3. Nama Penanya.......................................................................................................
Pertanyaan.............................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Jawaban.................................................................................................................
...............................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

4. Nama Penanya.......................................................................................................
Pertanyaan.............................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Jawaban.................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

5. Nama Penanya.......................................................................................................
Pertanyaan.............................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Jawaban.................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Surabaya, 28 Februari 2019

Notulen

(..................................................)
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT
(PKRS)

I. Penyajian
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Sesuai waktu yang dialokasikan
2. Menggunakan bahasa yang bisa dimengerti
3. Kelancaran dan kejelasan penyajian
4. Kemampuan mengemukakan intisari
penyuluhan
5. Penampilan penyaji dalam penyuluhan
TOTAL : ……………..

II. Isi Penyuluhan ( Bobot : 4 )

No. Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Kesesuaian TIK denga TIU
2. Kesesuaian materi dengan TIK
3. Kesesuaian kegiatan penyuluhan
4. Kesesuian Media/ alat dan sumber
5. Kesesuian alat evaluasi
TOTAL : ……………..

III. Tanya Jawab ( Bobot : 3)

No. Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Ketepatan Menjawab
2. Kemampuan mengemukan argumen
3. Sikap penyuluh menanggapi pertanyaan
TOTAL : ……………..

Score Akhir = ( Penyajian + Isi + Tanya Jawab ) X 100 = ……..

52

Surabaya, _____- ________________-2019

Keterangan :
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik
(_________________________________)