FAKULTAS KEDOKTERAN PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

kedokteraN

FORMULIR PENDAFTARAN
KKN UMP ANGKATAN KE – 54 TAHUN 2020
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama : M. PUTRA NUR CAHYA

NIM : 712019009
Tempat, Tanggal Lahir : OKU TIMUR, 30 JUNI 1997
Agama : ISLAM
Fakultas/Prodi : FAKULTAS KEDOKTERAN/ PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
Nilai IPK : 2.99
Jumlah SKS : 156
Organisasi yang diikuti : IMM
Alamat Rumah sekarang : DESA MELATI AGUNG RT 006 RW 003 KECAMATAN SEMENDAWAI
TIMUR KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
No.Telp/Whatsapp : 081214835581
Riwayat Penyakit :-
Pekerjaan : MAHASISWA
Status Pernikahan : BELUM MENIKAH
Nama Orantua (Ayah, Ibu) : EDI DUTOMO, NURYANTI
Alamat Orangtua : DESA MELATI AGUNG RT 006 RW 003 KECAMATAN SEMENDAWAI
TIMUR KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
No. Telp Orangtua : 082278015239
Kemampuan membaca Al-Qur’an : 3
Kemampuan menyampaikan Kultum : 3
Keterangan: 4 = sangat baik, 3 = baik, 2 = cukup, 1 = sangat kurang

Mengetahui Palembang, Juni 2020

Ka. Prodi Yang Mendaftar

dr. Ni Made Elva mayasari, Sp.JP M. Putra Nur Cahya

Catatan:
1. Formulir Pendaftaran diketik sesuai Ijazah Anda
2. Setelah mengisi formulir di tanda tangani, formulir di Scan lalu kirimkan ke gmail
kkn54bumpalembang@gmail.com dengan format subjek Pendaftaran_KKN_54.