PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE

FISIOLOGI PADA NY ”S” G4 P3 A0 UMUR KEHAMILAN 4 MINGGU 1 HARI

DI RUANG POLI OBGYN RUMAH SAKIT TK. II PELAMONIA MAKASSAR
TANGGAL 24 FEBRUARI 2022
(SOAP)

No. RM :66 71 61
Tanggal masuk : 23 februari 2022 Jam : 10.35 wita
Tanggal pengkajian : 24 februari 2022 jam :11.00 wita
Nama Pengkaji : HASNIATIN L

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “S” / Tn.”R”
Umur : 32 tahun / 38 tahun
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : Wiraswasta / Wiraswasta
Agama : Islam / Islam
Suku/Bangsa : Sunda / bugis
Alamat : JL. Baji Gio no. 4
Lama Menikah : ± 13 Tahun

SUBYEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan kehamilan sekarang adalah kehamilan yang ke empat, ibu
pernah melahirkan dua kali, dan tidak pernah keguguran.
2. Ibu mengatakan HPHT tanggal 06 januari 2022
3. Ibu merasakan keluhan saat hamil muda yaitu mual dan muntah
4. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan
dalam keluarga.
OBYEKTIF (O)
 1. Keadaan umum ibu dan janin baik
2. Kesadaran composmentis
3. TP : 13-10-2022
4. Pemeriksaan fisik umum
- Kesadaran composmentis
- TTV
TD : 100/60 mmHg , S : 36,50c
N : 80x/menit , P : 20x/menit
- Berat badan : 65 kg
- Tinggi badan : 159 cm
- LILA : 23 cm

ASSESMENT (A)
G4 P3 A0, umur kehamilan 4 minggu 1 Hari. Intrauterine janin tunggal, janin hdup
kepala belum masuk PAP, keadaan ibu baik, keadaan janin baik.

PLANNING (P)
Tanggal 24-02-2022 pukul 13.00 wita
1. Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan dan hasil pemeriksaan
keadaan umum ibu dan TTV:
TD:100/60 mmHg
N:80x/menit
S:36,5 ºC
P:20x/menit
Hasil: ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan
2. menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan berolahraga ringan dengan
berjalan-jalan disekitar rumah dipagi hari
hasil: ibu telah melakukan anjuran bidan
3. Mengenalkan pada ibu 10 tanda bahaya dalam kehamilan:
1. Sakit kepala yang hebat
2. Penglihatan kabur
3. Nyeri epigastrium
4. Hipertensi
5. Oedema
6. Gerakan janin berkurang
7. Perdarahan pervaginam
8. Mual muntah berlebihan
9. Kejang
10. Demam tinggi atau menggigil.
Hasil: ibu mengetahui tanda bahaya kehamilan
4. Mengenalkan pada ibu tanda-tanda persalinan:
- Rasa sakit/mules diperut dan menjalar keperut bagian bawah sampai
kepinggang bagian belakang
- Rasa sakit ini terjadi secara teratur dan semakin lama semakin sering
- Adanya pengeluaran lender campur darah dari vagina
Hasil: ibu mengerti dengan tanda-tanda persalinan
5. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan sebelum
persalinan seperti tempat persalinan, penolong persalinan persiapan dana,
pakaian bayi dan lain-lain
Hasil: ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan oleh bidan
6. Melakukan pendokumentasian pada buku KIA ibu
Hasil: telah dilakukan pendokumentasian.