PRE-TEST

KELUARKAN KERTAS
SELEMBAR DAN
PULPEN 
1. Berapa kali anda mandi dalam sehari?
2. Berapa kali anda menggosok gigi dalam sehari & kapan saja waktunya?
3. Bagaimana cara anda menggosok gigi langkahnya dan alat yang digunakan, jelaska
n secara singkat ?
4. Berapa kali anda keramas ?
5. Kapan saja anda mencuci tangan ?
6. Bagaimana cara anda mencuci tangan ?
7. Berapa kali anda mengganti pakaian luar ?
8. Berapa kali anda mengganti pakaian dalam ?
9. Berapa kali anda mengganti seprei?
10. Berapa kali anda menjemur alat tidur ?
11. Berapa kali dan kapan anda memotong kuku ?
12. Berapa uang saku anda per bublan ?
13. Berapa pengeluaran pangan anda per bulan ?
14. Berapa pengeluaran non pangan anda per bulan ?
15. Sebutkan menu makanan yang tersedia setiap hari dan sebutkan makanan yang an
da makan dari menu tersebut
Jawab dengan Ya atau Tidak

1. Apakah anda pernah meminjam atau meminjamkan pakaian teman ?

2. Apakah anda pernah meminjam atau meminjamkan handuk teman ?
3. Apakah anda mencuci tangan sebelum membasuh alat kelamin ?
4. Apakah anda mengeringkan alat kelamin setelah BAK/BAB?
5. Apakah anda membersihkan alat kelamin dengan bersih ?
6. Apakah anda BAK dan BAB di jamban?
7. Apakah anda selalu menyiram jamban sampai bersih dan hilang bau nya
setelah BAK & BAB ?
8. Apakah anda pernah menyikat/ membersihkan lantai jamban?
9. Apakah anda pernah membuang sampah dijamban ?
10. Apakah anda membersihkan alat tidur dengan rutin ?
11. Apakah anda menjemur alat tidur dengan rutin ?
12. Apakah anda menggunakan alat tidur bergantian dengan teman?
13. Apakah anda melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit setiap harinya?
14. Apakah anda mengikuti kegiatan olahraga rutin?
15. Apakah anda selalu sarapan pagi ?
16. Apakah anda mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari?
17. Apakah anda mengkonsumsi fast food?
Jawab dengan YA atau Tidak (Untuk Perempuan)

1. Apakah anda membasuh alat kelamin dengan air dari depan ke belakang?
2. Apakah anda menggunakan pakaian dalam yang menyerap keringat?
3. Apakah anda menggunakan pembalut saat menstruasi?
4. Apakah anda mengganti pembalut minimal 2-3 kali sehari?
5. Apakah anda segera mengganti pakaian yang terkena noda darah menstru
asi?
6. Apakah anda mencuci tangan setelah membersihkan pembalut?
Kesehatan
1. Berapa kali anda sakit dalam sebulan ?
2. Apa keluhan yang pernah anda rasakan ? Dan seberapa sering anda rasakan (jarang/sering)?
- Batuk - Demam
- Pilek - Pusing berputar (Nggliyeng)
- Nyeri tenggorokan - Sakit kepala
- Mual - Muntah
- Mencret - Nyeri perut
- Sesak - Gatal-gatal
- sulit BAB - sulit tidur
- sulit BAK - (lain-lain, sebutkan)
3. Apakah anda mempunyai riwayat diagnosis penyakit dari dokter? Sebutkan!
3. Bagaimana cara anda mengobati keluhan tersebut?
a. didiamkan/istirahat,
b. makan-makanan sehat
c. diobati oleh tim UKP,
d. beli obat sendiri,
e. periksa ke dokter