BERITA ACARA UNDANGAN

Pada hari ini Senin Tanggal 27 Bulan Juni tahun 2020 jam, 15:48 Wib. Saya :

-------------------------------- SUPRIATNA ---------------------------------

Jabatan Supervisor PT. RGS Heart Group, berdasarkan perintah pimpinan, sesuai
Tanggal tersebut diatas, telah Mengundang yang saya sudah / belum di kenal untuk
di mintai keterangan sehubungan dengan kejadian penemuan Alkes berupa Dua
suntikan baru, Satu suntikan yang masih ada cairan, Satu botol yang masih ada
cairan, dan satu bungkus selang, di Tas perawat Perinatalogi yang di periksa oleh
Security wanita (Secwan) Tugas jaga di loker yang mengaku bernama :

Nama : Syifa Sapta Dianti

Alamat : Kp. Balaendah Rt 06 Rw 04, Desa Balaendah,

Kec Balaendah, kab bandung

Umur : 28 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Perawat Perinatalogi di RS UKM

Bahwa Kejadian tersebut di atas menurut keterangan Ibu syifa S Dianti Sudah di
limpahkan kepada Ibu Agnes sebagai Kasi Keperawatan.

Demikian BERITA ACARA UNDANGAN ini di buat sesuai dengan pengutaraan

Ibu Syifa.

Di buat oleh, Pihak Kedua Mengetahui,

Supriatna Syifa Safta Dianti Dani R sobandi

Spv Security Perawat RS UKM Koordinator Security