FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SUHARDI, S.S 1 Nama OJI FAHRUROJI, S.Pd.
2 NIP 196402211992031006 2 NIP 197809181996121001

CONTOH
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a
4 Jabatan Guru Madya/Kepala Sekolah 4 Jabatan Guru Madya/ Guru Kelas
5 Unit Kerja SD Negeri 6 Aikmel 5 Unit Kerja SD Negeri 6 Aikmel
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

I. UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
1 29.75 2 Dok./Lap. PKG 100 12 bln 0
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil pembelajaran (dengan target baik) KATAGORI BAIK
2 Menjadi wali kelas (5%XAK) 1.49 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
3 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (5%XAK) 1.49 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%XAK) 1.49 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
5 Membimbing guru pemula dalam program induksi (5%XAK) 1.49 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
6 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat sekolah (2%XAK)2 1.19 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
7 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran (2%XAK)2 1.19 1 SK/ST, Dokumen 100 12 bln 0
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
8 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (1 x keg. Pola jam 30 - 80 jp) 1 1 ST, Lap. PD 100 4 hr 0
Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi Pembelajaran Kurikulum 2013
9 0.6 4 ST., Lap. per keg 100 12 bln 0
(AK 0,15 x 4 Paket)
Membuat Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian (PTK), diseminarkan di KKG, disimpan di
10 perpustakaan, dengan judul “Upaya Meningkatkan Hasil belajar Matematika pada Bidang Geometri melalui Model 4 1 Dokumen Lap.PTK 100 12 bln 0
Pemb. Kooperatif Learning Tipe Jiugsaw”
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dan dimuat di
11 jurnal tingkat lokal tidak terakreditasi (kabupaten/kota/sekolah/ madrasah dstnya). Dengan tema “ Penggunaan Video 1 1 Dokumen Lap.Artikel 100 12 bln 0
Wayang Orang untuk Membantu Ketrampilan Berbicara Kromo Halus dalam Bah.Jawa”
II. UNSUR PENUNJANG
12 Menjadi anggota profesi sebagai pengurus aktif 1 1 SK/ST 100 12 bln 0
13 Menjadi anggota profesi sebagai anggota aktif 0.75 1 SK/ST 100 12 bln 0
14 Menjadi anggota Kepramukaan sebagai pengurus aktif 1 1 SK/ST 100 12 bln 0
15 Menjadi anggota kepramukaan sebagai anggota aktif 0.75 1 SK/ST 100 12 bln 0
16 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 0.08 1 SK/ST 100 12 bln 0
JUMLAH 48.26

Pejabat Penilai, Aikmel, 2 Januari 2016

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 SUHARDI, S.S OJI FAHRUROJI, S.Pd.
NIP 196402211992031006 NIP. 197809181996121001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
OJI FAHRUROJI, S.Pd.
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
Kual/ Kual/ PENGHI-
NO Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I. UNSUR UTAMA -
PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN/TUGAS TERENTU
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
Dok./Lap. Dok./Lap.
1 pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 29.75 2 100 12 bln - 29.75 1 80 12 bln - 206 69
PKG PKG
pembelajaran (dengan target baik)
SK/ST, SK/ST,
2 Menjadi wali kelas (5%XAK) 1.49 1 100 12 bln - 1.49 1 80 12 bln - 256 85
Dokumen
SK/ST, Dokumen
SK/ST,
3 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (5%XAK) 1.49 1 100 12 bln - 1.49 1 80 12 bln - 256 85
Dokumen
SK/ST, Dokumen
SK/ST,
4 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya (5%XAK) 1.49 1 100 12 bln - 1.49 1 80 12 bln - 256 85
Dokumen
SK/ST, Dokumen
SK/ST,
5 Membimbing guru pemula dalam program induksi (5%XAK) 1.49 1 100 12 bln - 1.49 1 80 12 bln - 256 85
Dokumen Dokumen
Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat SK/ST, SK/ST,
6 1.19 1 100 12 bln - 1.19 1 80 12 bln - 256 85
sekolah (2%XAK)2 Dokumen Dokumen
SK/ST, SK/ST,
7 Membimbing sisiwa dalam kegiatan ekstrakurikuler proses pembelajaran (2%XAK)2 1.19 1 100 12 bln - 1.19 1 80 12 bln - 256 85
Dokumen Dokumen
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
8 Mengikuti Diklat Fungsional Lamanya 30-80 JP (1 x keg. Pola jam 30 - 80 jp) 1 1 ST, Lap. PD 100 4 hr - 0 0 ST, Lap. PD 0 0 hr - 0 0
Mengikuti Keiatan Kolektif Guru di KKG menyusun Kurikulum Sekolah, Implementasi ST., Lap. ST., Lap. per
9 0.6 4 100 12 bln - 0.3 2 80 6 bln - 180 60
Pembelajaran Kurikulum 2013 (AK 0,15 x 4 Paket) per keg keg
Membuat Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian (PTK), diseminarkan di
KKG, disimpan di perpustakaan, dengan judul “Upaya Meningkatkan Hasil belajar Dokumen Dokumen
10 4 1 100 12 bln - 4 1 80 12 bln - 256 85
Matematika pada Bidang Geometri melalui Model Pemb. Kooperatif Learning Tipe Lap.PTK Lap.PTK
Jiugsaw”
Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal tidak terakreditasi Dokumen Dokumen
11 1 1 100 12 bln - 1 1 80 12 bln - 256 85
(kabupaten/kota/sekolah/ madrasah dstnya). Dengan tema “ Penggunaan Video Wayang Lap.Artikel Lap.Artikel
Orang untuk Membantu Ketrampilan Berbicara Kromo Halus dalam Bah.Jawa”
II. UNSUR PENUNJANG -
12 Menjadi anggota profesi sebagai pengurus aktif 1 1 SK/ST 100 12 bln - 1 1 SK/ST 80 12 bln 256 85
13 Menjadi anggota profesi sebagai anggota aktif 0.75 1 SK/ST 100 12 bln - 0.75 1 SK/ST 80 12 bln - 256 85
14 Menjadi anggota Kepramukaan sebagai pengurus aktif 1 1 SK/ST 100 12 bln - 1 1 SK/ST 80 12 bln - 256 85
15 Menjadi anggota kepramukaan sebagai anggota aktif 0.75 1 SK/ST 100 12 bln - 0.75 1 SK/ST 80 12 bln - 256 85
16 Menjadi Pengawas Ujian Sekolah/Nasional 0.08 1 SK/ST 100 12 bln - 0.08 1 SK/ST 80 12 bln - 256 85
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Jumlah AK 48.26 Jumlah AK 46.96
77.38
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Aikmel, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,
 SUHARDI, S.S
NIP. 196402211992031006
 persen waktupersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 68.6666667 0 #DIV/0! 50 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 206

1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

1 0 100 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! 0

1 60 50 #DIV/0! 50 80 50 #DIV/0! 126 50 #DIV/0! #DIV/0! 180

1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G
1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
77.38 x 60% 46.43

1. Orientasi Pelayanan 82 (Baik) ncatatan:

nilai prilaku minimal BAIK.
2. Integritas 82 (Baik) rentang nilai:
91 - 100 = Amat Baik
3. Komitmen 83 (Baik) 76 - 90 = Baik
61 - 75 = Cukup
51 - 60 = Sedang
4. Disiplin 81 (Baik) ... - < 50= Kurang

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 409

8. Nilai rata – rata 81.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.80 x 40% 32.72

79.15

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS DIKPORA KAB. LOMBOK TIMUR JANGKA WAKTU PENILAIAN

SD NEGERI 6 AIKMEL BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a OJI FAHRUROJI, S.Pd.

b.      N I P 197809181996121001
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Madya/ Guru Kelas

e.      Unit Organisasi SD Negeri 6 Aikmel

SUHARDI, S.S
196402211992031006 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SUHARDI, S.S

10 DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 196402211992031006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Guru Madya/Kepala Sekolah

OJI FAHRUROJI, S.Pd.
197809181996121001
e.      Unit Organisasi SD Negeri 6 Aikmel

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a TOTO SAEFUL MUSTOPA, S.Pd. M.Pd.

b.      N I P 19630122 198410 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

TOTO SAEFUL MUSTOPA, S.Pd. M.Pd.
19630122 198410 1 003
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Unit Dikpora

e.      Unit Organisasi Unit DIKPORA Kecamatan AIKMEL

NILAI ANG
UNTUK SA
SEBESAR
I. UNSUR
1. Pemb
2. AKPK
a. Pe
1. D
2. K
b. Pu
ar
sisa
II. UNSUR
NILAI ANGKA KREDIT KUMULATIF (AKK) YANG HARUS DIKUMPULKAN
UNTUK SATU PRIODE KENAIKAN PANGKAT BAGI GOLONGAN IV/A
SEBESAR 150 AK, yaitu terdiri dari a.l;
I. UNSUR UTAMA:
1. Pembelajaran /Pembimbingan/Tugas tertentu....................119 AK
2. AKPKB (4 + 12 = 16 AK) terdiri dari :
a. Pengembangan Diri:
1. Diklat Fungsinal (DF)..........................................................2 A
2. Kegiatan Kolektif Guru (KKG).............................................2 A
b. Publikasi Ilmiah (PI)/Karya Inovatif (KI) (Wajib 1 bh PTK...)..4 AK
artikel wajib 1 buah yang dimuat di jurnal (?)..................... A
sisanya boleh dari PI/KI yang lainnya.. ................................ A
II. UNSUR PENUNJANG (AKP).........................................................15 A
S DIKUMPULKAN
ONGAN IV/A

................119 AK

.....................2 AK
.....................2 AK
1 bh PTK...)..4 AK
.................... AK
.................... AK
...................15 AK
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja
Pegawai (SKP) - x 60% 0.00
1. Orientasi
82 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 83 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)
b. Perila
ku 5. Kerjasama 81 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 409

8. Nilai rata – rata 81.80 (Baik)

9. Nilai Perilaku
81.80 x 40% 32.72
Kerja
32.72

NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)