[Document title]

PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOR TIMUR
Jl. Pakuan No. 6 Baranang Siang Kec. Bogor Timur
Bogor 16143 Telp. 0251.8358271
email : puskesmasbotim@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
Nomor :821.2/ ……… / 2017

Pada hari ini senin tanggal ……….. bulan januari tahun dua ribu tujuh
belas kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1.      drg Yuniarto Budi Santosa, MKes

Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur yang lama, berdasarkan Surat
Keputusan Walikota Bogor Nomor ……………. Tanggal …………… yang
selanjutnya disebut sebagai pihak pertama.
2.      dr. Noor Aliyah
Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur yang baru berdasarkan Surat
Keputusan Walikota Bogor  Tanggal ……………….. Nomor,
………………… yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua,
mengadakan serah terima jabatan dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1 :
Pihak pertama menyerahkan
Uptd puskesmas Bogorkepada
timur
Uptd puskesmas Bogor timur
pihak kedua dan pihak kedua
menerima penyerahan tersebut berupa :
a. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur
b. Segala sesuatu yang menjadi tanggung jawab pengurusannya yang
berkaitan dengan jabatan tersebut.
Pasal 2 :      UPTD Puskesmas Bogor
Timur
Pihak pertama tetap bertanggung jawab atas segala hal yang terjadi sebagai
akibat dari segala tindakan yang telah dilakukan hingga saat serah terima.
Dan Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya sejak saat serah terima
dilaksanakan.
Pasal 3 :
Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing menyadari dan
bertanggung jawab atas segala sesuatu mengenai serah terima ini sejauh
masih didalam tanggung jawab masing-masing.

Pasal 4 .......

Halaman 1
[Document title]

Pasal 4 :
Penjelasan terperinci yang berhubungan serah terima yang dimaksud pada
pasal 1 diatas dilampirkan pada berita acara ini sebagai berikut :

1.     Lampiran I : Serah Terima Keuangan

2.     Lampiran II : Serah Terima Inventaris
3.     Lampiran III : Serah Terima Personil

Dibuat di          : Bogor

Tanggal            :  09 januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

Yang menerima Penyerahan Yang menyerahkan

dr. Noor Aliyah drg Yuniarto Budi Santosa,M.Kes

NIP.  196806062002122006 NIP197006292003121002

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Uptd puskesmas Bogor timurKota Bogor
Uptd puskesmas Bogor timur

dr. Rubaeah, MKM

NIP 19600117
UPTD Puskesmas Bogor 198711 2 002
Timur

Halaman 2