FORM.

1 HASIL PEMETAAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA Nama Kepala Keluarga

RT :
Dukuh :
Desa/ Kelurahan :
Puskesmas :
Tanggal Pemetaan :

No. Daftar pertanyaan

1. Apakah keluarga yg memiliki ibu hamil, persalinannya ditolong oleh Bidan atau Dokter ?
2. Apakah keluarga yg memiliki bayi, hanya diberi ASI eksklusif (ASI saja) sejak usia 0 sampai 6 bulan?
3. Apakah keluarga yg mempunyai balita, menimbangkan Balitanya secara teratur (minimal 8x setahun) ?
4. Apakah anggota keluarga mengkonsumsi beraneka ragam makanan dlm jml cukup untuk mencapai gizi seimbang ?
5. Apakah anggota keluarga menggunakan / memanfaatkan air bersih untuk keperluan sehari-hari (memasak, mandi dll.) ?
6. Apakah anggota keluarga menggunakan jamban sehat yg memenuhi syarat kes. (leher angsa, cemplung tertutup) ?
7. Apakah anggota keluarga membuang sampah pada tempatnya ?
8. Apakah setiap anggota keluarga menempati ruangan rumah 9 M2 ?
9. Apakah semua ruangan rumah tempat tinggal keluarga berlantai kedap air (bukan tanah) dan dalam keadaan bersih ?
10. Apakah anggota keluarga yang berumur 10 tahun keatas, melakukan aktifitas fisik/olahraga (minimal 30 menit sehari ) ?
11. Apakah anggota keluarga tidak ada yang merokok ?
12. Apakah anggota keluarga terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah buang air besar ?
13. Apakah anggota keluarga menggosok gigi minimal 2 kali / hari (sesudah makan & sebelum tidur ) ?
14. Apakah anggota keluarga tidak minum Miras dan tidak menyalahgunaan Narkoba ?
15. Apakah anggota keluarga mjd peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (Dana sehat, Askes, Askeskin, Jamsostek dll.) ?
16. Apakah anggota keluarga melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal seminggu sekali ?
Jumlah nilai ( jumlahkan nilai dari nomor urut 1 sampai dengan nomor urut 16 )
Strata ( tulis angka romawi I / II / III / IV)
Jumlah jiwa yang bertempat tinggal dirumah saat ini

 Bila jawabannya “YA” berilah nilai SATU ( 1 )

 Bila jawabannya “TIDAK” berilah nilai NOL ( 0 ) Kader

 STRATA I ( PRATAMA ) bila jumlah nilai antara 1 – 5  STRATA III ( UTAMA ) bila jumlah nilai antara 11 – 15
 STRATA I I ( MADYA ) bila jumlah nilai antara 6 – 10  STRATA IV ( PARIPURNA ) bila jumlah nilai 16

.
 HASIL PEMETAAN JAMKESMAS Nama Kepala Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

RT :
Dukuh :
Desa/ Kelurahan :
Puskesmas :
Tanggal Pemetaan :

No. Daftar pertanyaan

1. Apakah Luas lantai bangunan tempat tinggal kurang dari 8 M2 ?
2. Apakah jenis lantai bangunan tempat tinggal terbuat dari tanah/bambu/kayu murahan?
3. Apakah jenis dinding bagunan tempat tinggal terbuat dari bambu/rumbia/kayu berkualialitas rendah/tembok tanpa plester ?
4. Apakah ada fasilitas tempat buang air besar/jamban ?
5. Apakah sumber penerangan rumah tangga bukan listrik ?
6. Apakah sumber air minum dari sumur/mata air tidak terlindung/sungai/air hujan ?
7. Apakah bahan bakar untuk masak sehari-hari dari kayu bakar/arang/minyak tanah ?
8. Apakah tidak pernah membeli pakaian baru setiap anggota keluargadalam setahun ?
9. Apakah tidak pernah mengkonsumsi daging/ayam perminggu ?
10. Apakah frekuensi makan dalam sehari untuk setiap anggota rumah tangga sekali atau dua kali sehari ?
11. Apakah rumah tangga tidak mampu membayar untuk berobat ke Puskesmas/Poliklinik?
12. Apakah Pendidikan kepala rumah tangga tidak sekolah atau tidak tamat SD/tamat SD?
13. Apakah tidak memiliki asset/ harta bergerak/harta tidak bergerak ?
14. Apakah Lapangan pekerjaan utama kepala rumah tangga petani dengan luas lahan < 0.5 ha, buruh tani, nelayan, buruh
bangunan, buruh perkebunan, atau pekerja lain dengan pendapatan rumah tangga < Rp. 600.000,- per bulan?

Jumlah nilai ( jumlahkan nilai dari nomor urut 1 sampai dengan nomor urut 16 )

Jumlah jiwa yang bertempat tinggal dirumah saat ini

Kader
 Bila jawabannya “YA” berilah nilai SATU ( 1 )
 Bila jawabannya “TIDAK” berilah nilai NOL ( 0 )

.
 KUESIONER
FORM.1
PENDATAAN PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN
UPTD PUSKESMAS SRAGEN
TAHUN 2018

Nama Sekolah :
Tanggal Pemetaan :

No. Indikator/Variabel Pertanyaan Jawaban

YA TIDAK
1. Apakah siswa dan guru (minimal 80 %) kukunya pendek dan bersih ?
2. Apakah di sekolah, tidak ada guru dan siswa yang merokok ?
3. Apakah guru dan siswa giginya bersih ?
4. Apakah guru dan siswa memakai alas kaki/sepatu ?
5. Apakah di sekolah, terdapat ruang UKS dan alat P3K ?
6. Apakah di sekolah, terdapat Dokter Kecil dan atau Kader Kesehatan Remaja (minimla 10 % dari jumlah siswa) ?
7. Apakah di sekolah, guru dan siswa mwnjadi anggota Dana Sehat/JPK ?
8. Apakah di sekolah, melaksanakan gerakan PSN dengan 3 M ?
9. Apakah di sekolah, guru dan siswa menggunakan air bersih ?
10. Apakah di sekolah, guru da siswa menggunakan jamban/WC sehat ?
11. Apakah di sekolah, guru dan siswa membuang sampah pada tempatnya?
12. Apakah di sekolah terdapat warung sekolah/kantin yang sehat ?
Jumlah nilai ( jumlahkan nilai dari nomor urut 1 sampai dengan nomor urut 12
Strata ( tulis angka romawi I / II / III / IV)
Jumlah guru/siswa saat ini
13. Apakah di sekolah guru dan siswa terbiasa melakukan olah raga secara teratur ?
14. Apakah di sekolah guru dan siswa terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan air bersih ?
15. Apakah di sekolah siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap 6 bulan sekali ?
Jumlah

 Bila jawabannya “YA” berilah nilai SATU ( 1 )

Petugas
 Bila jawabannya “TIDAK” berilah nilai NOL ( 0 )

 STRATA I ( PRATAMA ) bila jumlah nilai antara 1 – 5  STRATA III ( UTAMA ) bila jumlah nilai antara 10 – 11
 STRATA I I ( MADYA ) bila jumlah nilai antara 6 – 9  STRATA IV ( PARIPURNA ) bila jumlah nilai 12

.
 FORM.2 KUESIONER Nama Tempat Kerja
PENDATAAN PHBS TEMPAT KERJA
KABUPATEN SRAGEN
TAHUN 2013

Desa/ Kelurahan :
Puskesmas :
Tanggal Pemetaan :

No. Indikator/Variabel Pertanyaan

1. Apakah di tempat kerja tidak ada pekerja/karyawan yang merokok ?

2. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan mengkonsumsi makanan/minuman dari warung/kantin yang sehat ?

3. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan terbiasa melakukan olah raga secara teratur ?

4. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan terbiasa mencuci tangan dengan sabun dan air bersih ?

5. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan melaksanakan gerakan PSN dengan 3 M?

6. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan air bersih ?

7. Apakah di tepat kerja, para pekerja/karyawan menggunakan jamban/WC sehat ?

8. Apakah ditempat kerja, para pekerja/karyawan membuang sampah pada tempatnya ?

9. Apakah ditempat kerja, pekerja/karyawan menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai dengan jenis pekerjaannya?

Jumlah nilai ( jumlahkan nilai dari nomor urut 1 sampai dengan nomor urut 9 )
Strata ( tulis angka romawi I / II / III / IV)
Jumlah pekerja/karyawan saat ini

 Bila jawabannya “YA” berilah nilai SATU ( 1 )

 Bila jawabannya “TIDAK” berilah nilai NOL ( 0 ) Petugas

 STRATA I ( PRATAMA ) bila jumlah nilai antara 1 – 3  STRATA III ( UTAMA ) bila jumlah nilai antara 7 – 8
 STRATA I I ( MADYA ) bila jumlah nilai antara 4 – 6  STRATA IV ( PARIPURNA ) bila jumlah nilai 9