BAB 3

TINJAUAN KASUS

Hari/Tanggal Pengkajian : Kamis, 3-12-2020

Pukul : 19.45 WIB
Oleh : Ramadhana Larasati
Tempat : Puskesmas Tenggilis

1. Data Subjektif
1) Biodata
Nama Ibu : Ny. “E” Nama Suami : Tn. “S”
Umur : 35 tahun Umur : 51 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kendangsari
No. Telp. : 082115914XXX
2) Keluhan Utama
Nyeri luka jahitan, perut terasa mules
3) Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
Siklus : teratur
Disminorhea : Ada, hari ke 1/2, tidak mengganggu aktivitas
Periode Siklus : 28-30 hari
Banyak : ganti softex 3x sehari
Flour Albus :-
4) Riwayat Pernikahan
Menikah ke
:2
Lama Menikah : 1 tahun
5) Riwayat Obstetri Yang Lalu

6) Riwayat Persalinan sekarang

7) Riwayat Kesehatan Klien
Ibu tidak pernah menderita penyakit kronik seperti: tekanan darah tinggi,
kencing manis, jantung, ginjal, asma, Ibu tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis, HIV
8) Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun seperti: tekanan darah
tinggi, kencing manis, penyakit jantung.
Keluarga tidak ada yang sedang menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis, HIV
Ibu mengatakan tidak ada keturunan kembar
9) Pola Kebiasaan Sehari-hari
(1) Nutrisi: Makan terakhir jam 16.00 WIB, habis 1 porsi nasi dengan sayur
dan ikan. Minum terakhir jam 19.30 WIB dengan 1 gelas air putih.
(2) Eliminasi: BAK terakhir jam 19.45 WIB. BAB terakhir jam 08.00 WIB.
(3) Istirahat dan tidur: Ibu berbaring miring kiri di tempat tidur. Ibu sulit
tidur sejak perut terasa kenceng-kenceng.
(4) Personal hygiene:
Selama di rumah ibu Mandi 3x/hari, gosok gigi 2x/hari, keramas
3x/seminggu, ganti baju 2x/hari, ganti CD 3x/hari
10) Psikososial budaya
Dalam menghadapi proses persalinan ibu didampingi oleh ibunya dan
suaminya. Ibu merasa cemas dengan persalinan yang akan dilaluinya.
 Tidak ada kebiasaan/ budaya dalam keluarga yang merugikan
2. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
(1) Keadaan Umum : Baik
(2) Kesadaran : Composmentis
(3) Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5oC
(4) Antropometri
BB sekarang : 69
TB : 158
IMT : 27,63
2) Pemeriksaan Fisik
a. Wajah : tidak pucat, tidak oedem
b. Mata : sklera putih, konjungtiva merah muda
c. Mulut : mukosa bibir lembab, tidak terdapat karies gigi
d. Leher :
e. Abdomen : TFU pertengahan antara proxeus xefoideus-pusat, pada fundus teraba bulat,
lunak, tidak melenting (kesan bokong)
Genetalia : Ada pengeluaran lendir dan darah, tidak ada kondiloma akuminata, tidak ada
varises, dan tidak terlihat oedem

(1) Ekstremitas
Ekstremitas atas : tidak oedem, turgor kulit baik
Ekstremitas bawah : tidak oedem, tidak ada varises
3) Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Penunjang (3-6-2020)
Hb : 11,9
Golda :O
Protein Urin : Negatif
Reduksi Urin : Negatif (10-6-2020)
GDA 88
HIV : Non Reaktif
Sifilis : Non Reaktif
HBsAg : Non Reaktif
3. Assasment
P40004 Postpartum Fisiologis 6 jam
4. Penatalaksanaan