FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH MAHASISWA UNSRIT

KEPERAWATAN
NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: NIM:

UNIT : RS. BETHESDA TOMOHON TGL PENGKAJIAN : 03-

10-2018

RUANG/KAMAR: ICU WAKTU PENGKAJIAN: 09.00

TGL MASUK RS : 03-10-2018 Auto Anamnese :

Allo Anamnese : 

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : TN. A
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Tomohon 20-02-1943 (75 thn)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN :- √
JUMLAH ANAK :-
AGAMA/SUKU : Kristen Protestan
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : √ INDONESIA
√
DAERAH

ASING

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN : WIRASWASTA

ALAMAT RUMAH : KAKASKASEN 3 TOMOHON

B. PENANGGUNG JAWAB

NAMA : Ny. K
ALAMAT : Tomohon
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Istri
 II. DATA MEDIK √
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
 SAAT MASUK : Nyeri

 SAAT PENGKAJIAN :
REUMATIK

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit berat
B. ALASAN : Baring lemah posisi tubuh terbaring ditempat tidur dan tampak pucat
C. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada lutut kaki kiri
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST DI NARASIKAN)
Penyebab timbulnya rasa nyeri karena tertimpa benda berat saat duduk dibawah benda
Rasanya seperti di remas remas. Nyeri nya hilang jika dibuat tidur. Nyeri dirasakan hanya
disekitar lutut dan tidak menyebar ke daerah lain. Skala nyeri 4 (0-10) . dan saat munculnya
kontraksi nyeri jarang dirasakan, terjadi secara mendadak
P : NYERI
Q : SEPERTI DI REMAS-REMAS
R : NYERI PADA LUTUT
S : SKALA 4 (0-10)
T : WAKTU TIDAK TENTU
E. KELUHAN YANG MENYERTAI: Gangguan penglihatan dan pendengaran
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif : 
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :3 Jumlah
 Respon Bicara :3
 Respon membuka mata :3 9
Kesimpulan : Tingkat kesadaran pasien kurang baik
 Flaping Tremor/asterixis : Positif negative
√
2. TEKANAN DARAH : 120/80mmhg
3. SUHU : 360C Oral Axillar Rectal
4. NADI : 50x/menit √
 5. PERNAPASAN : Frekuensi 12 x/menit

Irama : Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

√
Jenis : Dada Perut
√

G. GENOGRAM :

: perempuan

: laki-laki

: klien

X : meninggal
(dengan lanjut usia)

: ringgal serumah

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
 Keluarga Klien mengatakan klien jarang sakit
 Keluargan Klien mengatakan Jika klien sakit jarang menggunakan
fasilitas pelayanan kesehatan kecuali bila sangat terpaksa
 Keluarga Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan
b. Keadaan sejak sakit
 Keluarga Klien mengatakan menggunakan dan melakukan pengobatan
tradisional
 Keluarga Klien mengatakan apabila sakit, klien biasanya menceritakan
pada istrinya dan anak anaknya
 Keluarga Klien mangatakan ketika sakit klien biasanya berobat ke
pelayanan kesehatan terdekat

1. DATA OBJEKTIF
 Beberapa obat untuk mengurangi rasa sakit digunakan pada klien dengan sakit
terminal, seperti morphin, heroin, dsbg. Pemberian obat ini diberikan sesuai
dengan tingkat toleransi nyeri yang dirasakan klien. Obat-obatan lebih baik
diberikan Intra Vena dibandingkan melalui Intra Muskular atau Subcutan, karena
kondisi system sirkulasi sudah menurun.
a. Observasi
 Kebersihan rambut : baik
 Kulit Kepala : baik
 Kebersihan Kulit : baik
 Higiene rongga mulut : baik
 Kebersihan genitalia : baik
 Kebersihan anus : baik
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar
√

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Makanan : klien dirumah biasa makan 2x/sehari
 Porsi :1/2 porsi dengan lauk pauk, sayuran hijau, dan nasi putih kadang
klien hanya makan bubur
 Minuman : 6-7 gelas (1500 cc/hari)
 b. Keadaan sejak sakit:
 makanan : keluarga klien mengatakan klien makan 2x/hari
 porsi : ½ porsi ikan dank klien makan bubur
 minuman : 5 gelas (1000 cc)
 keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan nafsu makan
 Klien seringkali anorexia, nausea karena adanya penurunan peristaltik.
Dapat diberikan annti ametik untuk mengurangi nausea dan
merangsang nafsu makan serta pemberian makanan tinggi kalori dan
protein serta vitamin. Karena terjadi tonus otot yang berkurang, terjadi
dysphagia.
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Pada klien usila mengalami penurunan nafsu makan
 perlu menguji reflek menelan klien sebelum diberikan makanan
 , kalau perlu diberikan makanan cair atau Intra Vena atau Invus

b. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : warna putih
 Hidung : simetris
 Rongga mulut : bersih Gusi : bersih
 Gigi Geligi : tidak lengkap Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : tidak baik
 Lidah : bersih Tonsil : baik
 Pharing : baik (warna merah muda)
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada
 Kelenjar parotis : tidak ada Kelenjar tyroid : tidak ada

c. Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium:

Hb

Elektrolit

hematologi
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
 Klien mengalami gangguan eliminasi
BAB : 1x sehari warna kuning, Bau . kadang dalam 1 hari tidak BAB
BAK : Penuh (pempers)
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan klien mengalami gangguan eliminasi. Keadaan sama
seperti sebelum sakit
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien mengalami gangguan eliminasi terhadap klien baik urin maupun bowel
b. Pemeriksaan Fisik
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
√
Kanan Negatif Positif
 Anus : √
 Peradangan : Negatif Positif
√
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : √ Negatif Positif
√
 Prolapsus recti : Negatif Positif
√
 Fistula ani : Negatif Positif
√

 Masa tumor : Negatif Positif

√
c. Pemeriksaan diagnostik
 Laboratorium :
Urine
fase
d. Terapi :foto colon (usus halus, usus besar)

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Klien selalu melakukan jalan pagi setiap hari jumat didampingi anak klien
 klien melakukan aktivitas dan pekerjaan setiap hari secara mandiri (aktivitas
dan pekerjaan ringan seperti jalan pagi dan merapikan tempat tidur)

b. Keadaan sejak sakit

  Keluarga Klien mengatakan ketika menggunakan pakaian dibantu orang lain
 Keluarga Klien mengatakan klien melakukan aktivitas dan pekerjaan lainnya
dibantu orang lain. Klien tidak dapat melakukan seperti biasanya keadaan
sebelum sakit
2. Data Objektif
a. Observasi
 Kondisi klien tidak memungkinkan, sehingga klien dapat dibantu keluarga
untuk bergerak, seperti: turun dari tempat tidur, ganti posisi tidur untuk
mencegah decubitus dan dilakukan secara periodik, jika diperlukan dapat
digunakan alat untuk menyokong tubuh klien, karena tonus otot sudah
menurun.

 Aktivitas harian :
 Makan
2
 Mandi
 Berpakaian 2 0: Mandiri
2
1: bantuan dengan alat
 Kerapihan
 Buang air besar 2 2 : bantuan orang
2
 Buang air Kecil 3 : bantuan orang dan alat
2
4 : Bantuan penuh
 Mobilisasi di tempat tidur
4
 Ambulasi : tempat tidur
 Postur tubuh : agak bungkuk karena persendian dibagian lutut ditambah lagi
lanjut keadaan yang sudah lanjut usia
 Gaya jalan : bantuan orang dan alat
 Anggota gerak yang cacat : di bagian lutut kaki kiri

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien tidak mengalami susah tidur

pagi : -

siang : 2 jam

sore : 2 jam

malam : 7 jam
 b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan klien tidak mengalami susah tidur .
Pagi : 1 jam
Siang : 2 jam
Sore : 2 jam
Malam dari 7 jam
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
√
 Banyak menguap : Negatif Positif
√

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

√

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
 Klien mampu berkomunikasi dengan baik tanpa menggunakan alat bantu
 Klien mampu mengerti apa yang dibicarakan dan berespon dengan baik
dengan orang-orang sekitar
b. Keadaan Sejak sakit :
 Klien tidak mampu berkomunikasi dengan baik dan menggunakan bantuan
keluarga
 Keluarga Klien mengatakan klien mengalami susah berjalan tanpa dibantu
 Keluarga Klien mengatakan klien sudah tidak mampu mengerti apa yang
dibicarakan dan tidak berespon dengan baik dengan orang-orang sekitar
.

2. Data Obyektif
a. Observasi
 Saat pengkajian klien dalam keadaan tidak sadar dan mengalami gangguan
bicara, pendengaran, dan penglihatan sehingga dibantu oleh keluarga
terdekat.
 Klien dengan usila, penglihatan menjadi kabur, klien biasanya menolak atau
menghadapkan kepala kearah lampu atau tempat terang. Klien masih dapat
mendengar, tetapi tidak dapat atau mampu merespon, perawat dan keluarga
harus bicara dengan jelas dan tidak berbisik-bisik.
 b. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : tidak baik,tidak tampak berkilau, tidak
transparan
 Visus : tidak baik
 Pupil : tidak baik
 Lensa mata : tidak baik, ketajaman mata tidak baik,
dan pakai kacamata
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : tidak baik dan mengalami miop
 Pendengaran
 Pina : tidak baik (daun telinga tidak memiliki
rangsangan pendengaran yang baik)
 Canalis : tidak baik
 Membran Tympani : tidak baik ( dalam penangkap dan pengumpul
getaran suara
 Tes Pendengaran : tidak normal

F. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Keluarga Klien mengatakan klien tidak merasa takut dan cemas dengan
kejadian yang dia alami sebelumnya klien memandang remeh dengan
kejadian yang klien alami
b. Keadaan Sejak sakit :
 Keluarga Klien mengatakan harapan mereka hanya pasrah dengan keadaan
klien
 Keluarga Klien mengatakan memang cemas dan gelisah dengan klien tapi
mereka hanya pasrah dengan status kesehatan klien yang sudah lanjut usia
 Keluarga Klien mengatakan m ereka memang takut akan kesehatan klien
yang menurun apalagi dengan keadaan klien yang sudah lanjut usia
 Keluarga klien mengatakan klien yang sudah lanjut usia mengalami
ketakutan yang hebat ( ketakutan yang timbul akibat menyadari bahwa
dirinya tidak mampu mencegah kematian ).

2. Data Obyektif
 a. Observasi
 Mengkaji hal yang diinginkan penderita selama mendampinginya. Misalnya,
lanjut usia ingin memperbincangkan tentang kehidupan di masa lalu dan
kemudian hari. Bila pembicaraan tersebut berkenaan, luangkan waktu
sejenak.:
 Menanyakan siapa-siapa saja yang ingin didatangkan untuk bertemu dengan
klien dan didiskusikan dengan keluarganya, misalnya: teman-teman dekat,
atau anggota keluarga lain..
 Kontak mata : tidak baik
 Rentang penglihatan : dengan mata klien yang melihat dengan tidak
jelas :
 Suara dan cara berbicara : tidak jelas
 Postur Tubuh : kurus
b. Pemeriksaan Fisik
 Abdomen : Bentuk : datar
Bayangan vena : tida ada
Bayangan masa : tidak ada
 Kulit : Lesi kulit : tidak ada
 Penggunaan Protesa : tidak ada

G. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
 Keadaan sebelum sakit :
 Klien hidup dengan keluarga, hubungan dengan keluarga baik dan begitu
juga peran sebagai orang tua dalam keluarga dan masyarakat
 Klien setiap hari minggu pergi beribadah digereja dan mengikuti kegiatan di
gereja seperti lansia
 Keadaan sejak sakit :
 Keluarga klien mengatakan klien sudah tidak lagi mengikuti kegiatan beribadah
lansia karena usia dan kesehatan klien yang menurun
 Keluarga Klien mengatakan saat sakit keluarga klien membantu perawatan klien dan
hubungan dengan keluarga/orang lain masih baik tetapi peran dalam keluarga
berkurang berhubungan dengan sakit yang di alami klien

Data obyektif
  Observasi
1. Adanya gangguan komunikasi verbal
2. klien bersahabat dengan keluarga yang menjaga klien dan dengan
sesame pasien lainnya serta keluarga yang menjaga pasien
H. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan sudah tidak pernah berhubungan intim karena berhubungan
dengan usia (lanjut usia)
b. Keadaan sejak sakit :
Klien sudah tidak pernah berhubungan intim berhubungan dengan usia (lanjut usia)
2. Data Obyektif
a. Observasi
Tidak ada kelainan penyimpangan kebutuhan reproduksi seksual klien

I. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan jika ada masalah dalam keluarga klien selalu musyawarah dengan
istri dan anak2 nya untuk mendapatkan solusi

b. Keadaan sejak sakit

Keluarga Klien mengatakan sejak klien sakit klien terlihat banyak pikiran dan enggan
mengungkapkannya
2. Data Obyektif
a. Observasi
Ekspresi wajah lemas dan tampak pucat
b. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 120/80mmHg
Duduk : 110/80mmHg
Berdiri : 120/80mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 Kulit : Keringat dingin : tidak ada √
Basah : tidak ada

J. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mengatakan rajin beribadah, rajin ke gereja setiap hari minggu dan mengikuti
kegiatan kolom , dan lansia meskipun dibantu keluarga klien
b. Keadaan sejak sakit :
 Keluarga klien mengatakan klien sudah tidak pernah lagi mengikuti Ibadan dan
kegiatan lainnya
2. Data Obyektif
Sebelum makan dan minum dan tidur klien selalu berdoa
a. Observasi
Klien sebelum makan dan minum obat berdoa terlebih dahulu

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

KLASIFIKASI DATA
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Keluarga klien mengatakan klien 1. klien tampak menahan nyeri
2. adanya lebam dibagian lutut kaki
merasakan nyeri dibagian lutut
kiri
kaki kiri yang berhubungan 3. keluarga tampak takut akan
kondisi klien
dengan dislokasi sendi
4. keluarga klien tampak sedikit
stress dengan kondisi klien
5. keluarga klien tampak tidak
Keluarga klien mengatakan takut
2 mampu diri dalam menghadapi
diperkirakan dengan situasi yang ancaman kematian (akan terlebih
istri klien)
tidak dikenal, sifat dan kondisi
6. tampak meringis menahan nyeri
yang tidak dapat diperkirakan 7. keluarga klien tampak berduka
takut akan kematian dan efek
negatif pada gaya hidup

Keluarga klien mengalami

gangguan proses keluarga yang
3
berhubungan dengan gangguan
kehidupan keluarga,takut akan
hasil ( kematian ) dengan
lingkungnnya penuh dengan
stres ( tempat perawatan ).

Keluarga klien mengatakan

ketidak kemampuan diri dalam
menghadapi ancaman kematian
4 (Resiko terhadap distres
spiritual)
 Keluarga klien mengatakan sedih
dengan keadaan dan situasi yang
terjadi pada klien

PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

CEDERA TRAUMA

TERLEPASNYA KOMPRESI JARINGAN TULANG DARI KESATUAN SENDI

MERUSAK STRUKTUR SENDI

KELAINAN CONGENITAL YANG MENGAKIBATKAN KEKENDORAN PADA LIGMEN

PENURUNAN STABILITAS SENDI

DISLOKASI PADA USILA MENJELANG PALIATIF

Adanya nyeri Keluarga Ketidakmampu

Takut akan Kesedihan yang
tekan Tampak an diri dalam
hasil dirasakan
cemas menghadapi
(kematian) keluarga klien
ancaman
tampak takut
kematian
Adanya lebam dengan
keadaan klien Berduka dengan
Gangguan
Gangguan resiko keadaan yang
Perubahan
kehidupan
terjadi padn klien
Tampak Gangguan terhadap
proses
keluarga
meringis rasa aman keluarga yang distress spiritual Berduka yang
keluarga klien berhubungan keluarga klien berhubungan
Nyeri akut dengan
penyakit USILA
gangguan
kehidupan dan kematian
keluarga,takut yang akan
akan hasil
dihadapi,
( kematian )
 Ansietas/ketakuta
n individu ,
keluarga yang
berhubungan
diperkirakan
dengan situasi
yang tidak
dikenal, sifat dan
kondisi yang tidak
dapat
diperkirakan takut
akan kematian
dan efek negatif

Dari ke 4 diagnosa yang didapat perlu

dilakukannya edukasi terhadap klien dan
keluarga klien
ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS: Adanya nyeri Nyeri
 Keluarga Klien
mengatakan klien
nyeri apabila
beraktifitas Tampak lebam
 Keluarga Klien
mengatakan nyeri
seperti diremas
remas Tampak meringis
 Klien mengatakan
adanya nyeri pada
sendi
Nyeri sperti di remas-remas
DO:
 Wajah tampak
meringis
 Skala nyeri 7 (0-10)
 Adanya lebam

2. Ansietas/ketakutan individu ,
keluarga yang berhubungan
diperkirakan dengan situasi Keluarga tampak cemas Gangangguan rasa aman
yang tidak dikenal, sifat dan keluarga klien
kondisi yang tidak dapat
diperkirakan takut akan
 kematian dan efek negatif Tampak takut dengan keadaan klien
pada pada gaya hidup

adanya rasa tidak aman keluarga

DS: klien
 Keluarga klien
mengatakan takut
diperkirakan dengan
situasi yang tidak
dikenal, sifat dan
kondisi klien
 takut akan kematian
dan efek negatif
pada gaya hidup
DO:
 Klien tampak cemas
 Klien tampak gelisah
3. Gangguan proses
Takut akan hasil (kematian) keluarga

Gangguan kehidupan keluarga

DS:
 Keluarga klien
mengalami
gangguan proses
keluarga yang
berhubungan dengan
4. gangguan kehidupan Ketidakmampuan diri dalam
keluarga menghadapi ancaman
Gangguan resiko
DO: resiko terhadap distress spiritual terhadap distress
 Klien tampak takut keluarga klien spiritual keluarga klien

kesedihan keluarga klien

DS:
Keluarga klien berduka dengan keadaan yang
mengatakan tidak terjadi pada klien
mampu menghadapi
ancaman kematian

5. DO: Berduka yang

 Tampak ketidak
berhubungan penyakit
mampuan diri
terminal dan kematian
 DS: yang akan dihadapi

 Keluarga klien
mengatakan sangat
berduka dengan
keadaan yang terjadi
pada klien

DO:

 Keluarga klien
tampak berduka

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/UMUR : tn. A thn

RUMAH SAKIT : RSU GMIM BETHESDA TOMOHON
RUANG/KAMAR :Markus/kls III
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1. NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN CEDERA FISIK

DS:
 Klien mengatakan sangat lemas
 Klien mengatakan susah bergerak
 Klien mengatakan terjadi kekakuan pada sendi
DO:
 Klien Nampak lemas
 Tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
 Gerakan tidak teratur/tidak terkordinasi

Ansietas/ ketakutan individu , keluarga yang berhubungan

2. diperkirakan dengan situasi yang tidak dikenal, sifat dan
kondisi yang tidak dapat diperkirakan takut akan kematian
dan efek negatif pada pada gaya hidup
 DS:
 Keluarga klien mengatakan takut diperkirakan
dengan situasi yang tidak dikenal, sifat dan kondisi
klien
 takut akan kematian dan efek negatif pada gaya
hidup
DO:
 Klien tampak cemas
 Klien tampak gelisah

3. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan

gangguan kehidupan keluarga,takut akan hasil
( kematian )
DS:
 Keluarga klien mengalami gangguan proses
keluarga yang berhubungan dengan gangguan
kehidupan keluarga
DO:
 Klien tampak takut

Resiko terhadap distres spiritual yang berhubungan dengan

4.
perpisahan dari system pendukung keagamaan, kurang
privasi atau ketidak mampuan diri dalam menghadapi
ancaman kematian
DS:
 Keluarga klien mengatakan tidak mampu
menghadapi ancaman kematian

DO:
 Tampak ketidak mampuan diri

Berduka yang berhubungan penyakit USILA dan kematian

5.
yang akan dihadapi, penurunan fungsi, perunahan konsep
diri dan menarik diri dari orang lain

DS:

 Keluarga klien mengatakan sangat berduka dengan

 keadaan yang terjadi pada klien

DO:

 Keluarga klien tampak berduka

 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS: BETHESDA TOMOHON

NAMA PASIEN : RUANGAN: NO RM :

Tgl N Diagnosa Keperawatan Rasional
/Ja o TUJUAN INTERVENSI
m
17- Setelah dilakukan tindakan 1x24 1. kaji nyeri klien 1. mengetahui daerah nyeri, kualitas.
09/ 1 NYERI AKUT jam, diharapkan skala nyeri dapat Kapan nyeri dirasakan, berat ringannya
20 BERHUBUNGAN DENGAN nyeri yang dirasakan
18 CEDERA FISIK berkurang 2. ajarkan teknik relaksasi kepada pasien
DS: kriteria hasil: 2. untuk mengajarkan pasien apabila nyeri
 Klien mengatakan timbul
1. adanya penurunan intensitas
nyeri apabila 3. observasi TTV
beraktifitas nyeri 3. untuk mengetahui keadaan umum
 Klien mengatakan 2. ketidaknyamanan akibat nyeri
pasien
nyeri seperti 4. berikan analgetik sesuai program
diremas-remas 3. tidak mnunjukkan tanda-tanda 4. untuk mengurangi rasa nyeri
 Klien mengatakan fisik dan perilaku dalam nyeri
adanya nyeri pada
akut
sendi
DO:
 Wajah Nampak
meringis
 Skala nyeri 7 (0-
10)
 Klien tampak
memegang daerah
nyeri berulang-
 ulang
 Perilaku
ekspresi(gelisah,
meringis,
menangis,
menghela nafas
Panjang) Setelah dilakukan tindakan
keperwatan diharapkan ansietas
klien dapat teratasi dengan 1. Bantu klien untuk mengurangi ansietasnya.
2 Ansietas/ketakutan kriteria hasil:
individu , keluarga yang 2. Kaji tingkat ansietas klien : rencanakan 1. Ansietas cendrung untuk
berhubungan diperkirakan  Klien tidak cemas lagi. pernyuluhan bila tingkatnya rendah atau sedang. memperburuk masalah.
dengan situasi yang tidak
 Klien memiliki suatu harapan 3. Dorong keluarga dan teman untuk
dikenal, sifat dan kondisi 2. Beberapa rasa takut didasari oleh
yang tidak dapat serta semangat hidup. mengungkapkan ketakutan-ketakutan mereka. informasi yang tidak akurat dan dapat
diperkirakan takut akan
kematian dan efek negatif 4. Berikan klien dan keluarga kesempatan dan dihilangkan dengan memberikan
pada pada gaya hidup penguatan koping positif informasi akurat. Klien dengan
DS: ansietas berat atauparah tidak
 Keluarga klien
menyerap pelajaran.
mengatakan takut
diperkirakan 3. Pengungkapan memungkinkan untuk
dengan situasi
saling berbagi dan memberikan
yang tidak dikenal,
sifat dan kondisi kesempatan untuk memperbaiki
klien
konsep yang tidak benar.
 takut akan
kematian dan efek 4. Menghargai klien untuk koping efektif
negatif pada gaya
dapat menguatkan renson koping
hidup
positif yang akan dating
DO:
 Klien tampak
cemas
  Klien tampak
gelisah

Setelah dilakukan tindakan 1. Kontak yang sering dan

keperawatan perubahan proses
keluarga dapat tertasi dengan
kriteria hasil:
3. Perubahan proses keluarga
Stress keluarga terhadap
yang berhubungan dengan
gangguan kehidupan klien
gangguan kehidupan takut
berkurang
akan hasil ( kematian )
1. Luangkan waktu bersama keluarga atau
orang terdekat klien dan tunjukkan
pengertian yang empati.
2. Izinkan keluarga klien atau orang terdekat
untuk mengekspresikan perasaan, ketakutan
dan kekawatiran.
mengkomuikasikan sikap perhatian
dan peduli dapat membantu
mengurangi kecemasan dan
meningkatkan pembelajaran.
2. Saling berbagi memungkinkan perawat
untuk mengintifikasi ketakutan dan
kekhawatiran kemudian merencanakan

DS: 3. Anjurkan untuk sering berkunjung dan intervensi untuk mengatasinya.

berpartisipasi dalam tindakan perawatan. 3. Kunjungan dan partisipasi yang sering

 Keluarga klien dapat meningakatkan interaksi
mengalami 4. Konsul dengan atau berikan rujukan
gangguan proses keluarga berkelanjutan.
kesumber komunitas dan sumber lainnya
keluarga yang 4. Keluarga dengan masalah-masalah
berhubungan
dengan gangguan seperti kebutuhan financial , koping yang
kehidupan tidak berhasil atau konflik yang tidak
keluarga
selesai memerlukan sumber-sumber
DO: tambahan untuk membantu
Setelah dilakukan tindakan
mempertahankankan fungsi keluarga
 Klien tampak keperawatan resiko distress
takut spiritual dapat teratasi dengan .

kriteria hasil:
1. Menunjukkan sikap menilai dapat
Tidak terjadi distres spiritual
1. Ekspesikan pengertrian dan penerimaan membantu mengurangi kesulitan klien
 tentang pentingnya keyakinan dan praktik dalam mengekspresikan keyakinan dan
religius atau spiritual klien. prakteknya.
2. Berikan prifasi dan ketenangan untuk ritual 2. Privasi dan ketenangan memberikan
spiritual sesuai kebutuhan klien dapat lingkungan yang memudahkan refresi

4. dilaksanakan. dan perenungan.

4. Bila klien menginginkan tawarkan untuk 4. Perawat meskipun yang tidak
Resiko terhadap distres
berdo’a bersama klien lainnya atau membaca menganut agama atau keyakinan yang
spiritual yang berhubungan
buku ke agamaan sama dengan klien dapat membantu klien
dengan perpisahan dari
memenuhi kebutuhan spritualnya
system pendukung
Setelah dilakukan tindakan
keagamaan, kurang privasi
keperawatan berduka klien dapat
atau ketidak mampuan diri
teratasi dengan kriteria hasil:
dalam menghadapi
Klien penyakit terminal merasa
ancaman kematian
tenang menghadapi kematian
DS:
 Keluarga klien
mengatakan tidak 1. Diskusi terbuka dan jujur dapat
mampu membantu klien dan anggota keluarga
menghadapi
ancaman kematian menerima dan mengatasi situasi dan respon
mereka terhdap situasi tersebut.
DO:
 Tampak ketidak 1. Berikan kesempatan pada klien dan 2. Stategi koping fositif membantu
mampuan diri keluarga untuk mengungkapkan perasaan, penerimaan dan pemecahan masalah.
didiskusikan kehilangan secara terbuka , 3. Memfokuskan pada atribut yang positif
dan gali makna pribadi dari meningkatkan penerimaan diri dan
 kehilangan.jelaskan bahwa berduka adalah penerimaan kematian yang terjadi.
Berduka yang reaksi yang umum dan sehat. 4. Proses berduka, proses berkabung
berhubungan penyakit 2. Berikan dorongan penggunaan strategi adaptif tidak dapat dimulai sampai
5.
USILA dan kematian yang koping positif yang terbukti yang kematian yang akan terjadi di terima.
akan dihadapi, penurunan memberikan keberhasilan pada masa lalu. 5. klien sakit terminal paling menghargai
fungsi, perunahan konsep 3. Berikan dorongan pada klien untuk tindakan keperawatan missal: memberikan
diri dan menarik diri dari mengekpresikan atribut diri yang positif tingkat perhatian dan kenyamanan penuh
orang lain.

4. Bantu klien mengatakan dan menerima

DS:
kematian yang akan terjadi, jawab semua

 Keluarga klien pertanyaan dengan jujur.

mengatakan sangat 5. Tingkatkan harapan dengan perawatan

berduka dengan penuh perhatian, menghilangkan ketidak

keadaan yang nyamanan dan dukungan

terjadi pada klien

DO:

 Keluarga klien
tampak berduka

NAMA PASIEN :Tn. A.T RUANGAN:MARKUS
Tgl N Diagnosa Keperawatan
/Ja o
m
1 NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN
CEDERA FISIK
DS:
 Klien mengatakan nyeri
apabila beraktifitas
 Klien mengatakan nyeri
seperti ditekan benda berat
 Klien mengatakan adanya
nyeri pada sendi
DO:
 Wajah Nampak meringis
 Skala nyeri 7 (0-10)
 Klien mondar-mandir,
aktivitas berulang memegang
2 daerah nyeri
 Perilaku ekspresi(gelisah,
meringis, menangis,
menghela nafas Panjang)
ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS: BETHESDA TOMOHON
NO RM :
IMPLEMENTASI Tgl /ja m EVALUASI
S : Keluarga klien mengatakan nyeri di bagian lutut kiri sudah
1. mengkaji nyeri klien secara komprehensif tampak terlihat tidak dirasakan klien
2. meningkatkan istirahat klien O : klien tampak baik, tidak terlihat adanya nyeri dan klien tidak
tampak meringis lagi
3. melakukan ttv pada klien dengan hasil
TD : 100/70 mmHg A : masalah nyeri pada klien teratasi
N : 40 x/m
R : 12 x/m P : intervensi di hentikan
SB : 36 C
4. Mengidentifikasi obat analgetik yang akan
diberikan kepada klien
Seperi :
- PARACETAMOL : 2X1/HARI (500mg)
- Membantu klien untuk mengurangi S : keluarga klien mengatakan sudah tidak merasa takut dengan
ansietasnya : kondisi dan keadaan yang dialami oleh klien.
 Memberikan kepastian dan kenyamanan
 Menunjukan perasaan tenang, pemahaman O: keluarga klien tampak sudah mengerti dengan apa yang sudah
dan empati, jangan menghindari pertanyan dijelaskan termasuk klien.
25

3 Ansietas/ketakutan individu , keluarga
yang berhubungan diperkirakan
dengan situasi yang tidak dikenal,
sifat dan kondisi yang tidak dapat
diperkirakan takut akan kematian dan
efek negatif pada pada gaya hidup
DS:
 Keluarga klien mengatakan
takut diperkirakan dengan
situasi yang tidak dikenal,
sifat dan kondisi klien
 takut akan kematian dan efek
negatif pada gaya hidup
4 DO:
 Klien tampak cemas
 Klien tampak gelisah
Perubahan proses keluarga yang
berhubungan dengan gangguan
kehidupan takut akan hasil
5 ( kematian )
. diciptakan Tuhan Yang Maha Esa akan kembali kepadanya
 Mendorong klien untuk mengungkapkan A: masalah teratasi
setiap ketakutan permasalahan tentang
pengobatannya. P: intervensi dihentikan
 Mengidentifikasi dan mendorong
mekanisme koping yang efektif.
- Mengkaji tingkat ansietas klien S : keluarga klien mengatakan menerima dan pasrah dengan
- Mendorong keluarga dan teman untuk kondisi klien
mengungkapkan ketakutan atau pikiran
mereka. O : keluarga tampak sudah tidak takut lagi akan hasil terhadap
- Memberikan dorong pada klien dan keluarga kondisi klien (kematian).
klien untuk menggunakan teknik relaksasi
seperti pernapasan relaksasi A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
- Meluangkan waktu bersama keluarga atau
orang terdekat klien dan tunjukan pengertian
yang empati.
- Menginsikan kleuarga klien atau orang
terdekat untuk mengekspresikan perasaan,
ketakutan dan kekwatiran. S : keluarga klien mengatakan merasa nyaman setelah
- Menjelaskan tindakan keperawatan dan mengekspresikan perasaan pada perawat.
memberikan informasi yang spesifik tentang
kondisi klien O : keluarga klien tampak tidak merasa sedih
- Mengkonsul atau memberikan rujukan
kesumber komunitas dan sumber lainnya. A: masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
S: keluarga klien mengtakan sadar bahwa setiap apa yang
26
DS:
 Keluarga klien mengalami
gangguan proses keluarga
yang berhubungan dengan
gangguan kehidupan keluarga
DO:
 Klien tampak takut
Resiko terhadap distres spiritual yang
berhubungan dengan perpisahan dari
system pendukung keagamaan,
kurang privasi atau ketidak mampuan
diri dalam menghadapi ancaman
kematian
DS:
 Keluarga klien mengatakan
tidak mampu menghadapi
ancaman kematian
O: keluarga klien tampak siap menerima kenyataan
- Menggali apakah keluarga klien dan klien
menginginkan untuk melaksanakan praktek A: masalah teratasi
atau ritual keagamaan atau spiritual yang
diisinkan. Bila ia memberikan kesempatan P: intervensi dihentikan
pada keluarga klien untuk melakukannya.
- Mengekpresikan pengertian dan penerimaan
tentang pentingnya keyakinan dan praktek
religius atau spiritual keluarga klien
- Memberikan privasi dan ketenangan untuk
ritual, spiritual sesuai kebutuhan klien dan
dapat dilaksanakan
- Menawarkan untuk menghubungi rohaniawan
RS untuk mengatur kunjungan, menjelaskan
ketersediaan pelayanan misalnya : alkitab dan
pendeta bagi yang beragama Kristen
protestant.
- Memberikan kesempatan pada klien dan
keluarga untuk mengungkapkan perasaan,
diskusikan kehilangan secara terbukadan gali
makna pribadi dari kehilangan. Jelaskan
bahwa berduka adalah reaksi yang umum dan
sehat.
- Memberikan dorongan penggunaan strategi
koping yang positif.
- Membantu klien dan keluarga klien
menyatakan dan menerima kematian yang
akan terjadi, menjawab semu pertanyaan
dengan jujur.
27
DO: - Meningkatkan harapan dengan perawatan
 Tampak ketidakmampuan diri dengan perhatian, menghilangkan
ketidaknyamanan terhadap keluarga klien

Berduka yang berhubungan penyakit

USILA dan kematian yang akan
dihadapi, penurunan fungsi,
perunahan konsep diri dan menarik
diri dari orang lain.

DS:

 Keluarga klien mengatakan

sangat berduka dengan
keadaan yang terjadi pada
klien

DO:

 Keluarga klien tampak

28
berduka

29
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA/UMUR : Tn. A / 20 tahun

RUANG/KAMAR : Markus / kls III
Tgl No EVALUASI/SOAP Tgl/ IMPLEMENTASI NAMA
/Ja NDx Jam JELAS
m
17- I S: 1. Melakukan
09/ o Klien mengatakan masih pengkajian nyeri
18 merasakan nyeri pada secara komperensif
15: kaki kiri bagian lutut termasuk lokasi,
saat beraktifitas karakteristik, durasi,
00
o Klien mengatakan frekuensi, kualitas
mengerti dan akan dan factor presipitasi
mencoba menggunakan 2. Mengobservasi reaksi
kompres hangat untuk nonverbal dari
mengurangi nyeri ketidaknyamanan
o klien mengatakan 3. MengKaji kultur yang
munculnya nyeri tidak mempengaruhi
pasti respon nyeri
O: 4. Membantu pasien &
TD : 110/80 mmHg keluarga untuk
HR : 80x/m mencari dan
RR : 24x/m menemukan
SB : 36,5◦c dukungan
o kurang melakukan 5. Mengkontrol
aktivitas linkungan yang dapat
o Tidak menentu sakitnya mempengaruhi nyeri
o Klien tampak mengerti seperti suhu
manajemen nyeri ruangan,
(kompres hangat) pencahayaan dan
o Klien tampak belum bisa kebisingan
mengontrol nyeri dan 6. Memberikan
belum bisa melakukan anakgetik untuk
manajemen nyeri yang mengurangi nyeri
diajarkan 7. Mengevaluasi
A : keefektifan kontrol
Masalah sebagian teratasi nyeri dan
P: 8. Meningkatkan
Intervensi dilanjutan istirahat

S:
klien merasa sulit untuk
beraktifitas karna nyeri yg
dirasakan
O:
 Klien tampak mengurat
kakinya
 kaki agak sedikit 1. Memonitoring
17- II
membengkak vital sign
09/
TD : 110/80 mmHg sebelum/sesudah
18 latihan dan lihat
16. HR : 80x/m
RR : 24x/m respon pasien
00 saat latihan
SB : 36,5◦c
A: 2. Mengkonsultasik
Masalah belum teratasi an dengan terapi
P: fisik tentang
Intervensi dilanjutkan rencana ambulasi
sesuai dengan
S: kebutuhan.
Klien mengerti tentang 3. Membantu klien
penyakitnya dan cara untuk untuk
30
 mempermudah proses menggunakan
penyembuhan dislokasi tongkatsaat
O: berjalan dan
 Klien dapat cegah pada
menyebutkan manfaat cedera.
dari mobilisasi
 Klien mengerti cara
melakukan mobilisasi
 Klien tidak mengajukan
pertanyaan
17- III A:
09/ Masalah kurang pengetahuan
18 teratasi tetapi pasien belum 1. Mengkaji pengetahuan
17. melakukannya klien tentang
00 P: penyakitnya
Intervensi dilanjutkan 2. Menjelaskan tentang
proses penyakitnya
S: 3. Menjelaskan tentang
Klien mengatakan tidak bisa program pengobatan dan
tidur karna nyeri alternatife pengobatan
O: 4. Mendiskusikan tentang
 Jumlah jam tidur pasien terapi dan pilihannya
kurang
 Suasana ruangan pasien
yang bising
 Klien merasakan nyeri
saat tidur
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S:
Klien mengatakan masih
merasakan sedikit nyeri pada
kaki kiri bagian lutut 1. Memonitor gangguan
O: tidur klien
17- IV Klien tampak mengerti 2. Menawarkan ROM pada
09/ manajemen nyeri klien
18 Klien sudah bisa mengontrol 3. Mengubah posisi tidur
20. nyeri pasien setiap 2 jam sekali
00 A: 4. Mengajarkan pasien
Masalah sebagian teratasi relaksasi nafas dalam dan
P: distraksi
Intervensi dilanjutkan

S:
Klien mengatakan kakinya bisa
digerakan sedikit walau nyeri
masih terasa
O:
Klien terlihat beraktifitas
sederhana ditempat tidur
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
18- I Intervensi dilanjutkan
1. Memberikan analgesik
09/ untuk mengurangi nyeri
S:
18 2. Mengevaluasi keefektifan
Klien sudah mengerti dengan
09. semua yang dijelaskan kontrol nyeri dan
00 Klien sudah melakukan 3. Melakukan pengkajian
mobilisasi nyeri secara komperensif
O: termasuk lokasi,
 Keluarga klien karakteristik, durasi,
31
 menerima dan mengerti frekuensi, kualitas dan
penjelasan manfaat factor presipitasi
mobilisasi dan terapi 4. Mengobservasi reaksi
yang ada untuk penyakit nonverbal dari
dislokasi ketidaknyamanan
 Keluarga memotivasi 5. MengKaji kultur yang
pasien mempengaruhi respon
A: nyeri
Masalah teratasi
P:
Dukung pasien untuk melakukan
terapi terapi yang ada
18- II Berikan pujian pada pasien agar
09/ terus melakukan
18 1. Mengajarkan pasien
12. S: tentang Teknik ambulasi
Klien mengatakan sudah tidak 2. Menkaji kemapuan
00
sulit lagi untuk memulai tidur pasien dalam mobilisasi
O: 3. Melatih pasien dalam
 Jumlah jam tidur pasien pemenuhan kebutuhan
cukup ADLs secara mandiri
 Suasana ruangan pasien sesuai kemampuan
tenang 4. Mendamping dan bantu
A : Masalah teratasi sebagian pasien saat mobilisasi
P :dukung pasien untuk menjaga dan bantu penuhi
pola istirahat kebutuhan ADLs
5. Mengajarkan pasien
S: bagaimana merubah
Klien mengatakan masih posisi dan berikan
merasakan sedikit nyeri pada banmtuan jika diperlukan
18- III
kaki kiri bagian lutut. Bila
09/
istirahat ( tidur ) nyeri berkurang
18 O:
14. Klien tampak mengerti
00 manajemen nyeri
Klien sudah bisa mengontrol 1. Menanyakan kembali
nyeri pengetahuan klien
A: tentang penyakit,
Masalah sudah teratasi prosedur perawatan
P: dan pengobatan
Ajarkan klien atau keluarga pada
prosedur keperawatan dan
melakukan terapi dengan baik

S:
Klien mengatakan kakinya lebih
enakan bisa digerakan sedikit
walau nyeri masih terasa
O:
Klien terlihat beraktifitas
sederhana ditempat tidur
Klien sudah mulai merasa
nyaman dan terlihat rileks
A:
Masalah sudah teratasi
P:
Motivasi pasien untuk selalu
melakukan mobilisasi

18- IV
09/ S:
18 Klien mengatakan sudah tidak
20. sulit lagi untuk memulai tidur
32
00 O:
 Jumlah jam tidur pasien
cukup
 Suasana ruangan pasien
tenang
A : Masalah teratasi
P : dukung pasien untuk 1. Memonitor gangguan
menjaga pola istirahat tidur klien
2. Mengubah posisi tidur
pasien setiap 2 jam sekali
3. Mengajarkan pasien
relaksasi nafas dalam dan
19- I distraksi
09/
18
09.
00

1. Memberikan analgesik
untuk mengurangi nyeri
2. Mengevaluasi keefektifan
kontrol nyeri dan
3. Melakukan pengkajian
nyeri secara komperensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
factor presipitasi
4. Mengobservasi reaksi
19- II nonverbal dari
09/ ketidaknyamanan
18 5. MengKaji kultur yang
12. mempengaruhi respon
00 nyeri

1. Melatih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
2. Mendamping dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
19- IV kebutuhan ADLs
09/
18
20.
33
00

1. Memonitor gangguan
tidur klien
2. Mengubah posisi tidur
pasien setiap 2 jam sekali
3. Mengajarkan pasien
relaksasi nafas dalam dan
distraksi

34