Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala I Fase Aktif

di PMB Nina Siswati Desa Merak-Sukamulya Tangerang

Tanggal 22 Januari 2022 Pukul 15.30
No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Rina Ristiyani
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
Praktik Mandiri Bidan
Nina Siswati

CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATAL CARE

Nama:Ny. Rohaenih No. RM : Pav:
Usia : 37 tahun JK : P Tanggal : 22 Januari 2022 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
Subjektif :
Ny. Rohaenih usia 37 tahun, mengatakan ini kehamilan
yang ketiga, tidak pernah keguguran. kedua anaknya
lahir normal tidak ada penyulit saat bersalin. Ny. R
mengatakan tidak ada riwayat penyakit, dan tidak ada
riwayat alergi, dikeluarga tidak ada yang menderita
22 Januari 2022 Siti Nurul Huda
penyakit hipertensi (-), jantung (-), DM (-), Hepatitis (-),
Pukul 15.30
kelainan pembekuan darah (-). Ibu memeriksakan
kehamilannya di bidan lain. sudah pernah USG, periksa
Lab dan Imunisasi TT lengkap. HPHT 15-4-2020, TP
22-1-2022. Ibu mengeluh mulas-mulas sejak pukul 11.00
WIB, sudah keluar darah lender.
Objektif :
KU : Baik, Kes : CM, Keadaan emosional : Stabil
TD : 120/87 N : 84x/menit, S : 36,3oC, R : 20x/menit
Sebelum hamil 60 kg, berat badan ibu saat ini 70 kg
 penambahan berat badan selama hamil 10 kg, tinggi
badan 159 cm, IMT: 27,77
Muka : kelopak mata tidak oedema, konjungtiva tidak
pucat, sklera tidak kuning
Pembesaran kelenjar Thyroid tidak ada
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
Pemeriksaan dada payudara simetris, benjolan tidak
ada, rasa nyeri tidak ada.
Pemeriksaan obstetri abdomen, pada saat palpasi tidak
ada bekas luka operasi, tinggi fundus uteri 31 cm,
Leopold I fundus uteri teraba satu bagian lunak, bulat
melenting (bokong), Leopold II kanan teraba bagian-
bagian kecil (eksterimitas) dan bagian kiri teraba satu

22 Januari 2022 bagian yang keras, memanjang seperti papan dan teraba
tahanan (punggung), Leopold III bagian bawah terisi satu
Pukul 15.30 Siti Nurul Huda
bagian yang keras, bulat, melenting (kepala) dan sudah
masuk pintu atas panggul (PAP). Leopold IV divergen.
Perjarian teraba 3/5 bagian diatas simpisis, yang telah
masuk PAP 2/5. Tidak ada cekungan pada perut dan
tidak ada nyeri tekan. TBJ (31-11) x 155 = 3100 gram.
HIS 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik. DJJ
140x/menit, teratur.
Pemeriksaan anogenital inspeksi: ada lender
bercampur darah, air-air tidak ada, vulva vagina tidak
ada kelainan.
Pemeriksaan Dalam pukul 15.30 WIB dinding vagina
tidak ada tumor, portio tipis lunak, pembukaan 8 cm
ketuban positif bagian terendah janin kepala dengan
UUK kanan, penurunan H III+, tidak ada molase, tidak
ada bagian yang menumbung.
Ekstrimitas atas dan bawah bengkak tidak ada
Refleks Patella Kanan(+) Kiri(+)
Hasil Lab:
 HB 12,4gr/dl, golongan darah A+, GDS 102 mg/L,
HBsAg non reaktif, HIV non reaktif, sifilis (-), protein
(-).
Analisa :
Ny. R usia 37 tahun G3P2A0 hamil 40 minggu Partus
Kala I Fase Aktif janin tunggal hidup intrauterine
presentasi kepala.
22 Januari 2022 Penatalaksanaan : Siti Nurul Huda
1. Mengisi lembar informed consent. Lembar informed
consent sudah ditandatangani oleh pasien dan suami.
2. Memberitahukan seluruh hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu dan janin baik. Ibu mengerti seluruh hasil
pemeriksaan.
3. Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi
dan hidrasi agar ibu mendapat kekuatan dan energi
pada saat mengedan dalam proses persalinan. ibu
mengerti atas penjelasan yang diberikan.
4. Memberikan keyamanan, dukungan mental dan
spiritual dan menganjurkan ibu untuk beristirahat
sejenak dan Menganjurkan ibu untuk tidak mengedan
karena jalan lahir ibu belum lengkap, dan jika ibu
mengedan maka bisa terjadi cedera/luka pada kepala
bayi dan jalan lahir ibu.
ibu mengerti dan ibu telah telah diberikan dukungan
oleh keluarga.
5. Melakukan teknik pijat oksitosin pada ibu yang
bertujuan membantu memperlancar produksi ASI dan
dan membantu mengurangi nyeri serta melancarkan
darah ke seluruh jaringan tubuh. Ibu merasa nyaman
dan tenang setelah dilakukan teknik tersebut.
6. Menganjurkan Ibu mobilisasi yaitu dengan miring kiri
agar kepala bayi lebih cepat turun ke jalan lahir. ibu
mengerti dan melakukan miring kiri. Ibu mengerti
 atas penjelasan yang diberikan.
7. Memastikan perlengkapan dan peralatan untuk
persalinan dan kelahiran bayi. alat-alat dan
perlengkapan persalinan telah siap.
8. Mengobservasi kemajuan persalinan dan
kesejahteraan ibu dan janin. Seperti pemeriksaan
Tekanan darah, DJJ dan pembukaan, saat keluhan ibu
menunjukan tanda tanda persalinan. Telah
dilakukannya observasi.
9. Mendokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan dan
kemajuan persalinan pada partograf seperti DJJ, Air
ketuban, penyusupan, pembukaan, penurunan, His,
Obat/cairan yang diberikan, Nadi ibu, Tekanan
Darah, suhu dan pemriksaan urin. Telah
didokumentasikan pada partograf.
 Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala II
di PMB Nina Siswati Desa Merak-Sukamulya Tangerang
Tanggal 22 Januari 2022 Pukul 17.00
No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Rina Ristiyani
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
Praktik Mandiri Bidan
Nina Siswati

CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATAL CARE

Nama : Ny. Rohaenih No. RM : Pav:
Usia : 37 tahun JK : P Tanggal : 22 Januari 2022 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
22 Januari 2022 Subjektif : Siti Nurul Huda
Pukul 17.00 Ny. R usia 37 tahun, ibu mengatakan mules semakin
sering dan merasa ingin buang air besar, keluar cairan
dikemaluan semakin banyak, nyeri dikemaluan semakin
hebat.
Objektif :
KU: Baik, Kesadaran Composmentis. TD 120/70
mmHg, N 82 x/menit, S 36.3, P 20 x/menit. HIS
5kali/10 menit lamanya 45 detik, kekuatan cukup kuat.
Pemeriksaan anogenital inspeksi: tampak tekanan pada
anus, perenium menonjol, vula membuka dan terdapat
lendir bercampur darah.
Pemeriksaan Dalam pukul 17.00 WIB dinding vagina
tidak ada tumor, portio sudah tidak teraba, pembukaan
10cm, ketuban pecah spontan, warna jernih, bagian
terendah janin kepala dengan UUK kanan, penurunan H
 III+, tidak ada molase, tidak ada bagian yang
menumbung.
Analisa :
Ny. R usia 37 tahun G3P2A0 hamil 40 minggu Partus
Kala II
Penatalaksanaan :

1. Memberitahukan ibu dan keluarga seluruh hasil

pemeriksaan bahwa pembukaan ibu sudah lengkap,
dan akan dilakukannya pertolongan persalinan. Ibu
mengerti seluruh hasil pemeriksaan
2. Memberikan asuhan sayang ibu, memberikan nutrisi
dan hidrasi, menawarkan pendamping persalinan. ibu
telah diberikan nutrisi dan hidrasi dan suami dari Ny.
R yang mendampingi bersalin.
3. Menawarkan dan mengatur posisi bersalin yang
nyaman untuk ibu. Posisi telah diatur.
4. Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik yaitu
22 Januari 2022 mengedan seperti mengedan ingin BAB, Gigi ketemu Siti Nurul Huda

gigi, kepala diangkat, mata dibuka dan melihat

kebagian perut, menganjurkan ibu untuk mengedan
saat ada mules (His). ibu mengerti cara mengedan
yang baik dan akan melakukannya sesuai anjuran.
5. Memimpin ibu mengedan saat ada his dengan cara
menarik nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan
lewat mulut dan meneran yang kuat. Dan penolong
melakukan pertolongan persalinan sampai bayi lahir.
Pukul 17.35 WIB Bayi lahir spontan, menangis kuat,
tonus otot baik, dan warna kulit kemerahan,
dilanjutkan Inisiasi Menyusui Dini (IMD). Jenis
kelamin laki-laki. BB : 2900 gram, PB: 50 cm.

Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala III

 di PMB Nina Siswati Desa Merak-Sukamulya Tangerang
Tanggal 22 Januari 2022 Pukul 17.35-17.50
No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Rina Ristiyani
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
Praktik Mandiri Bidan
Nina Siswati

CATATAN PERKEMBANGAN INTRANATAL CARE

Nama : Ny. Rohaenih No. RM : Pav:
Usia : 37 tahun JK : P Tanggal : 22 Januari 2022 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
Subjektif :
Ny. W merasa senang atas kelahiran bayinya dan ibu
merasa lelah telah melewati proses persalinan. Ibu
mengataka merasa mulas lagi dan tidak pusing.
Objektif :
22 Januari 2022
KU: Baik, Kesadaran Composmentis. TD: 110/70 Siti Nurul Huda
Pukul 17.35-17.50
mmHg. Tali pusat tampak di vulva. Palpasi tinggi fundus
uteri sepusat. Kontraksi uterus baik, uterus berbentuk
globular, keluar darah tiba-tiba, tali pusat memanjang.
Analisa :
Ny. R usia 37 tahun P3A0 Partus Kala III
Penatalaksanaan :
1. Memberitahu ibu dan keluarga seluruh hasil
pemeriksaan bahwa keadaan bayinya normal, ari-
arinya belum lahir dan bidan akan membantu
melahirkan ari-arinya. ibu mengerti dan telah
 mengetahui keadaannya dan keadaan bayinya.
2. Melakukan manajemen aktif kala III yaitu suntik
oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 Paha kanan bagian
luar, Mengklem tali pusat 3 cm di depan umbilikal
bayi menggunakan umbilical cord, diurut ke arah ibu
kemudian klem kembali 2 cm di depan klem pertama,
Menggunting tali pusat diantara kedua klem. Tali
pusat telah terpotong dan terklem menggunakan
umbical cord.
3. Meletakkan bayi tengkurap pada dada ibu, kepala
bayi berada diantara payudara ibu dan melakukan
PTT yaitu melakukan peregangan dan melakukan
dorso kranial hingga plasenta lepas. plasenta lahir
selama 15 menit, (Pukul 17.50 WIB).
4. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir,
melakukan massase uterus, letakkan telapak tangan
di fundus dan lakukan massase dengan gerakan
melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi
(fundus terasa keras) lakukan tindakan yang
diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15
detik massase. telah dilakukan massase, uterus teraba
keras.
22 Januari 2022 5. Memeriksa kelengkapan plasenta bagian maternal Siti Nurul Huda
dan fetal. plasenta lengkap.
6. Mengevaluasi jumlah perdarahan, Tinggi Fundus
Uterus, Kontraksi Uterus, Kandung kemih.
perdarahan normal, TFU 3 jari bawah pusat, kandung
kemih kosong.
7. Mengecek laserasi pada vagina dan perineum,
hasilnya ada laserasi pada vagina dan perineum grade
2.
8. Melanjutkan manajemen aktif kala IV.
Pendokumentasian Kebidanan Persalinan SOAP Kala IV
 di PMB Nina Siswati Desa Merak-Sukamulya Tangerang
Tanggal 22 Januari 2022 Pukul 17.50-19.50
No. Dok:

No. Rev:
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Terbit :

Mata Kuliah STASE 4 Beban Studi : Dosen Pembimbing:

Rina Ristiyani
S.Si.T.Bd.M.kes
Kode Mata Kuliah : Bd. Penempatan : Item Revisi :
Praktik Mandiri Bidan
Nina Siswati

CATATAN PERKEMBANGAN INTANATAL CARE

Nama : Ny. Rohaenih No. RM : Pav:
Usia : 37 tahun JK : P Tanggal : 22 Januari 2022 Kelas : D
Tanggal/Pukul CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama&Paraf
Subjektif :
Ny. R mengatakan senang atas kelahiran bayinya, dan
ari-ari telah keluar, ibu mengeluh perutnya masih
merasakan mules, lelah, kesakitan pada bagian
kemaluannya, dan merasa tidak nyaman dengan
keadaannya yang kotor.
Objektif :
22 Januari 2022 Keadaan umum Ibu baik, kesadaran compos mentis.
Siti Nurul Huda
Pukul 17.50-19.50 Tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 83x/menit, respirasi
20x/menit,suhu 36,60C. Palpasi Abdomen: Tinggi
Fundus Uteri 3 jari di bawah pusat, kontraksi baik,
kandung kemih kosong, tidak ada laserasi vagina dan
perineum, jumlah darah ± 100 cc
Analisa :
Ny. R usia 37 tahun P3A0 Partus Kala IV

22 Januari 2022 Penatalaksanaan : Siti Nurul Huda

1. Memantau tanda vital, kontraksi uterus dan
pendarahan setiap 15 menit pada jam pertama dan 30
menit pada jam kedua.
2. Membersihkan ibu dari darah dan cairan ketuban
dengan air bersih dan membersihkan tempat tidur,
mengganti pakaian ibu dengan pakaian bersih, kering
dan memasangkan pembalut agar ibu merasa
nyaman. telah dilakukan pembersihan dan ibu telah
merasa nyaman.
3. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules
yang ibu alami merupakan hal yang normal, karena
hal tersebut rahim yang keras sedang berkontraksi
untuk mencegah terjadinya perdarahan. Ibu mengerti.
4. Membimbing dan menganjurkan ibu untuk sering
menyusui bayinya. Ibu akan menyusui bayinya
sesering mungkin.
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar
kondisi ibu cepat pulih. Ibu akan melakukan sesuai
anjuran.
6. Memberikan therapy obat.
Setelah 2 jam postpartum dan kondisi ibu stabil, tidak
ada komplikasi, bawa ibu dan bayi keruang
perawatan dan lakukan rawat gabung.
Membimbing ibu untuk melakukan mobilisasi
ringan, seperti miring kanan-kiri, duduk.
7. Mendokumentasikan seluruh tindakan, semua
tindakan telah didokumentasikan.