BAB III

PEMBAHASAN ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus Dekubitus

Seorang laki-laki usia 45 tahun, menderita stroke, pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur.
Sudah sebulan pasien dirawat di rumah sakit. Karena luka dekubitus yang luas di daerah sacrum.
Terdapat cairan purulent dan bau tidak sedap. Saat perawatan luka terlihat sampai ke jaringan
otot dan tulang. Di bagian tumit terdapat kemerahan yang tidak hilang.
Analisa etik legal:
Pasien direncanakan untuk dilakukan debridement tetapi keluarga masih mempertimbangkan.

A. FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama perawat yang mengkaji : Ns. Yaya
Unit : Unit Penyakit Dalam
Ruang/ kamar : Ruang Mega / 01
Tanggal/ waktu masuk RS : 1 Januari 2020 / 10.00
Tanggal/ waktu pengkajian : 15 Januari 2020 / 16.00
Cara pengkajian : Anamnesa
B. Identitas Klien
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Tempat/ tgl lahir : Semarang, 3 Maret 1975
Pendidikan : D3
Pekerjaan : pegawai Bank
Status Perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku : jawa
Alamat : jalan mekar no. 04
Dx Medis : decubitus dan stroke

C. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. L
 Alamat : jalan mekar no. 04
Hubungan dengan klien : istri

D. Riwayat Keperawatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita
Keluarga Pasien mengatakan mengalami stroke sejak 6 bulan yang lalu.
2. Penyakit keturunan
Keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
3. Operasi yang pernah dilakukan
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya
4. Alergi
Keluarga Pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan,
obat, debu maupun suhu.
5. Imunisasi
Keluarga Pasien mengatakan imunisasi pasien lengkap.
6. Kebiasaan buruk
Keluarga Pasien mengatakan jarang minum air putih dan tidak pernah melakukan
pergantian posisi.
7. Obat-obatan
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien mengkonsumsi aspirin dan amlodipine.

E. Riwayat Keperawatan Saat Ini

1. Alasan masuk rumah sakit

Tn.B dibawa ke RS pada tanggal 1 Januari 2020 pukul 10.00 WIB dengan luka decubitus
yang luas di daerah sacrum karena banyak berbaring dan tidak pernah bergerak. Pada
luka terdapat purulent dan bau tidak sedap. Hasil pemeriksaan TTV didapatkan TD
150/80mmHg, nadi 100x/menit, RR 20x/menit, suhu 36°C, SPO2 98%. Ketika dilakukan
perawatan luka terlihat sampai ke jaringan otot dan tulang. Tindakan yang sudah
diberikan oleh tenaga medis selama 1 bulan dirawat di rumah sakit yaitu pemberian infus
RL, alih baring, Tissue plasminogen activator, Amlodipine dan balutan luka.
2. Keluhan Utama
 Keluarga pasien mengatakan seperti mulai muncul bau tidak sedap dari tubuh pasien dan
ada bekas berwarna kuning di baju pasien setiap ganti pakaian.
3. Keluhan Penyerta
Keluarga pasien mengatakan di bagian tumit terdapat kemerahan yang menetap.
F. Kebutuhan
1. Udara/oksigen
Sebelum masuk RS :keluarga Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas ketika
melakukan kegiatan apapun.
Selama berada di RS : Pasien tidak mendapat terapi oksigen karena tidak mengalami
dengan hasil pemeriksaan SPO2 98% dan RR 20x/menit.
2. Cairan
Sebelum masuk RS :keluarga Pasien mengatakan jarang minum air putih dan nafsu
makan turun sehingga makan sehari 1-2kali.
Selama berada di RS :

IWL = (15 x berat badan) : 24 jam

= (15 x 50 kg) : 24 jam
= 31,25 cc/jam = 750 cc/24jam.

Intake cairan (24 jam)

Makan = 3 x 300cc = 900cc
Minum = 5 x 250cc= 1.250cc
Infus = 500cc

Output cairan (24 jam)

BAB = 3 x 100cc = 300cc
BAK = 65cc/jam = 1.560cc
IWL = 750cc
Balance cairan = intake cairan – output cairan
= 2.650 – 2.610
= 40cc
3. Nutrisi
Sebelum masuk RS :

A (Antropometri) : BB : 45 kg
TB : 160 cm
BBI = (TB – 100) - 10% (TB-100)
= (160 -100) – 10 % (160-100)
= 60 - 6
= 54
IMT = Berat badan = 60 kg
Tinggi badan = 160 cm = 1,6 m
= Berat badan / (tinggi badan x tinggi badan)
= 45 / (1,6 X 1,6)
= 17,5 (underweight)
B (Biochemical) : -
C (Clinical Sign) : -
D (Diet) : -
Selama berada di RS :
A (Antropometri) : BB : 50 kg
TB : 160 cm
BBI = (TB – 100) - 10% (TB-100)
= (160 -100) – 10 % (160-100)
= 60 - 6
= 54
IMT = Berat badan = 50 kg
Tinggi badan = 160 cm = 1,6 m
= Berat badan / (tinggi badan x tinggi badan)
= 50 / (1,6 X 1,6)
= 19,5 (normal)
B (Biochemical) :

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

 Natrium 147mEq/liter 135 - 145mEq/liter

LDL 163 >160

Albumin 2g/dL 3-5g/dL

C (Clinical Sign) : Keadaan Fisik = Lemah, hanya berbaring dan dibantu

untuk alih baring setiap 2jam
Berat Badan = Mengalami peningkatan

D (Diet) : Diet tinggi protein dengan tekstur cair dan dimasukkan melalui
NGT. Kuantitas Nutrisi = Pasien makan sehari 3 kali

4. Eliminasi fekal

Frekuensi Konsistensi Warna Bau Keluhan

Sebelum 1x sehari Padat dan Coklat tua Bau Tidak
masuk RS keras khas ada
Sesudah 2-3x Normal Kekuningan Bau Tidak
masuk RS sehari khas ada
5. Eliminasi urin

Frekuensi Warna Bau Keluhan

Sebelum 3x kali sehari Kuning Khas urin Tidak ada
masuk RS keruh
Sesudah 1.560cc/24ja Kuning Khas urin Tidak ada
masuk RS m jernih
6. Aktivitas

Sebelum Selama
Aktivitas Keterangan
masuk RS masuk RS

Dapat mengerjakan sendiri

Mandi Pada bagian tertentu dibantu

Memerlukan bantuan  
 Seluruhnya tanpa dibantu

Berpakaian Pada kondisi tertentu dibantu

Seluruhnya memerlukan bantuan  

Dapat mengerjakan sendiri

Toilet Memerlukan bantuan

Tidak dapat pergi ke toilet  

Tanpa bantuan
Berpindah atau
Dengan bantuan
berjalan
Tidak dapat melakukan  

Dapat mengontrol
BAB dan BAK
Kadang - kadang ngompol

Dibantu seluruhnya  

Tanpa bantuan

Dapat makan sendiri kecuali hal - hal

Makan
tertentu

Seluruhnya dibantu  

SKOR G G

Keterangan :

A : Mandiri untuk 6 fungsi

B : Mandiri untuk 5 fungsi
C : Mandiri kecuali mandi
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet dan fungsi lainnya
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, pergi ke toilet, berpindah dan fungsi lainnya
G : Tergantung untuk 6 fungsi
7. Tidur
Sebelum masuk RS : keluarga Pasien mengatakan tidur malam selama 8 jam/hari.
 Selama berada di RS : pasien tidur selama 2-3 jam pada siang hari dan malam hari
selama 6 jam namun banyak terbangun karena merasa kurang nyaman akibat terpasang
NGT dan harus berpindah posisi setiap 2 jam sekali.
8. Seksualitas
Sebelum masuk RS : Pasien memiliki 1 istri dan 3 orang anak. Selama di rumah pasien
dirawat oleh istri dan anak pertama (SMP), dikarenakan 2 anak lainnya masih SD dan
TK.
Selama berada di RS : Pasien selalu ditemani oleh istri. Ketiga anaknya berada di rumah
neneknya.
9. Interaksi sosial
Sebelum masuk RS : keluarga Pasien mengatakan dapat berkomunikasi dengan
keluarga namun kurang jelas yang dikatakan.
Selama berada di RS : Pasien lebih banyak diam dan sesekali hanya berkomunikasi
dengan istrinya namun kurang jelas yang dikatakan.
10. Pencegahan masalah kesehatan
Sebelum masuk RS : keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui bahwa pasien
stroke perlu dilakukan alih baring.
Selama berada di RS : keluarga pasien mengetahui cara alih baring dan perawatan luka
dekubitus.
11. Promosi kesehatan dan konsep diri
Sebelum masuk di RS :keluarga Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan
penyuluhan kesehatan mengenai stroke.
Selama berada di RS :keluarga pasien mendapatkan pendidikan dan promosi kesehatan
mengenai cara perawatan luka dekubitus dan alih baring.
12. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : pasien tampak lemah dan hanya berbaring, selama dirawat di
rumah sakit tubuhnya mengalami peningkatan sebanyak 5kg, dan pasien terpasang
NGT untuk membantunya dalam mengkonsumsi makanan/minuman.
b. Kesadaran : Apatis E4M4V4
c. TTV
Tekanan Darah = 150/80 mmHg.
 Frekuensi nadi = 100x/menit.
Frekuensi nafas = 20x/menit.
Suhu tubuh = 360C.
SPO2 = 98%
d. Head to toe : Hasil pengkajian Fisik
1) Kepala
Inspeksi: rambut hitam, bersih tidak ada kotoran.
Palpasi : tidak ada benjolan.
2) Mata
Inspeksi: simetris dan tidak ada kelainan pada bola mata.
Palpasi : konjungtiva ananemis.
3) Hidung :
Inspeksi: mancung, tidak ada luka dan bekas luka.
Palpasi : tidak ada benjolan pada tulang.
4) Mulut
Inspeksi: tebal, asimetris, suara tidak jelas dan ada karang gigi.
Palpasi : tidak ada benjolan.
5) Telinga
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada luka.
Palpasi : tidak ada benjolan.
6) Wajah
Inspeksi: bentuk wajah bulat asimetris, tidak ada luka dan bekas luka.
Palpasi : tidak ada benjolan.
7) Leher
Inspeksi: tidak ada pembesaran JVP.
Palpasi : JVP <4cm, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening.
8) Dada
 Paru-paru
Inspeksi : tidak ada kelainan tulang dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : bunyi di sonor semua lapang paru
 Auskultasi : tidak ada bunyi nafas tambahan
 Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat di CS 5 mid clavikula sinistra.
Palpasi : iktus kordis teraba di CS 5 di mid clavikula
Perkusi : terdengar suara pekak di batas jantung
Auskultasi : tidak ada bunyi S3
 Abdomen
Inspeksi : perut tidak buncit
Palpasi : saat ditekan tidak keras
Perkusi : bunyi timpani 4 kuadran
Auskultasi : bising usus normal 15x/menit
9) Ekstrimitas
Ekstremitas atas : tidak ada kebiruan, kulit elastis.
Ekstremitas bawah : bagian tumit terdapat kemerahan yang menetap.
Kekuatan otot :

No Prosedur
Jenis Pemeriksaan Nilai
.

a. Meminta klien melakukan fleksi

Kekuatan otot pada lengan dan beri tahanan.
1. ekstremitas atas b. Lakukan prosedur yang sama untuk 1
Otot bahu gerakan ekstensi lengan dan beri
tahanan

a. Minta klien melakukan gerakan

fleksi pada siku dan beri tahanan
2. Otot siku b. Lakukan prosedur yang sama untuk 1
gerakan ekstensi siku dan beri
tahanan

3. Otot pergelangan a. Letakkan lengan bawah klien di atas 1

tangan meja dengan telapak tangan
 menghadap atas
b. Minta klien melakukan gerakan
fleksi telapak tangan dengan
melawan tahanan

Otot jari-jari a. Minta klien menggunakan jari-jari

4. 1
tangan melawan tahanan

a. Atur posisi tidur klien (supine)

Kekuatan oto b. Minta klien melakukan gerakan
5. ekstremitas bawah fleksi dengan tungkai, aduksi- 1
Otot panggul abduksi tungkai dan melawan
tahanan

a. Minta klien untuk melakukan

6. Otot lutut gerakan fleksi lutut dan melawanan 1
tahanan

a. Minta klien melakukan gerakan

7. Otot tumit 1
plantar fleksi

a. Minta klien melakukan gerakan

8. Otot jari-jari kaki 1
fleksi ekstensi dan melawan tahanan

- Terlihat/teraba getaran otot

Keterangan
- Tidak ada gerakan ekstremitas

10) Pemeriksaan Diagnostik

Hasil Pemeriksaan DESIGN-R
Hari, tanggal = 2 Januari 2020
Waktu = 16.00 WIB
Bagian = sacrum

Depth

0 Tidak ada lesi dan 3 Lesi mencapai subkutan

kemerahan pada kulit
 1 Kemerahan menetap  4 Lesi mencapi otot, tendon dan
tulang

2 Lesi mencapai dermis 5 Lesi mencapai antrikuler atau

rongga tubuh atau tidak
mungkin diukur

Exudate

1 Ringan = tidak perlu  6 Banyak = perlu megganti

mengganti dressing dressing lebih dari 2 kali
setiap hari setiap hari

3 Sedang = perlu
mengganti dressing
setiap hari

Size

3 Kurang dari 4 cm 9 36 - <64cm

6 4 cm - <16 cm 15 >100cm
 8 16 - <36 cm

Infection

Tanda-tanda yang jelas dari

0 Tidak ada infeksi  2 infeksi lokal (contohnya
inflamasi, pus, dan bau)

Ada tanda dari inflamasi

(demam, kemerahan, Adanya pengaruh sistemik,
1 3
bengkak, dan nyeri seperti demam
disekitar luka)

Granulation issue
 Jaringan granulasi tidak
dapat dikaji karena luka
0 3
sembuh atau terlalu
dangkal
10% atau lebih (namun
kurang dari 50%) dari luka
telah terisi oleh jaringan
granulasi)

Kurang dari 10% luka

90% dari luka telah diisi
1  4 tertutup oleh jaringan
oleh jaringan granulasi
granulasi

50% lebih(namun
kurang dari 90%) dari
2 5 Tidak ada jaringan granulasi
luka telah terisi oleh
jaringan granulasi

Nekrotik

Ada jaringan nekrotik yang

0 Tidak ada  1
lembut

Terdapat jaringan nekrotik

2 yang nekrotik yang keras dan
tebal melekat pada luka

Pocket

1 Lebih kecil dari 4cm2

 4cm2 atau lebih, tetapi
2
lebih kecil dari 16cm2

16cm2 atau leih, tapi

3
lebih kecil dari 36cm2

4 36cm2 atau lebih

Pemeriksaan DESIGN-R
Hari, tanggal = 2 Januari 2020
Waktu = 16.00 WIB
Bagian = tumit

Depth

0 Tidak ada lesi dan 3 Lesi mencapai subkutan

kemerahan pada kulit
 1 Kemerahan menetap 4 Lesi mencapi otot, tendon dan
tulang

2 Lesi mencapai dermis 5 Lesi mencapai antrikuler atau

rongga tubuh atau tidak
mungkin diukur

Exudate

1 Ringan = tidak perlu 6 Banyak = perlu megganti

mengganti dressing dressing lebih dari 2 kali
setiap hari setiap hari

3 Sedang = perlu
mengganti dressing
setiap hari

Size
 3 Kurang dari 4 cm 9 36 - <64cm

6 4 cm - <16 cm 15 >100cm

8 16 - <36 cm

Infection

Tanda-tanda yang jelas dari

0 Tidak ada infeksi 2 infeksi lokal (contohnya
inflamasi, pus, dan bau)
 1 Ada tanda dari inflamasi 3 Adanya pengaruh sistemik,
 (demam, kemerahan,
bengkak, dan nyeri seperti demam
disekitar luka)

Granulation issue

Jaringan granulasi tidak 10% atau lebih (namun

dapat dikaji karena luka kurang dari 50%) dari luka
0 3
sembuh atau terlalu telah terisi oleh jaringan
dangkal granulasi)

Kurang dari 10% luka

90% dari luka telah diisi
1 4 tertutup oleh jaringan
oleh jaringan granulasi
granulasi

50% lebih(namun
kurang dari 90%) dari
2 5 Tidak ada jaringan granulasi
luka telah terisi oleh
jaringan granulasi

Nekrotik
 Ada jaringan nekrotik yang
0 Tidak ada 1
lembut

Terdapat jaringan nekrotik

2 yang nekrotik yang keras dan
tebal melekat pada luka

Pocket

1 Lebih kecil dari 4cm2

4cm2 atau lebih, tetapi

2
lebih kecil dari 16cm2

16cm2 atau leih, tapi

3
lebih kecil dari 36cm2

4 36cm2 atau lebih

 11) Terapi Farmakologi

Nama Obat Dosis Rute Kegunaan

Tissue 1x1 intravena menghancurkan gumpalan darah

plasminogen penyumbat pembuluh darah
activator

Amlodipine 1x1 NGT melemaskan dinding pembuluh darah

sehingga memperlancar aliran darah
menuju jantung dan mengurangi
tekanan darah

Infus RL 500mL intravena Menyeimbangkan cairan dalam tubuh

 ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1. DS: Kerusakan Integritas Kemerahan, kerusakan
1. Keluarga pasien mengatakan pasien Jaringan jaringan, kelembapan,
memiliki luka yang sangat luas di status nutrisi tidak
punggung bagian bawah dengan seimbang, kurang
kondisi luka berbau busuk dan pengetahuan tentang
terdapat cairan nanah. pemeliharaan integritas
2. Keluarga pasien mengatakan tumit jaringan, kurang
pasien terdapat kemerahan yang tidak pengetahuan tentang
kunjung hilang perlindungan integritas
3. Keluarga pasien mengatakan belum jaringan, hambatan
mengerti tentang cara mobilisasi di mobilitas fisik
tempat tidur
4. Keluarga pasien mengatakan belum
pernah mendapatkan pendidikan
kesehatan perawatan stroke
5. Keluarga pasien mengatakan belum
pernah mendapatkan pendidikan
kesehatan perawatan luka decubitus
DO:
1. Terlihat adanya luka decubitus yang
luas di daerah secrum pasien.
Decubitus stadium 4.
2. Luka decubitus terlihat sampai ke
jaringan otot dan tulang.
3. Kondisi luka berbau busuk dan
terdapat cairan purulent
4. Tumit pasien terlihat berwarna
kemerahan. Decubitus stadium 1
5. Hasil TTV:
TD: 120/80 mmHg
HR: 100 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 360C
6. Indeks KATZ: G
7. Hasil Pemeriksaan Radiologi:
Pemeriksaan komponen dalam purulent
2. DS: Ketidakseimbangan Berat badan di bawah
1. Keluarga pasien mengatakan pasien Nutrisi: Kurang dari rentang berat badan
tidak nafsu makan Kebutuhan Tubuh ideal, asupan diet
2. Keluarga pasien mengatakan pasien kurang
 memiliki luka yang sangat luas di
punggung bagian bawah dengan
kondisi luka berbau busuk dan
terdapat cairan nanah.
DO:
1. Berat badan pasien di bawah dari
normal.
2. Terlihat adanya luka decubitus yang
luas di daerah secrum pasien.
Decubitus stadium 4.
3. Hasil pemeriksaan biochemical:
Albumin: 2g/dL

Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan kemerahan, kerusakan jaringan,

kelembapan, status nutrisi tidak seimbang, kurang pengetahuan tentang pemeliharaan
integritas jaringan, kurang pengetahuan tentang perlindungan integritas jaringan,
hambatan mobilitas fisik ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien memiliki
luka yang sangat luas di punggung bagian bawah dengan kondisi luka berbau busuk dan
terdapat cairan nanah, keluarga pasien mengatakan tumit pasien terdapat kemerahan yang
tidak kunjung hilang, eluarga pasien mengatakan belum mengerti tentang cara mobilisasi
di tempat tidur, keluarga pasien mengatakan belum pernah mendapatkan pendidikan
kesehatan perawatan stroke, keluarga pasien mengatakan belum pernah mendapatkan
pendidikan kesehatan perawatan luka decubitus, terlihat adanya luka decubitus yang luas
di daerah secrum pasien. Decubitus stadium 4, luka decubitus terlihat sampai ke jaringan
otot dan tulang, kondisi luka berbau busuk dan terdapat cairan purulent, tumit pasien
terlihat berwarna kemerahan. Decubitus stadium 1, hasil TTV: TD: 120/80 mmHg, HR:
100 x/menit, RR: 20 x/menit, S : 360C, Indeks KATZ: G, Hasil Pemeriksaan Radiologi:
Pemeriksaan komponen dalam purulent
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan Berat
badan di bawah rentang berat badan ideal, asupan diet kurang ditandai dengan berat
badan pasien di bawah dari normal, terlihat adanya luka decubitus yang luas di daerah
secrum pasien. Decubitus stadium 4, hasil pemeriksaan biochemical: Albumin: 2g/dL