SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

a. Nama : Ahmad Fauzi
b. Tempat Lahir : Brebes
c. Tanggal Lahir : 12 Maret 1998
d. Semester : VII (Tujuh)
e. Program Studi : Teknik Informatika
f. Alamat Tinggal : Dukuh Penjinbanyu RT 05 RW 02 No.24 Desa Siandong
Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes
g. Email : fauzi.tikami@gmail.com
h. No HP/ WA : 085695826885

Dengan ini menyatakan bahwa Orang Tua / Wali / Penanggungjawab Biaya Kuliah mengalami kendala
Finansial karena terdampak pandemi Covid-19

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka, saya bersedia menerima sanksi apapun sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

Cirebon, 21 Juli 2020

Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui,
Orang Tua / Wali

Ahmad Fauzi Nadhiroh

NIM. 41170588