Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD Puskesmas Tanjung Pura

Kabupaten/Kota : Ketapang
Provinsi : Kalimantan Barat

No No. Tiket

1 N-30679C67

2 N-CF412555

3 N-10DF2E92

4 N-556FF566

5 N-E97AF0BA
6 N-2A1B0A97

8 N-94FCA330

9 N-22E60E6E

10 N-26C4F41

11

12

13 N-E89C088C

14 N-3C9AB535

15 N-083FC303

16 N-C1E64695

17 N-07C78DC5

18 N-A04C832A

19 N-570C7816

20 N-9EBA10A

21 N-729BD664

22 N-0CEC8753
 23 N-93098FBE

24 N-2E619C49

25 N-ECB9E528

26 N-8CAFCC62

27

28 N-C46EC29B

29 N-51DB205A

30 N-6B32FD7D

31

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
UPTD Puskesmas Tanjung Pura
Ketapang
alimantan Barat

NIK

6104170712670002

6104184103730003

6104170801750005

6171035710750006

6104175311870001
6104170208890003

6104186106820001

6104174801790002

6104176506910011

6104166408750002

6104172803810005

6104182203780001

6104180811830004

6104170812790002

6104185704920001

6104182901970003

6104185708940003

6104171902970001

6104186406950003

6104170203880005

6171025807890001

61041851068800004
 6104174910850010

6104050803970002

6104284902970002

61041867039600001

6104184603950004

6104185112960001

6104175011910003

6104171302950004

7602025008960002

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

 Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Pekerjaan :
A
B
C
D
E
Total

Tanggal di Skrining
2/2/2021
4/2/2021
5/2/2021
Total
 Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Sakrani, AMd. Kep L A

Yayuk Kurniasih, AMd. Keb P A

Ali Munadi, AMd. Kep L A

Neti Herawati, AMd. Keb P A

Nova Indryani, AMd. Keb P A

Hardianto,AMd. Kep L A

Heliyana, Amd. Kep P A

Marlina,AMd. Kep P A

Cynthia Putri Wulandari, AMd. Keb P A

Sri Marliana P A

Seali L A

Arif Rusman L A

Toni Sutriadi L A

Edi Gunawan L A

dr. Irma Pryuni Ainanda P A

Ade Wahyu, AMd. KG L A

Agus Martini, S. Kep., Ners P A

Elmo Febriando, AMd. Gz L A

Tika SuMartini, AMd. Keb P A

Radiansyah, AMd. Kep L A

Yuli Prabawati, S. Kep., Ners P A

Karniati, AMd. Keb P A

Anisah, AMd. Kep P A

Fahmi Akbar, Amd. Farm L A

Fitri Febrianty, Amd. Gz P A

Puspita Sari Dewi, Amd. Kep P A

Martini, Amd. Keb P A

Sri Radianti, Amd. Keb P A

Titin Noviyanti, S. KM P A

Rhamdan Febri Ananta, Amd. Kep L A

Khadijah, Amd. AK P A

***Merek Vaksin

A = Sinovac

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

Kepesertaan BPJS
 Kepesertaan BPJS
elompok Umur:
14 BPJS PBI
12 BPJS Non PBI
5 Jumlah Dosis
Pekerjaan : Dosis 1
31
0 Dosis 2
0 Total
0
0
31

nggal di Skrining
19
5
2
26
 FORMAT PENCATATAN PELAK
TINGKAT PUSKESMAS/FAS

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

54 46-59

48 46-59

46 46-59

46 46-59

34 31-45
32 31-45

39 31-45

42 31-45

30 18-30

46 46-59

40 31-45

43 31-45

38 31-45

42 31-45

29 18-30

24 18-30

27 18-30

24 18-30

26 18-30

33 31-45

32 31-45

33 31-45
 36 31-45

24 18-30

24 18-30

25 18-30

26 18-30

26 18-30

30 18-30

24 18-30

26 18-30

Kepesertaan BPJS
Kepesertaan BPJS

1
29
Jumlah Dosis
10

0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

Jl. Gajah Mada, Gg. Aneka

Desa Mayak

Jl. Haji Murni

Jl. Komyos Sudarso, Komplek TNI AL, No. 67, Pontianak

Jl. S. Parman, Gg. Kelapa Gading

Jl. Gatot Subroto

Dusun Sungai Benuang, Desa Tanjung Pasar

Jl. Gajah Mada, Desa Sukabangun

Jl. Gajah Mada, Gg. Hj. Deralib

Jl. Rahadi Ismail, Desa Padang

Desa Sukaharja

Desa Tanjung Pura

Desa Tanjung Pura

Jl. Sultan Syahrir, No. 33, Kel. Mulia Baru

Jl. Arif Rahman Hakim, Tuan-Tuan

Jl. Ketapang-Siduk

Jl. Ketapang-Siduk

Jl. S. Parman, Gg. Kelapa Gading

Jl. Sukamaju-Tj. Pasar

Jl. Ketapang-Siduk

Jl. P. Airmala, No. 39

Dusun Sahebar, Desa Tanjung Pasar

Jl. Gajah Mada, Desa Sukabangun

Dusun Natai Perak, Desa Sandai Kiri

Jl. Ketapang-Siduk

l. Gatot Subroto, Gg. Pandan

Jl. Gajah Mada, Desa Sukabangun

Desa Ulak Medang

Jl. H. Agus Salim, Gg. Garuda

Jl. Karya Tani

Jl. Galung,Kec. Tapalang, Kab. Mamuju, Sulbar

 Merek Vaksin
A
B
Total

Keterangan
Lanjut
Tunda
Tidak diberikan
Tidak Terdaftar
Tidak Hadir
Jumlah Tenaga Kesehatan
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

085350882274 √

081347407668 √

082153544004 √

082351007977 √

081257203939 √
085754314091 √

081254951909 √

082358061272 √

082149926622 √

082199572773 √

0895704095263 √

085387161231 √

085247294219 √

08525223746 √

085245278535 √

089656106122 √

081649454987 √

082249855392 √

085845392955 √

081256314393 √

085250999022 √

085347262950 √
081328439444 √

081258535021 √

089693983808 √

085845256116 √

082251419934

082199572773 √

081649749428 √

085348413930 √

085255156846 √
aksin
10
0
10

10
3
13
3
2
31
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

Corona Vac

2/4/2021 Corona Vac

2/4/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

Corona Vac

Corona Vac

2/4/2021 Corona Vac

2/4/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/5/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/5/2021 Corona Vac

 2/2/2021 Corona Vac

2/4/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

√ Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

2/2/2021 Corona Vac

Corona Vac
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

2/2/2021 202011045

2/2/2021 202011045
2/2/2021 202011045

2/2/2021 202011045

2/2/2021 202011045

2/2/2021 202011045

2/2/2021 202011045

2/5/2021 202011045
2/2/2021 202011045

2/2/2021 202011045
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

Tidak diberikan

Lanjut

Tidak diberikan

Lanjut

Ditunda
Lanjut

Tidak terdaftar

Ditunda

Ditunda

Tidak diberikan

Tidak terdaftar

Tidak diberikan

Tidak diberikan

Lanjut

Tidak diberikan

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Lanjut

Tidak diberikan

Tidak diberikan
Tidak diberikan

Tidak diberikan

Lanjut

Tidak diberikan

Tidak terdaftar

Lanjut

Tidak diberikan

Tidak diberikan

Tidak hadir
 Alasan

Sasaran Kontak erat dengan Pasien Terkonfirmasi Covid 19

Sasaran pada saat di skrening mengalami HT urgency (TD=180/120 MmHg) dan memiliki riwayat batu ginjal

Sasaran memiliki riwayat asma

Sasaran melakukan vaksinasi meningitis seminggu sebelum vaksinasi covid 19

Sasaran memiliki riwayat asma

Sasaran samapai sekarang masih terdiagnosis Ca. Mammae

Sasaran memiliki riwayat asma dan dalam 7 hari terkhir sasaran ada mengalami batuk/pilek

Sasaran memiliki riwayat asma yang tidak terkontrol

Sasaran memiliki riwayat penyakit arthtritis remathoid

Sasaran memiliki riwayat asma tidak terkontrol dan riwayat benjolan payudara dengan riwayat 2 kali Op. Pengangka

Sasaran memiliki riwayat asma tidak terkontrol dan sasaran sedang menyusui.
Sasaran sedang menyusui

Sasaran dalam 7 hari terakhir mengalami demam/pilek

Sasaran sedang menyusui

Sasaran sedang dalam masa subur dan program hamil

Sasaran dalam 7 hari terakhir mengalami batuk/pilek

 FORMAT REKAPITULASI PELA
TINGKAT PUSKESMAS/FA

Nama Puskesmas/Fasyank: UPTD PUSKESMAS TANJUNG PURA

Kabupaten/Kota : KETAPANG
Provinsi : KALIMANTAN BARAT

Jumlah Sasaran Jumlah Tenaga

Hari/ Tanggal
No Vaksinasi Terdata dalam Kesehatan di
Pelaksanaan
PCare Fasyankes

1 Selasa, 02/02/2021 28 31

2 Kamis, 04/02/2021 28 31

3 Jumat, 05/02/2021 28 31

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

TOTAL
APITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Jumlah Peserta
Jumlah Jumlah
yang Datang di % % %
Divaksin Ditunda
Fasyankes

28 90.32258064516 9 29.032258 1 3.2258064516

28 90.32258064516 9 29.032258 3 9.6774193548

29 93.54838709677 10 32.258065 3 9.6774193548

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9

Jumlah yang Tidak

% Keterangan
Diberikan

9 29.0322581

12 38.7096774

13 41.9354839

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD Puskesmas Tanjung Pura
Kabupaten/Kota : Ketapang
Provinsi : Kalimantan Barat

No No. Tiket NIK

1 N-E97AF0BA 6104175311870001
2 N-94FCA330 6104174801790002
3 N-22E60E6E 6104176506910011

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
 DAFTAR SASA
T

s Tanjung Pura

Umur
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* (18-59
Kelamin
tahun)

Nova Indryani, AMd. Keb P A 34

Marlina,AMd. Kep P A 42
Cynthia Putri Wulandari, AMd. Keb P A 30

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
n masyarakat
AFTAR SASARAN YANG DITUNDAPELAKSANAAN VAKSINASI C
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINAS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya

kolom yang sesuai)

Kelompok BPJS
Alamat No. Hp BPJS
Umur Non
PBI
PBI

31-45 Jl. S. Parman, Gg. Kelapa Gading 081257203939 √

31-45 Jl. Gajah Mada, Desa Sukabangun 082358061272 √
18-30 Jl. Gajah Mada, Gg. Hj. Deralib 082149926622 √
 VAKSINASI COVID-19
OS VAKSINASI

sertaan BPJS (tulis 'Ya' pada

kolom yang sesuai)

Keterangan
Tanggal Screening (Ditunda/Tidak
Non Anggota Diberikan/Lanjut)

2/2/2021 Ditunda
2/4/2021 Ditunda
2/4/2021 Ditunda
 Alasan

Sasaran memiliki riwayat asma

Sasaran melakukan vaksinasi meningitis seminggu sebelum vaksinasi covid 19
Sasaran memiliki riwayat asma
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD Puskesmas Tanjung Pura
Kabupaten/Kota : Ketapang
Provinsi : Kalimantan Barat

No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin

1 N-30679C67 6104170712670002 Sakrani, AMd. Kep

2 N-10DF2E92 6104170801750005 Ali Munadi, AMd. Kep
3 N-26C4F41 6104166408750002 Sri Marliana
4 N-E89C088C 6104180811830004 Toni Sutriadi
5 N-3C9AB535 6104170812790002 Edi Gunawan
6 N-C1E64695 6104182901970003 Ade Wahyu, AMd. KG
7 N-729BD664 6171025807890001 Yuli Prabawati, S. Kep., Ners
8 N-0CEC8753 61041851068800004 Karniati, AMd. Keb
9 N-93098FBE 6104174910850010 Anisah, AMd. Kep
10 N-2E619C49 6104050803970002 Fahmi Akbar, Amd. Farm
11 N-8CAFCC62 61041867039600001 Puspita Sari Dewi, Amd. Kep
12 N-51DB205A 6104175011910003 Titin Noviyanti, S. KM
13 N-6B32FD7D 6104171302950004 Rhamdan Febri Ananta, Amd. Kep

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
AFTAR SASARAN YANG TIDAK DIBERIKAN VAKSIN SESUAI INDIK
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/P

Jenis Umur Kelompok

Pekerjaan*
Kelamin (18-59 tahun) Umur

L A 54 46-59
L A 46 46-59
P A 46 46-59
L A 38 31-45
L A 42 31-45
L A 24 18-30
P A 32 31-45
P A 33 31-45
P A 36 31-45
L A 24 18-30
P A 25 18-30
P A 30 18-30
L A 24 18-30
DIBERIKAN VAKSIN SESUAI INDIKASI PELAKSANAAN VAKSINAS
KAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis

'Ya' pada kolom yang
sesuai)
BPJS Non
Alamat No. Hp BPJS
Non Anggot
PBI
PBI a

Jl. Gajah Mada, Gg. Aneka 085350882274 √

Jl. Haji Murni 082153544004 √
Jl. Rahadi Ismail, Desa Padang 082199572773 √
Desa Tanjung Pura 085247294219 √
Jl. Sultan Syahrir, No. 33, Kel. Mulia Baru 08525223746 √
Jl. Ketapang-Siduk 089656106122 √
Jl. P. Airmala, No. 39 085250999022 √
Dusun Sahebar, Desa Tanjung Pasar 085347262950 √
Jl. Gajah Mada, Desa Sukabangun 081328439444 √
Dusun Natai Perak, Desa Sandai Kiri 081258535021 √
l. Gatot Subroto, Gg. Pandan 085845256116 √
Jl. H. Agus Salim, Gg. Garuda 081649749428 √
Jl. Karya Tani 085348413930 √
 Keterangan
Tanggal
(Ditunda/Tidak
Screening
Diberikan/Lanjut)

2/2/2021 Tidak diberikan

2/2/2021 Tidak diberikan
2/2/2021 Tidak diberikan
2/4/2021 Tidak diberikan
2/4/2021 Tidak diberikan
2/2/2021 Tidak diberikan
2/2/2021 Tidak diberikan
2/5/2021 Tidak diberikan
2/2/2021 Tidak diberikan
2/4/2021 Tidak diberikan
2/2/2021 Tidak diberikan
2/2/2021 Tidak diberikan
2/2/2021 Tidak diberikan
 Alasan

Sasaran Kontak erat dengan Pasien Terkonfirmasi Covid 19

Sasaran pada saat di skrening mengalami HT urgency (TD=180/120 MmHg) dan memiliki riwayat batu ginjal
Sasaran samapai sekarang masih terdiagnosis Ca. Mammae
Sasaran memiliki riwayat asma dan dalam 7 hari terkhir sasaran ada mengalami batuk/pilek
Sasaran memiliki riwayat asma yang tidak terkontrol
Sasaran memiliki riwayat penyakit arthtritis remathoid
Sasaran memiliki riwayat asma tidak terkontrol dan riwayat benjolan payudara dengan riwayat 2 kali Op. Pengangka
Sasaran memiliki riwayat asma tidak terkontrol dan sasaran sedang menyusui.
Sasaran sedang menyusui
Sasaran dalam 7 hari terakhir mengalami demam/pilek
Sasaran sedang menyusui
Sasaran sedang dalam masa subur dan program hamil
Sasaran dalam 7 hari terakhir mengalami batuk/pilek