Buletin Medis Inggris, 2017, 124: 135 - 155

doi: 10.1093 / bmb / ldx041

Tanggal Publikasi Akses Lanjutan: 13 November 2017

Review yang Diundang

Manajemen perioperatif dari pasien bedah obesitas

LH Lang †, K. Parekh †, BYK Tsui †, dan M. Maze *

Department of Anesthesia and Perioperative Care, University of California, San Francisco, 1001 Potrero Avenue Box 1363, San
Francisco, CA 94143, AS

* Alamat korespondensi. Department of Anesthesia and Perioperative Care, University of California, San Francisco, 1001 Potrero Avenue Box 1363, San
Francisco, CA 94143, AS. Email: mervyn.maze@ucsf.edu

† Drs Lang, Tsui dan Parekh adalah gabungan fi penulis pertama untuk makalah ini.

Keputusan Editorial 3 Oktober 2017; Diterima 10 Oktober 2017

Abstrak
Pengantar: Meningkatnya prevalensi obesitas di seluruh dunia telah menyebabkan peningkatan
jumlah pasien bedah obesitas yang membutuhkan perawatan perioperatif.

Sumber data: Setelah menentukan ruang lingkup peninjauan, penulis menggunakan PubMed
dengan frasa pilihan yang mencakup kata-kata dalam ruang lingkup. Baik laporan praklinis dan klinis
dipertimbangkan.

Area kesepakatan: Tidak ada kontroversi mengenai manajemen pra operasi dan perawatan
intraoperatif dari pasien bedah obesitas.

Area kontroversi: Adakah keadaan obesitas yang sehat yang menimbulkan paradoks obesitas
terkait komplikasi pasca operasi?

Tumbuh poin: Ulasan ini mempertimbangkan bagaimana mempersiapkan dan mengelola pasien
bedah obesitas melalui seluruh spektrum, dari penilaian pra operasi hingga kemungkinan perawatan
intensif pasca operasi.

Area tepat waktu untuk mengembangkan penelitian: Apa yang menyebabkan pasien obesitas berkembang ' tidak sehat '
kegemukan?

Kata kunci: obesitas, pembedahan, perawatan intensif

© Penulis 2017. Diterbitkan oleh Oxford University Press. Seluruh hak cipta. Untuk izin, silakan kirim email ke: journals.permissions@oup.com
136 LH Lang dkk., 2017, Jil. 124

pengantar subyek ' adipositas jangka panjang bila diukur secara bersamaan. 9 Namun,
ketika diabetes yang diinduksi obesitas melampaui manfaat
Selama periode 150 tahun antara 1850 dan 2000, harapan hidup di AS
kelangsungan hidup paradoks fi t dihilangkan. 10 Lebih lanjut,
meningkat lebih dari dua kali lipat; 1 Namun, dengan dimulainya epidemi
penelitian terbaru yang melibatkan lebih dari 0,5 juta subjek
obesitas, dimulai pada akhir 1970-an, 2 laju peningkatan usia harapan
melaporkan bahwa bahkan tanpa adanya gangguan metabolisme,
hidup telah stabil dan pada tahun 2015 angka tersebut mulai menurun.
pasien obesitas lebih mungkin mengalami komplikasi
Penurunan ini karena suatu signi fi tidak dapat meningkatkan kematian
kardiovaskular. 11
terkait dengan komplikasi obesitas dari penyakit jantung, diabetes,
penyakit hati kronis, dan stroke. 3

Ini, serta penyakit terkait obesitas lainnya, seperti gangguan

De fi definisi dan kriteria diagnostik
muskuloskeletal, dan beberapa jenis kanker (endometrium,
Obesitas dapat ditentukan berdasarkan kriteria diagnostik
payudara, ovarium, prostat, hati, kandung empedu, ginjal, dan
antropometri atau komposisi tubuh.
usus besar) seringkali memerlukan intervensi bedah dan oleh
karena itu diperlukan perawatan perioperatif dan kritis. dari pasien
BMI, de fi ned sebagai berat dalam kilogram dibagi dengan
bedah obesitas diatur untuk meningkat pesat. Tren demografis
tinggi dalam meter, kuadrat, memberikan nilai dalam satuan kg /
yang mengkhawatirkan ini kemungkinan besar akan direplikasi di
m 2, meskipun unit ini sering dihilangkan. Menurut NIH, 12 kelebihan
seluruh dunia maju 2 dan memberikan alasan yang baik untuk
berat badan meliputi subjek antara 25.0 dan 29.9 sedangkan
tinjauan topikal tentang manajemen klinis pasien bedah obesitas.
Obesitas (I) adalah de fi membutuhkan 30.0 - 34.9 dan Obesitas (II)
sebagai 35 - 39.9. Pasien dengan BMI ≥ 40 disebut mengalami
obesitas ekstrim atau tidak wajar (III) (Tabel 1 ). 13 Kelemahan BMI
Meskipun obesitas dikaitkan dengan morbiditas yang lebih besar
adalah tidak dapat membedakan antara jaringan adiposa dan
daripada merokok, alkoholisme dan kemiskinan dan akan
non-adiposa pada individu meskipun berkorelasi dengan total
menggantikan kebiasaan merokok sebagai penyebab utama
adipositas tubuh pada tingkat populasi. 14
kematian yang dapat dicegah, 4 ada ' paradoks obesitas ' di mana
obesitas entah bagaimana melindungi terhadap kematian yang
dilaporkan dalam analisis retrospektif dari beberapa penyakit
Lingkar pinggang (WC) digunakan untuk mengidentifikasi risiko
wasting kronis. Paradoks obesitas adalah fi identi pertama fi ed dalam
relatif pengembangan komorbiditas terkait obesitas pada subjek
pengaturan gagal jantung sistolik 5 dan sekarang telah ditemukan
dengan BMI antara 25 dan 35. 15
pada gagal ginjal kronis, 6 penyakit paru obstruktif kronis 7 dan kanker. 8
karena berkorelasi dengan keberadaan jaringan adiposa visceral yang
Baru-baru ini, paradoks obesitas telah ditantang sebagai artefak
merupakan kelainan utama yang menyebabkan penyakit kardiovaskular. 16
yang timbul dari ' snapshot tunggal ' Pengukuran indeks massa tubuh
(IMT) yang tidak mewakili secara longitudinal
Rasio waist to hip (WHR) digunakan untuk mengurangi
dimorfisme jenis kelamin pada distribusi jaringan adiposa (pria di
rongga perut dan wanita di kaki) dengan batas bawah normal
0,85 untuk wanita dan 1,00 untuk pria. Sedangkan WHR tidak re fl
Tabel 1 Kategori BMI dll. distribusi jaringan adiposa relatif, 17 -nya

Berat badan kurang 15 - 19.9

nilai prognostik untuk morbiditas terkait obesitas tidak tinggi karena
Berat badan normal 20 - 24.9

Pra-obesitas 25 - 29.9 penurunan berat badan dapat mengubah lingkar pinggang dan

Obesitas kelas I. 30 - 34.9 pinggul secara proporsional sehingga tidak ada perubahan rasio.
Obesitas kelas II 35 - 39.9

Obesitas kelas III
Dicetak ulang dengan izin dari Nuttall FQ. Indeks Massa Tubuh: obesitas, BMI, dan
kesehatan: tinjauan kritis. Nutr Hari Ini. 2015 Mungkin; 50 (3): 117 - 128. 13
≥ 40 Karena berbagai suku bangsa mempunyai hubungan yang
berbeda antara BMI dan persentase lemak tubuh, 18 tidak ada
nilai BMI ambang universal untuk diagnosis kelebihan berat
badan / obesitas /
Manajemen perioperatif, 2017, Vol. 124
obesitas morbid. Menggunakan Kaukasia sebagai standar, orang
Afrika-Amerika memiliki 1,3 kg / m 2 BMI lebih tinggi dan orang
Indonesia dan Thailand memiliki 3 kg / m 2
menurunkan BMI pada tingkat lemak tubuh yang sama. 19 Pada
populasi Kaukasia, obesitas adalah de fi Dibutuhkan sebagai
kompartemen lemak tubuh sebesar 25% pada pria dewasa dan 35%
untuk wanita dewasa. Densitometri, menggunakan perpindahan air,
penimbangan bawah air atau perpindahan udara, adalah teknik
berbasis laboratorium untuk menyimpulkan massa lemak (0,9 kg / L)
dari massa bebas lemak (1,1 kg / L) berdasarkan perbedaan
kepadatan di keduanya. kompartemen. Pemindaian absorptiometri
sinar-X energi ganda (DXA) dapat membedakan mineral dari jaringan
lunak, dan di dalam jaringan lunak, massa tanpa lemak dari massa
lemak berdasarkan koefisien redaman energinya yang berbeda. fi cients.
Teknik pemindaian lainnya termasuk computed tomography (CT) dan
magnetic resonance imaging (MRI) mengidentifikasi jaringan adiposa
secara langsung dan kemudian mengasumsikan bahwa 80% jaringan
adiposa terdiri dari lemak. Karena radiasi dan biaya pemindaian
seluruh tubuh, teknik ini biasanya hanya digunakan untuk menilai
distribusi lemak. Di luar pengaturan laboratorium, ketebalan lipatan
kulit, biasanya dari empat tempat berbeda (bisep, trisep, subskapular
dan supra-iliaka), digunakan untuk memperkirakan lemak tubuh total
karena hubungan antara lemak subkutan dan lemak total relatif
konstan. Impedansi bioelektrik juga dapat digunakan untuk menilai
lemak tubuh total.
Prevalensi
Di Amerika Serikat, National Health and Nutritional Examination
Survey (NHANES) melaporkan setiap tahun prevalensi obesitas
menggunakan BMI. Antara 1960 dan 1980 prevalensi obesitas
secara keseluruhan (BMI ≥ 30) cukup konstan sekitar 14% untuk
pria dan wanita berusia 20 tahun - 74 tahun. 20 Pada tahun 1994,
prevalensi obesitas meningkat menjadi 21%. Dalam analisis
terbaru dari data NHANES untuk tahun 2014, prevalensi obesitas
yang disesuaikan di antara wanita AS adalah 40,4%, yang
merupakan suatu hal yang signifikan. fi tidak dapat meningkat dari
data yang disurvei satu dekade sebelumnya ketika dikontrol untuk
usia, ras, status merokok, dan pencapaian pendidikan. 21 Untuk pria
prevalensinya adalah 35% dengan tidak
137
signi fi tidak bisa tren dari dekade sebelumnya. Prevalensi obesitas
morbid (BMI ≥ 40), telah mencapai 10% pada wanita pada tahun 2014,
sekali lagi sebuah signifikan fi tidak dapat meningkat dari dekade
sebelumnya, sedangkan pada pria relatif konstan di 5,5%. 21
Pada usia 2 sampai 19 tahun di AS, prevalensi obesitas
adalah 17,0% dan obesitas morbid 5,8%. 22
Mengenai tren, angka tersebut menurun pada anak-anak usia 2 tahun - 5
tahun sejak 2003 - 04, distabilkan pada anak usia 6 hingga 11 tahun sejak
2007 - 08, tetapi terus meningkat di kalangan remaja sejak 1988. 23
Di UE, sekitar 40 - 50% pria dan 25 - 35% wanita kelebihan
berat badan dan 15 - 25% pria dan wanita mengalami obesitas. 24
Menurut WHO, 41 juta anak> 5 tahun memiliki IMT> 25%. 25 Di
seluruh dunia, prevalensi obesitas pada orang dewasa akan
mencapai 18% pada pria dan melebihi 21% pada wanita; obesitas
berat akan melampaui 6% pada pria dan 9% pada wanita. 26
Penyebab obesitas
Pertambahan berat badan dapat dijelaskan sebagai
ketidakseimbangan energi antara kalori yang dikonsumsi dan kalori
yang dikeluarkan. Jaringan mekanisme sentral yang terkoordinasi,
yang mencakup inti arkuata hipotalamus, dan sinyal perifer,
termasuk dari mikrobioma dan sel dalam jaringan adiposa,
lambung, dan pankreas, mengontrol keseimbangan energi jangka
pendek dan jangka panjang. 27 Penekanan pada olahraga, pilihan
makanan yang lebih baik dan label kandungan nutrisi makanan
telah dianjurkan sebagai metode untuk membalikkan
ketidakseimbangan energi. 22 Namun, strategi ini tidak menghasilkan
pembalikan tren epidemi obesitas mungkin karena kurangnya
kepatuhan atau karena munculnya sinyal orexigenic pusat
kontra-regulasi yang meningkatkan nafsu makan dan asupan
makanan sehingga membatasi tingkat penurunan berat badan yang
diprediksi. dikaitkan dengan intervensi seperti program latihan. 28 Bergantian,
beberapa telah menganjurkan bahwa ketergantungan hanya pada
diet (asupan energi) dan olahraga (pengeluaran energi)
mengabaikan banyak faktor lain termasuk peran yang berkontribusi
dari gangguan tidur. 29
Faktor pekerjaan juga dapat menyebabkan epidemi obesitas
karena pekerjaan sehari-hari
138
pengeluaran energi telah menurun> 100 kalori selama 50 tahun
terakhir. 30 Lingkungan dalam fl Pengaruh kenaikan berat badan
dibuktikan dengan hubungan terbalik antara obesitas dan kelas
sosial ekonomi serta kecenderungan peningkatan obesitas di
negara berkembang terkait dengan urbanisasi. 31 Selain itu, telah
terjadi perpindahan aktivitas fisik waktu senggang dengan
aktivitas menetap yang didominasi oleh penggunaan perangkat
elektronik. 30 Faktor lain adalah banyaknya obat yang memiliki,
sebagai efek samping, penambahan berat badan. 32
Genetika juga mungkin menjadi penyebab disregulasi antara
asupan dan pengeluaran kalori. 27 Kombinasi studi keluarga, kembar
dan adopsi telah menunjukkan bahwa heritabilitas BMI adalah
antara 0,71 dan 0,86 33 meskipun speci fi gen c belum diidentifikasi fi ed. perkembangan dan regresi OSA telah menemukan korelasi yang
Konsep menyeluruh tentang genetik dalam fl Pengaruh menunjukkan
bahwa ketersediaan makanan yang mudah telah menjadikan super fl uous
' gen hemat ', yang mendukung kelangsungan hidup selama periode
kelaparan; teori ini telah mendapat tantangan. 34 Terdapat 11
penyakit obesitas monogenik langka yang disebabkan oleh mutasi
jalur reseptor leptin / melanokortin-4 yang dapat menyebabkan
obesitas berat terutama pada anak-anak. 35 Baru-baru ini, faktor
epigenetik juga diperdebatkan sebagai penyebab
ketidakseimbangan energi yang menyebabkan obesitas. 36
Gejala sisa obesitas
Apnea tidur obstruktif
Obstructive sleep apnea (OSA) ditandai dengan kolapsnya
saluran napas parsial atau total yang berulang selama tidur yang
menyebabkan hipoksemia dan / atau hiperkarbia. Diagnosis
standar biasanya membutuhkan polisomnografi semalam dan de fi
ned sebagai penghentian udara fl aliran lebih dari 10 detik dengan
upaya ventilasi lanjutan, fi lima kali atau lebih per jam tidur,
dengan penurunan saturasi oksigen arteri. 37 Gejala terkait
termasuk mendengkur, mengantuk di siang hari, gangguan tidur,
perubahan fungsi kardiovaskular, hipertensi sistemik dan paru,
aritmia jantung, iskemia miokard, hipertrofi ventrikel, dan
kegagalan. 38 - 40 Prevalensi
LH Lang dkk., 2017, Jil. 124
OSA sekitar 20% pada populasi umum. 41 Berdasarkan dua studi
besar berbasis populasi, Sleep Heart Health Study dan
Wisconsin Sleep Cohort, hingga 80% individu dengan bentuk
OSA yang tidak terlalu parah tidak terdiagnosis 42 sementara OSA
parah tidak terdiagnosis di sekitar 10 - 20% pasien dengan BMI>
35. 43 OSA yang tidak terdiagnosis dan karenanya tidak terduga
dapat menyebabkan komplikasi perioperatif termasuk dif fi ventilasi
masker dan / atau intubasi, reintubasi pasca operasi, disritmia
jantung dan peningkatan lama rawat inap. 44 - 46
Di antara faktor risiko pengembangan OSA, obesitas memiliki
pengaruh paling besar fl pengaruhnya terutama pada mereka yang <50
tahun dan ini dua arah (Gbr. 1 ). 47
Studi tentang hubungan antara perubahan berat badan dan
kuat. 48
Perawatan pilihan untuk OSA adalah penggunaan perangkat yang dapat
mempertahankan tekanan jalan napas positif (CPAP) terus menerus untuk
memastikan patensi jalan napas. Saya akan-
fi topeng tting dan ketidaknyamanan dari perangkat menyebabkan suatu
tanda fi tingkat ketidakpatuhan, 49 de fi dibutuhkan oleh CMS karena
menggunakan perangkat CPAP selama <4 jam per malam selama <70%
malam dalam periode 30 hari berturut-turut. Dalam pencarian kemajuan
kepatuhan pasien yang lebih tinggi dalam desain telah menghasilkan
masker yang lebih baru seperti perangkat Bilevel positive airway pressure
(BiPAP) yang memungkinkan pengaturan tekanan inspirasi dan ekspirasi
yang berbeda. 50
Sindrom metabolik
Berbagai kriteria telah digunakan untuk menentukan fi sindrom
metabolik dalam literatur. Di fl Program Pendidikan Kolesterol
Nasional yang berpengaruh (NCEP) de fi Sindrom metabolik nes
yang terjadi jika terdapat tiga atau lebih hal berikut: (i) obesitas
abdominal (lingkar pinggang,> 102 cm pada pria atau> 88 cm
pada wanita); (ii) intoleransi glukosa (kadar glukosa puasa, ≥ 100mg
/ dL); (iii) hipertensi, ≥ 130mmHg sistolik dan / atau ≥ 85mmHg
diastolik; dan (iv) hipertrigliseridemia, ≥ 150mg / dL atau kolesterol
lipoprotein densitas tinggi <40mg / dL pada pria atau <50mg / dL
pada wanita. 51
Pada tahun 2009, beberapa organisasi besar, termasuk
Federasi Diabetes Internasional dan Amerika
Manajemen perioperatif, 2017, Vol. 124 139

Gambar 1 Ini fi Gambar menggambarkan peran dua arah dari obesitas dan OSA. Perhatikan terutama dampak OSA pada perubahan mikrobioma

usus sebagai konsekuensi hipoksemia intermiten kronis. 47 Dicetak ulang dengan izin dari Joosten SA, dkk. Dampak manajemen penurunan berat

badan di OSA. Dada 2017 [Epub sebelum dicetak]. doi: 10.1016 / j.chest.2017.01.027.

Heart Association (AHA), membutuhkan setidaknya tiga dari
fi Lima kriteria dengan hipertrigliseridemia sekarang terbagi menjadi dua elemen
terpisah dan dengan batas lingkar pinggang yang ditentukan fi tidak hanya
berdasarkan jenis kelamin tetapi berdasarkan etnis, dan wilayah (Tabel 2 ). 52
Sampel Rawat Inap Nasional dari Proyek Biaya dan Pemanfaatan
Rumah Sakit, pasien fusi tulang belakang lumbal posterior dengan
sindrom metabolik (adanya tiga dari empat kondisi: obesitas,
hipertensi, diabetes mellitus dan dislipidemia) memiliki gejala yang
signifikan. fi meningkatkan tingkat lama tinggal di rumah sakit dan

Prevalensi sindrom metabolik pada orang dewasa AS, komplikasi jantung secara signifikan dibandingkan dengan pasien
menggunakan AHA / NCEP de yang direvisi fi Selain itu, telah meningkat tanpa sindrom metabolik. 61 Menggunakan database National
dari 28% pada periode antara 1988 dan 1994 menjadi 34% pada Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), pasien reseksi
periode antara 1999 dan 2006. 53 hati dengan sindrom metabolik (BMI ≥ 30 kg / m 2 dalam pengaturan

Menggunakan kriteria NCEP prevalensi sindrom metabolik pada diabetes dan hipertensi bersamaan) memiliki risiko lebih besar
pasien bedah bariatrik adalah 80%. 54 untuk reintubasi,> 48 jam ketergantungan ventilator, infark miokard

Sementara beberapa penelitian menunjukkan bahwa dan super fi Infeksi tempat operasi cial dibandingkan dengan pasien

obesitas tidak terkait dengan peningkatan komplikasi tanpa sindrom metabolik. 62

perioperatif, morbiditas atau mortalitas ( ' Paradoks Obesitas '), 55 - 59

pasien bedah non-jantung obesitas dengan ' modi fi ed ' sindrom
metabolik (adanya hipertensi dan diabetes) berisiko tinggi untuk
kematian, efek samping jantung, komplikasi paru, cedera ginjal Karena penyakit akut dan periode perioperatif dikaitkan
akut, stroke, komplikasi luka dan sepsis pasca operasi. 60 Menggunakan
dengan resistensi insulin, pasien bedah dengan sindrom
data dari metabolik cenderung mengembangkan hiperglikemia yang
meningkatkan risiko pasca operasi.
140 LH Lang dkk., 2017, Jil. 124

Meja 2 Kriteria diagnosis klinis sindrom metabolik

Mengukur Titik potong kategoris

Lingkar pinggang tinggi * Populasi- dan negara-spesi fi c de fi negara

Peningkatan trigliserida (pengobatan obat untuk trigliserida tinggi adalah ≥ 150mg / dL (1.7mmol / L)

indikator alternatif †)

Mengurangi HDL-C (pengobatan obat untuk HDL-C yang berkurang adalah alternatif < 40mg / dL (1.0mmol / L) pada pria; <50mg / dL

indikator †) (1.3mmol / L) pada wanita

Tekanan darah tinggi (pengobatan obat antihipertensi pada pasien dengan Sistolik ≥ 130 dan / atau diastolik ≥ 85mmHg

riwayat hipertensi merupakan indikator alternatif) Peningkatan glukosa puasa ‡ ( pengobatan obat untuk peningkatan glukosa

merupakan alternatif ≥ 100mg / dL

indikator)

HDL-C menunjukkan kolesterol lipoprotein densitas tinggi.

*
Direkomendasikan bahwa cut point IDF digunakan untuk orang non-Eropa dan cut point IDF atau AHA / NHLBI digunakan untuk orang-orang asal Eropa sampai lebih banyak data tersedia.

† Obat yang paling umum digunakan untuk peningkatan trigliserida dan penurunan HDL-C adalah fi brates dan asam nikotinat. Seorang pasien yang memakai 1 dari obat ini dapat dianggap memiliki

trigliserida tinggi dan HDL-C rendah. Dosis tinggi ω- 3 asam lemak mengasumsikan trigliserida tinggi.
‡ Sebagian besar pasien diabetes mellitus tipe 2 akan mengalami sindrom metabolik sesuai kriteria yang diusulkan.

Dicetak ulang dengan izin dari Alberti KG, dkk. Harmonisasi sindrom metabolik: pernyataan sementara gabungan dari Satuan Tugas Federasi Diabetes Internasional tentang Epidemiologi dan
Pencegahan; Institut Jantung, Paru, dan Darah Nasional; Asosiasi Jantung Amerika; Federasi Jantung Dunia; Masyarakat Aterosklerosis Internasional; dan Asosiasi Internasional untuk Studi
Obesitas. Sirkulasi. 2009 Okt 20; 120 (16): 1640 - 45. 52

komplikasi termasuk infeksi tempat operasi. 63 Sejauh ini, terdapat sensitivitas 53%, spesi fi kota dengan 70% memprediksi OSA
sedikit kesepakatan mengenai ambang glukosa darah untuk memulai sedang hingga parah. 68

terapi, kadar glukosa darah yang ditargetkan, terapi mana yang akan
digunakan dan untuk berapa lama harus dipertahankan. 64
Intervensi pra operasi
Pentingnya penilaian pra operasi dan manajemen populasi
pasien bedah obesitas disorot oleh peningkatan risiko morbiditas
dan mortalitas yang terkait dengan komorbiditas terkait termasuk
hipertensi, diabetes, dislipidemia dan penyakit kardiovaskular. 60
Apnea tidur obstruktif
Alat skrining Mendengkur, Kelelahan, Apnea yang Teramati,
Tekanan Darah Tinggi (STOP) - Indeks massa tubuh, Usia,
Lingkar Leher, dan Jenis Kelamin (Bang) telah divalidasi secara
ekstensif pada pasien bedah. 65 - 67 Pada obesitas, skor
STOP-BANG> 3 memiliki sensitivitas> 90% untuk mendeteksi
OSA dengan nilai prediksi positif 85%. Skor> 5 memiliki
Ada korelasi antara keparahan OSA dan masing-masing usia
lanjut, penyakit kardiovaskular, dan disfungsi ventrikel kiri. 43 The
American Society of Anesthesiologists Task Force on
Perioperative Management of Patient with OSA
merekomendasikan bahwa pasien dengan con fi rmed atau
dicurigai OSA menjalani penilaian pra operasi sebelum hari
operasi dengan suf fi waktu yang efisien untuk memungkinkan
persiapan dan pelaksanaan rencana manajemen perioperatif. 69 Penilaian
pra operasi harus mencakup tinjauan rekam medis yang
komprehensif termasuk studi tidur, wawancara pasien dan
pemeriksaan fisik. Wawancara terfokus dalam pengaturan OSA
yang dicurigai dapat mencakup pertanyaan tentang mendengkur,
episode apnea, seringnya gairah saat tidur, sakit kepala di pagi
hari, dan mengantuk di siang hari. Pemeriksaan fisik harus
mencakup jalan napas, anatomi nasofaring, lingkar leher dan
volume lidah.
Karena diagnosis OSA dikaitkan dengan suatu signi fi meningkatnya
insiden komplikasi pasca operasi termasuk gagal napas,
kejadian jantung pasca operasi dan masuk perawatan intensif
yang tidak direncanakan, persiapan pra operasi untuk pasien
dengan
Manajemen perioperatif, 2017, Vol. 124
menipu fi rmed OSA mungkin termasuk CPAP atau BiPAP, peralatan oral
pra operasi 70 dan penurunan berat badan sebelum operasi. Inisiasi pra
operasi dan penggunaan CPAP atau BiPAP perioperatif dapat
mengurangi komplikasi pasca operasi seperti hiperkarbia, hipoksemia
dan vasokonstriksi arteri pulmonalis. 71 , 72 Dianjurkan untuk memulai
CPAP sebelum operasi, terutama jika OSA parah. Ada insuf fi bukti yang
efisien untuk mendukung pembatalan atau penundaan operasi untuk
melakukan studi tidur untuk de fi Diagnosis OSA nitif. 73
OSA dikaitkan dengan peningkatan kepekaan terhadap efek
sentral dan perifer dari opioid, 74 , 75 termasuk efek depresan
pernapasan dari opioid. 76
Gangguan tidur dan hipoksemia intermiten nokturnal dapat meningkatkan
nyeri dengan bertindak secara langsung atau dengan mengaktifkannya fl jalur
penghubung. 77 , 78
Penyakit kardiovaskular
Obesitas menyebabkan perubahan morfologi jantung dan fungsi
ventrikel sebagai adaptasi terhadap massa tubuh berlebih dan
peningkatan kebutuhan metabolik. 79 Massa tubuh yang berlebih
menyebabkan peningkatan curah jantung yang berlanjut dari waktu
ke waktu dari hipertrofi ventrikel kiri (LV), menjadi dilatasi, dan
akhirnya menjadi kegagalan ventrikel kiri. Faktor risiko penyakit
arteri koroner pada penderita obesitas antara lain diabetes,
hipertensi, dislipidemia, pada fl ammation, dan keadaan
hiperkoagulasi. Penilaian jantung sebelum operasi lengkap harus
diperoleh termasuk riwayat dan pemeriksaan fisik, dan kapasitas
fungsional. Seorang pasien ' Status fungsional dapat disimpulkan
dari kemampuannya melakukan aktivitas sehari-hari dan
kardiorespirasi yang lebih tinggi fi tness (didirikan oleh
Metabolic Equivalents [METS]) dikaitkan dengan penurunan risiko
kejadian jantung yang merugikan. 80 Namun, penilaian status
fungsional bisa berbeda fi kultus karena mobilitas terbatas pada
pasien obesitas. Penilaian risiko jantung harus dilakukan dengan
menggunakan pedoman American Heart Association (AHA). 81
Menurut pedoman AHA 2004, untuk pasien yang memiliki risiko jantung
tinggi dan kapasitas fungsional yang buruk atau tidak diketahui, pengujian
olahraga dan / atau pencitraan jantung adalah pilihan manajemen yang
masuk akal. Pada populasi obesitas, hambatan untuk melakukan tes
mungkin disebabkan oleh habitus tubuh dan batasan berat badan
141
peralatan diagnostik. Secara keseluruhan, kebutuhan untuk
pemeriksaan jantung lebih lanjut tergantung pada pertimbangan pasien '
Faktor risiko, risiko jantung ditentukan oleh operasi yang direncanakan
dan status fungsional pasien. Kalkulator Risiko NSQIP American
College of Surgeons dan Revisi Indeks Risiko Jantung adalah alat
yang divalidasi untuk memperkirakan risiko perioperatif. 82
Beberapa penelitian berbasis populasi telah menunjukkan
hubungan langsung antara obesitas dan hipertensi. 83 Ada beberapa
bukti yang menunjukkan bahwa penggunaan inhibitor
angiotensin-converting-enzyme (ACE) dan penghambat reseptor
angiotensin (ARB) mungkin bermanfaat. fi cial sekunder karena
kemampuannya untuk meningkatkan sensitivitas insulin. 84
Pasien obesitas memiliki beberapa faktor risiko untuk
mengembangkan hipertensi paru, disfungsi ventrikel kiri, dan
tromboemboli paru. Penilaian pra operasi untuk pasien dengan
hipertensi paru harus mencakup EKG dan ekokardiogram untuk
menilai struktur dan fungsi ventrikel dan katup. Penatalaksanaan
pra operasi harus dilakukan bersama dengan spesialis paru dan /
atau kardiologi untuk mengoptimalkan pasien ' penyakit
kardiopulmoner. Skor risiko kematian operasi obesitas (ORMRS)
adalah alat yang divalidasi untuk stratifikasi risiko dalam populasi
bariatrik. Alat ini menggunakan fi lima variabel pra operasi,
termasuk BMI, jenis kelamin laki-laki, hipertensi, faktor risiko
yang diketahui untuk emboli paru, dan usia
≥ 45 tahun, untuk mengklasifikasikan kelompok menjadi risiko rendah, menengah, dan
tinggi. 85
Pertimbangan farmakologis pasien bedah
obesitas
Sementara dosis obat anestesi biasanya didasarkan pada berat
badan pasien dan kondisi klinis, pada obesitas parameter
farmakokinetik obat diubah. Pada pasien obesitas, jumlah
jaringan adiposa meningkat sebanding dengan peningkatan berat
badan total, sedangkan jumlah berat badan tanpa lemak relatif
konstan sehingga terjadi penurunan proporsi berat badan tanpa
lemak per kilogram. Akibatnya, volume distribusi obat lipofilik
meningkat pada obesitas (Tabel 3 ). 86 Perubahan volume darah
total dan curah jantung juga terjadi pada obesitas dan juga dapat
mempengaruhi parameter farmakokinetik. 87 Darah daerah
142 LH Lang dkk., 2017, Jil. 124

fl Alur juga harus diperhitungkan pada pasien obesitas karena curah anestesi, dosis propofol dengan total berat badan telah
jantung tetap diarahkan pada otot tanpa lemak dan organ viseral. Jadi, ditemukan sesuai, tanpa bukti peningkatan akumulasi obat pada
dosis obat hidrofilik dengan total berat badan bukan pengukuran yang pasien obesitas. 97

diarahkan pada massa tubuh tanpa lemak (LBM). Formula James

mungkin yang paling banyak digunakan untuk menghitung LBM dalam Dexmedetomidine
periode perioperatif dan penggunaan praktisnya untuk infus terkontrol
Agonis alfa-2 ini digunakan untuk sedasi, anxiolysis, dan pereda nyeri.
target pada pasien obesitas dijelaskan dengan baik oleh Absalom dan
Ketika digunakan secara intraoperatif sebagai tambahan dengan anestesi
rekan. 88
umum untuk operasi bariatrik, penggunaannya menghasilkan

pengurangan opioid, pengurangan masa pemulihan, pengurangan dosis

Selain perubahan farmakokinetik, pasien obesitas mungkin antiemetik. 98 Satu studi meneliti dalam fl pengaruh obesitas terhadap

memiliki kondisi komorbiditas yang juga menentukan efek klinis farmakokinetik dexmedetomidine, dan ditemukan bahwa pemberian dosis

akhir pemberian obat. Misalnya, perubahan pengikatan protein dexmedetomidine berdasarkan TBW mengakibatkan peningkatan

plasma dan metabolisme hati akibat steatosis hati akibat konsentrasi serum. Hal ini disebabkan volume distribusi meningkat

obesitas dapat mengubah klirens obat. 89 , 90 Pasien dengan OSA, tergantung pada jaringan tubuh tanpa lemak, dan berkurangnya klirens. 99

yang sering disertai obesitas (lihat di atas), mengalami

perubahan farmakodinamik dengan kepekaan yang meningkat
terhadap obat penenang tertentu. 91

Penghambat neuromuskuler

Rocuronium pelumpuh otot non-depolarisasi harus diberi dosis

berdasarkan IBW yang menghasilkan waktu yang sama dengan

Obat individu kondisi intubasi yang memadai, sambil meminimalkan durasi kerja. 100
Demikian pula, rocuronium juga harus diberi dosis dengan berat
Benzodiazepin
badan ideal. 101 Sebaliknya, untuk mencapai kondisi intubasi yang
Karena obat lipofilik ini memiliki peningkatan volume distribusi
optimal dengan depolarisasi relaksan suksinilkolin TBW harus
(Vd) pada pasien obesitas, 92 dosis harus ditentukan oleh berat
digunakan untuk pemberian dosis. 102
badan total (TBW).

Opioid
Anestesi yang mudah menguap
Dalam model distribusi dan pembersihan yang digunakan, laju
Serapan anestesi volatil ditentukan sebagian oleh kelarutan agen
infus remifentanil yang sesuai diatur oleh berat badan ideal atau
yang dihirup, yang dibingungkan oleh peningkatan simpanan
kurus karena dosis dengan total berat badan dapat menyebabkan
lemak pada pasien obesitas. Oleh karena itu, diharapkan bahwa
overdosis opioid. 93
pemulihan dari agen volatil yang relatif tidak larut akan lebih cepat
Demikian pula, dosis fentanil menurut berat badan total juga
daripada dari agen terlarut yang didemonstrasikan ketika des yang
menyebabkan overdosis; jadi fentanil harus diberikan dosis IBW atau
kurang larut. fl urane dibandingkan dengan sevo fl urane pada pasien
BBLR. 94
obesitas morbid yang menjalani operasi bypass lambung yang
dilengkapi dengan analgesia epidural. 103 Namun, dalam studi
Propofol banding sevo lainnya fl urane vs. des fl urane pada pasien obesitas
Sedatif-hipnotik lipofilik ini biasa digunakan untuk induksi dan morbid tanpa penggunaan analgesia epidural tidak ada perbedaan
pemeliharaan anestesi umum, serta untuk sedasi prosedural dalam pemulihan. 104
memiliki waktu paruh yang singkat ( t 1/2 α) terutama karena
redistribusi yang cepat. Skalar dosis yang sesuai untuk

' induksi ' anestesi adalah berat badan tanpa lemak, dibandingkan
dengan berat badan total. 95 Dosis induksi propofol ke indeks
Pertimbangan teknis
bispektral yang ditargetkan juga telah dianjurkan. 96 Untuk ' pemeliharaan
Komplikasi yang berhubungan dengan manajemen jalan nafas merupakan

' umum penyebab utama terkait morbiditas dan mortalitas

Manajemen perioperatif, 2017, Vol. 124 143

Tabel 3 Masalah farmakologis pada obesitas
Lebih besar dari jumlah jaringan adiposa normal Peningkatan massa tubuh
tanpa lemak (BBLR = IBW + 20 - 30%) Peningkatan volume darah
Lebih kecil dari fraksi total cairan tubuh normal Peningkatan
dicirikan oleh penurunan kapasitas sisa fungsional (FRC), terutama
melalui penurunan volume cadangan ekspirasi (ERV) yang mengakibatkan
atelektasis dan fisiologi shunt. 114 Obesitas juga mengakibatkan penurunan
kepatuhan paru-paru dan dinding dada, peningkatan resistensi paru-paru,
penurunan oksigenasi, dan peningkatan kerja pernapasan. 115 FRC yang

curah jantung berkurang menghasilkan periode apnea yang lebih pendek yang dapat

Fungsi paru menurun ditoleransi oleh pasien obesitas sebelum desaturasi. 116

Peningkatan protein, peningkatan asam lemak

bebas darah ginjal fl ow Peningkatan glomerular fi Kecepatan

ltrasi Fungsi hati abnormal

Dicetak ulang dengan izin dari Leykin Y, dkk. Pertimbangan farmakokinetik pada penderita
obesitas. Praktisi Terbaik Res Clin Anaesthesiol. 2011 Mar; 25 (1): 27 - 36. 86
Pasien yang kelebihan berat badan (BMI> 25) dan obesitas
(BMI> 30) juga tercatat mengalami peningkatan insiden asma. 117 Mekanisme
untuk asosiasi ini tidak jelas, tetapi mungkin terkait dengan
perubahan mekanisme paru-paru seperti yang diuraikan di atas,
serta di fl ammation dan fungsi kekebalan. 118

anestesi pada populasi obesitas. Obesitas adalah prediktor

Perubahan volume paru-paru ini meningkatkan kemungkinan
independen dari dif fi ventilasi masker kultus dan dif fi kultus
pasien bedah obesitas yang tidak sehat mengalami komplikasi
laringoskopi. 87 , 105 - 108 Selain itu, lingkar leher dan OSA adalah
paru. Dalam studi kejadian paru pasca operasi setelah operasi
prediktor independen dari dif fi kultus jalan napas. 109 ASA ' s Dif fi Cult
bariatrik, atelektasis dan pneumonia ditemukan menjadi dua efek
Airway Algorithm memberikan pedoman untuk manajemen dif fi kultus
samping utama, meskipun insiden keseluruhan komplikasi paru
jalan napas. Dalam populasi obesitas dimana dif fi ventilasi
pada kelompok ini adalah <1%. 119
topeng kultus dan intubasi lebih mungkin, ASA ' s Dif fi Cult Airway
Algorithm menyarankan penggunaan teknik-teknik seperti
induksi terjaga, perekrutan personel tambahan serta Adanya sindrom metabolik pada pasien ini semakin
meningkatkan kemungkinan komplikasi paru. 119 Selain
ketersediaan langsung perangkat saluran napas canggih
peningkatan atelektasis selama anestesi umum dan operasi
tambahan, termasuk peralatan trakeotomi. 110
perut, pasien obesitas morbid mengalami atelektasis persisten
pasca operasi dibandingkan dengan pasien non-obesitas (Gbr. 2 ).
120
Meja ruang operasi standar memiliki kapasitas berat yang aman
sekitar 450 lbs. Speci fi c meja operasi yang dirancang untuk menampung
Sejumlah strategi telah disarankan untuk mengurangi
hingga 1000 lbs harus dialokasikan sesuai kebutuhan untuk mencegah
perkembangan atelektasis pada pasien obesitas yang menjalani
pasien jatuh dan memastikan keselamatan intraoperatif. Cedera saraf
anestesi dan pembedahan. Salah satu intervensi tersebut adalah
adalah komplikasi yang diketahui terkait dengan pembedahan dan posisi
penerapan tekanan ekspirasi akhir positif (PEEP). Pelosi dkk
pasien. Penelitian telah menunjukkan peningkatan risiko cedera saraf
menemukan bahwa a
pada populasi bedah yang mengalami obesitas. 111 - 112 Akses vena lebih
sulit fi kultus dalam populasi ini, membuat penyisipan jalur intravena dan
PEEP 10 cm H. 2 0 menghasilkan peningkatan oksigenasi dan

pengambilan sampel darah laboratorium cukup menantang. 113 kepatuhan pada pasien obesitas dibandingkan
tanpa PEEP; tidak ada perbaikan yang dicatat dengan jumlah
PEEP ini pada pasien bedah tanpa lemak. 121

Preoksigenasi dengan elevasi kepala tempat tidur telah ditemukan untuk

memperpanjang waktu pasca apnea sampai terjadi desaturasi. 122

Komplikasi perioperatif
Ventilasi tekanan positif non-invasif selama induksi anestesi
Sistem paru diikuti dengan manuver perekrutan paru-paru awal setelah
Mekanika pernapasan itu penting fi berubah secara signifikan pada intubasi telah dibuktikan dapat meningkatkan oksigenasi, dan
obesitas, dan perubahan ini semakin diperburuk dengan anestesi peningkatan oksigenasi ini berkorelasi dengan
umum. Perubahan terkait obesitas ini
144 LH Lang dkk., 2017, Jil. 124

peningkatan ERC. 123 Sebuah meta-analisis dari strategi ventilasi menyarankan bahwa bahkan pada pasien obesitas
pada obesitas menemukan bahwa manuver rekrutmen paru yang non-metabolik, komplikasi kardiovaskular sebenarnya lebih
dikombinasikan dengan PEEP juga meningkatkan oksigenasi dan mungkin. 11
kepatuhan selama pemeliharaan anestesi. 124 Dalam pedoman otoritatif terbaru, potensi risiko
kardiovaskular perioperatif ditentukan terutama oleh status
fungsional, daripada faktor risiko tradisional yang diuraikan oleh
indeks risiko jantung yang direvisi. 81 Lebih lanjut, seperti dibahas
Sistem kardiovaskular
di tempat lain dalam ulasan ini, sindrom metabolik dikaitkan
Obesitas dikaitkan dengan sejumlah penyakit penyerta sistem
dengan peningkatan angka kematian setelah CABG. 127 Jadi,
kardiovaskular yang mungkin terjadi fl mempengaruhi manajemen
meskipun obesitas dikaitkan dengan berbagai faktor risiko
dan hasil perioperatif. Komorbiditas ini termasuk penyakit
kardiovaskular, dan habitus tubuh dapat membatasi status
kardiovaskular aterosklerotik, hipertensi, kardiomiopati, hipertensi
fungsional, obesitas itu sendiri tidak selalu menjadi faktor risiko
paru, aritmia, penyakit tromboemboli, dan toleransi olahraga yang
morbiditas kardiovaskular perioperatif.
buruk. 125 Namun, seperti dicatat di tempat lain dalam ulasan ini,
obesitas itu sendiri tidak terkait dengan peningkatan kejadian
morbiditas kardiovaskular dan sebenarnya, mungkin bersifat
protektif. Pengecualian mungkin pada pasien yang mengalami
obesitas morbid dan memiliki resistensi insulin tambahan. Tromboeboli vena
Misalnya, pada pasien yang menjalani coronary artery bypass
Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa obesitas merupakan
grafting (CABG), mereka dengan BMI> 40 menunjukkan faktor risiko independen untuk tromboebolisme vena perioperatif
peningkatan risiko infark miokard perioperatif dan morbiditas. 126 Namun,
(VTE). 126 , 128 - 134 Risiko VTE yang sudah tinggi semakin diperburuk
laporan terbaru dengan BMI yang semakin tinggi, waktu operasi yang lama, usia
yang lebih tua, jenis kelamin laki-laki, riwayat OSA, sindrom
hipoventilasi obesitas dan riwayat VTE sebelumnya. 129 ; 134 , 135

Menurut pedoman Praktik Klinis 2013 untuk pasien bedah bariatrik,

direkomendasikan bahwa profilaksis VTE, termasuk perangkat
kompresi sekuensial dan kemoprofilaksis, diberikan perioperatif. 136 American
Society for Bariatric and Metabolic Surgery bekerja sama dengan
American Association of Clinical Endocrinologists dan The Obesity
Society mengeluarkan pedoman yang merekomendasikan bahwa
semua pasien bedah bariatrik menerima profilaksis mekanis,
ambulasi awal dan intervensi kemoprofilaksis dengan heparin berat
molekul rendah (LMWH) atau heparin tak terpecah. 137 Namun,
dosis kemoprofilaksis perlu mempertimbangkan bahwa jaringan
adiposa memiliki volume darah yang lebih rendah daripada jaringan
tanpa lemak; karenanya, volume distribusi heparin akan berbeda
pada pasien obesitas. Meskipun persyaratan dosis heparin tidak
meningkat secara linier dengan berat badan, 138 , 139 pedoman 2012
Gambar 2 Perbandingan persentase atelektasis paru antara pasien obesitas dan non-obesitas
American College of Chest Physicians menyatakan bahwa dosis
pada tiga waktu penelitian (sebelum induksi anestesi, setelah ekstubasi, dan 24 jam
berdasarkan berat badan lebih disukai fi dosis tetap pada pasien
kemudian). 120 * P < 0,05 dibandingkan dengan sebelum induksi (dalam kelompok); # P < 0,05

dibandingkan dengan kelompok kontrol (antar kelompok). Dicetak ulang dengan izin dari obesitas. 134 Dalam pengobatan VTE digunakan berat badan total
Eichenberger A, dkk. Obesitas morbid dan atelektasis paru pasca operasi: masalah yang

diremehkan. Analg anestesi 2002; 95: 1788 - 92.

Manajemen perioperatif, 2017, Vol. 124 145

untuk menghitung dosis bolus awal dan kecepatan infus untuk pasien lebih mungkin mengembangkan OSA (dibahas di bagian lain
mencapai PTT terapeutik dengan dosis yang disesuaikan. 140 , 141 dalam ulasan ini) yang memiliki peningkatan risiko penurunan kognitif
pasca operasi. 174

Dosis LMWH juga harus disesuaikan berdasarkan berat Karena pasien obesitas berada pada peningkatan risiko PCD,
badan total. 142 Disarankan pada pasien bedah bariatrik, dosis penerapan ' Bundel Perawatan, ' dirancang untuk mengurangi modi fi faktor
pencetus yang mampu untuk mengigau, dianjurkan. 175 - 180
enoxaparin disesuaikan sebagai berikut: (i) BMI = <50 kg / m 2 - enoxaparin
40mg BID SQ; (ii) BMI> 50 kg / m 2 - enoxaparin 60mg BID SQ. 143
, 144

Penurunan kognitif pasca operasi
Baik delirium pasca operasi (POD) serta disfungsi kognitif pasca
operasi (POCD) menghasilkan peningkatan morbiditas dan
bahkan mortalitas. 145 , 146 Karena faktor risiko mungkin berbeda
antara entitas yang tercakup dari POCD dan POD, 147 tidak ada
konsensus mengenai etiologi dan patofisiologi pemersatu untuk
konstelasi kondisi PCD. Selama dekade terakhir investigasi telah
difokuskan pada peran putatif neuroin fl ammation dalam
pengembangan PCD, dan telah secara sistematis membahas
bagaimana pro-in fl sitokin inflamasi dan sel kekebalan
menyebarkan PCD pada model hewan. 148 - 155 Baru-baru ini,
serupa di fl perubahan inflamasi pada pasien bedah telah dicatat. 156 tempat pembedahan jika dibandingkan dengan pasien non-obesitas yang
- 159
koroner, dan operasi usus besar. 184
Obesitas dikaitkan dengan penyakit kronis tingkat rendah fl keadaan
ammatory 160 serta aktivitas berlebihan dari sistem saraf simpatik, 161
dan ini mungkin terkait karena stimulasi kolinergik diperlukan
untuk menghentikan in fl tanggapan ammatory. 162
Selanjutnya obesitas meningkatkan risiko perkembangan
diabetes, 163 - 165 keadaan resisten insulin di mana peningkatan
Infeksi luka
Obesitas meningkatkan risiko infeksi luka pasca operasi.
Interogasi database Veterans Affairs Surgical Quality
Improvement Program (VASQIP) menunjukkan bahwa dalam
total artroplasti sendi, BMI> 40 kg / m 2 adalah prediktor
independen untuk super fi infeksi fisik. 181 Begitu pula dengan
pasien obesitas
menjalani reduksi terbuka dan internal fi xation fraktur humerus
distal atau artroplasti siku total 132 artroplasti pergelangan kaki total
atau artrod pergelangan kaki
esis, 131 artroplasti bahu total 133 fi xation untuk
patah tulang femur intertrochanteric, 182 dan fi xation dari patah tulang
pergelangan kaki 183 semua mengalami peningkatan insiden infeksi di
menjalani pembedahan yang sama. Pembedahan non-ortopedi lainnya
juga dipersulit dengan meningkatnya insiden infeksi tempat pembedahan
pada pasien obesitas termasuk histerektomi abdominal, cangkok bypass
Pasien obesitas morbid mengalami peningkatan 6,5 kali lipat pada
infeksi luka sternum dalam. 185 Interogasi database Program
Peningkatan Kualitas Bedah Nasional American College of
Surgeons (ACS-NSQIP) untuk operasi perut menunjukkan bahwa
obesitas dan obesitas morbid secara independen terkait dengan

kadar pro-in fl supervene sitokin inflamasi. 166 Sebagai pro-in fl sitokin perkembangan infeksi tempat operasi secara keseluruhan dalam
inflamasi mengganggu potensiasi jangka panjang, neurobiologis kasus bersih dan terkontaminasi bersih. 186 Analisis lebih lanjut dari

berkorelasi untuk pembelajaran dan memori, 167 , 168 Tidak database yang sama menangani 16 operasi kardiovaskular,

mengherankan jika obesitas meningkatkan risiko demensia ortopedi dan onkologis utama menunjukkan bahwa fi meningkatkan

hingga 64%. 169 Hudetz dan rekan-rekannya adalah fi pertama kemungkinan komplikasi luka di semua operasi kecuali

untuk menarik perhatian pada hubungan antara sindrom pneumonektomi. 126 Sebuah studi retrospektif pada operasi vaskular

metabolik dan peningkatan kemungkinan perkembangan PCD ekstremitas bawah juga menemukan bahwa obesitas dan obesitas

(Tabel 4 ). 170 , 171 Dasar patofisiologis untuk hubungan antara morbid merupakan prediktor independen dari komplikasi luka

sindrom metabolik dan penurunan kognitif pasca operasi yang menular, termasuk dehiscence, infeksi tempat operasi, seroma dan

berlebihan telah lebih menekankan peran yang belum hematoma pada 30 hari. 187

terselesaikan dalam fl ammation. 172 , 173 Selanjutnya obesitas

146 LH Lang dkk., 2017, Jil. 124

Tabel 4 Skor neurokognitif pasien bedah

Variabel Dasar - Metabolik N = 28 Dasar + Metabolik N = 28 P. z Perbedaan skor

1 minggu z Skor 1 minggu z Skor

Memori nonverbal

Rekonstruksi gambar 21 ± 7 17 ± 8 - 2.3 ± 2 21 ± 7 17 ± 7 - 2.5 ± 2.1 0,77 - 0.2

Terlambat fi reproduksi angka 8±3 6±4 - 0.7 ± 1.5 8±3 6±3 - 1.3 ± 1.2 0.11 - 0.6

Memori verbal

Ingat cerita segera 19 ± 5 18 ± 7 - 1.2 ± 2.18 18 ± 4 15 ± 5 - 2.6 ± 2.1 0,02 - 1.4

Penarikan cerita tertunda 10 ± 3 9±4 - 1.4 ± 2.2 9±2 7±3 - 2.9 ± 2.3 0.02 - 1.5

Daftar kata segera mengingat Daftar 29 ± 8 25 ± 9 - 2.6 ± 1.8 23 ± 6 20 ± 5 - 2.5 ± 2.3 0.96 0.1

kata yang tertunda mengingat fungsi 7±3 5±3 - 2.6 ± 2.2 5±3 3±2 - 3.7 ± 2.2 0,06 - 1.1

Eksekutif

Rentang digit 9±2 9±3 - 1.1 ± 1.3 8±2 7±2 - 1.9 ± 1.1 0,02 - 0.8

Semantik fl uency 17 ± 5 14 ± 4 - 0.8 ± 1 15 ± 4 11 ± 3 - 0.8 ± 1 0.89 0.0

Fonemis fl uency 13 ± 4 11 ± 5 - 0.7 ± 1.4 10 ± 4 8±4 - 0.9 ± 1,1 0,52 - 0.2

Stroop 43 ± 13 37 ± 16 - 1.4 ± 1.2 36 ± 13 29 ± 12 - 1.7 ± 1.2 0.49 - 0.3

GDS-15 2±2 3±3 0.2 ± 0.7 3±3 3±3 - 0.1 ± 0,6 0,09 - 0.3

Data dinyatakan sebagai mean ± deviasi standar. Singkatan: pB, tanda antar-kelompok fi cance di bawah kondisi baseline (Student t- uji); p1W, tanda antar-kelompok fi cance setelah 1 minggu

(analisis pengukuran varians berulang).

Dicetak ulang dengan izin dari Hudetz JA, dkk. Sindrom metabolik memperburuk disfungsi kognitif pasca operasi jangka pendek pada pasien yang menjalani operasi jantung: hasil studi percontohan. J
Anestesi Vasc Kardiotorak. 2011 April; 25 (2): 282 - 287. 170

Mekanisme patofisiologis yang menyebabkan infeksi luka bedah
pada pasien obesitas dapat mencakup hipoperfusi / iskemia relatif,
kekebalan tubuh yang tidak teratur dan fl respon inflamasi, ditambah
dengan penurunan pemberian antibiotik. 188 Selanjutnya, ketegangan
komorbiditas termasuk diabetes, kecemasan dan depresi yang
mengakibatkan gangguan penyembuhan luka melalui gangguan
respon imun. 188 - 189
Strategi yang dirancang untuk mengurangi kemungkinan tinggi

pada tepi luka sering meningkat pada pasien obesitas yang infeksi tempat operasi termasuk dosis antibiotik yang disesuaikan

mengakibatkan suplai oksigen ke luka menurun. Hipovaskularitas dan dengan berat badan, 136 penggunaan pendekatan invasif minimal bila

dif fi Kerusakan yang dialami pasien obesitas dalam mengatur ulang memungkinkan, 126 dan penutupan sayatan berlapis. 135

posisinya dapat meningkatkan risiko ulkus tekanan atau cedera yang

berhubungan dengan tekanan. Selain itu, lipatan kulit yang berlebihan
berfungsi sebagai area lembab bagi mikroorganisme untuk
berkembang, yang dapat menyebabkan infeksi dan kerusakan jaringan,
Pertimbangan perawatan kritis

dan gesekan kulit ke kulit dapat menyebabkan ulserasi. 189 Makrofag
jaringan adiposa menghasilkan sitokin yang berlebihan (TNFalpha, IL-1,
IL-6, IL-8, IL-10) dan chemokine (IL-8, MCP-1, IP-10, MCP, monocyte
chemoattractant protein-1; IP- 10 protein yang diinduksi
interferon-gamma
10) yang berperan sebagai endokrin, sedangkan darah tepi
terganggu fungsi sel mononuklear darah tepi dan penurunan
tanda proliferasi limfosit fi mengganggu respon imun bawaan. 188 Selain
obat penenang / analgesik, dan antikoagulan.
ini
acara lokal, obesitas bisa dikaitkan dengan lainnya
Perawatan pasien bedah obesitas yang sakit kritis memerlukan
sejumlah pertimbangan khusus. Misalnya, aspek teknis yang terkait
dengan penentuan posisi, pemantauan, dan kanulasi kapal semuanya
dapat menjadi tantangan karena peningkatan habitus tubuh. Seperti
dibahas di atas, dosis obat pada pasien obesitas juga perlu mendapat
pertimbangan khusus mengingat perubahan dalam distribusi dan
klirens obat. Data untuk dosis panduan farmakokinetik pada pasien
obesitas sangat terbatas. Obat yang biasa digunakan di ICU yang
mungkin memerlukan pertimbangan tambahan termasuk antibiotik,
Manajemen perioperatif, 2017, Vol. 124
Sindrom kesulitan pernapasan akut
Sebuah meta-analisis dari BMI dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS)
baru-baru ini menemukan bahwa pasien obesitas mengalami obesitas menurunkan
kematian, 190 sebagaimana dicatat dalam pembahasan kita tentang Paradoks
Obesitas. Meskipun ada perubahan mekanis yang terkait dengan obesitas pada
pasien sehat, seperti diuraikan di atas, pasien obesitas dengan ARDS tidak
menunjukkan perubahan tambahan pada elastansi paru atau kemampuan
rekrutmen. 191 Lebih lanjut, pasien dengan obesitas tidak lebih buruk dari pasien
dengan berat badan normal dengan ARDS yang menggunakan ECMO, dan
obesitas bukan merupakan kontraindikasi untuk memulai ECMO. 192 Saat memilih
pengaturan ventilator untuk pasien obesitas, volume tidal harus didasarkan pada
berat badan ideal dan bukan total berat badan. 193 Penambahan PEEP
meningkatkan perekrutan alveolar dan oksigenasi pada pasien pasca operasi
dengan anestesi obese yang tidak sehat. 121
Rawan obesitas
Posisi tengkurap telah terbukti meningkatkan mortalitas pada pasien
ARDS berat. 194 Mengingat perbedaan teknis fi Pada budaya yang
terkait dengan pencapaian posisi rawan pada populasi obesitas,
kegunaan intervensi ini pada pasien obesitas dengan ARDS telah
dipertanyakan. Satu tinjauan retrospektif menemukan bahwa rawan
pada pasien dengan obesitas perut meningkatkan risiko kematian,
gagal ginjal, gagal hati. 195 Namun, studi terkontrol kasus lain
menemukan bahwa rawan meningkatkan oksigenasi dan mortalitas
pada pasien obesitas yang tidak sehat dengan ARDS dibandingkan
dengan pasien non-obesitas dengan ARDS. 196 Perbedaan di de fi Keberadaan
obesitas dapat menyebabkan kesimpulan yang berbeda, seperti fi Studi
pertama difokuskan pada obesitas abdominal, seperti yang ditentukan
oleh diameter abdomen sagital pada pencitraan, dan yang terakhir
menentukan obesitas berdasarkan BMI tradisional (lihat di tempat
lain).
Nutrisi
Dukungan nutrisi untuk pasien obesitas yang sakit kritis
merupakan komponen pemulihan yang penting, karena obesitas
tidak mengurangi perkembangan malnutrisi akut terkait ICU.
Rekomendasi dari American Society of Parenteral dan Enteral
nutrisi termasuk
147
nutrisi enteral dini, seperti untuk semua pasien dengan penyakit kritis.
Kebutuhan kalori harus ditentukan oleh kalorimetri tidak langsung dan
kebutuhan protein ditentukan oleh perhitungan berbasis berat dan
nitrogen urin untuk mencapai keseimbangan nitrogen positif. Sasaran
nutrisi untuk pasien obesitas dapat dicapai dengan pemberian
makanan hipokalorik berprotein tinggi. 197
Kesimpulan
Perawatan perioperatif untuk pasien bedah obesitas tetap
merupakan proposisi yang menantang karena gangguan
metabolik, farmakologis, dan seluruh sistem yang merupakan
dasar dasar untuk komplikasi yang dapat terjadi. Untuk
memahami Paradoks Obesitas, di mana tingkat komplikasi
sebenarnya mungkin lebih rendah dari pasien bedah dengan
berat badan normal, perlu dibedakan. ' sehat '
obesitas dari keadaan obesitas di mana resistensi insulin
mengemuka. Biomarker pengganti lebih lanjut yang mencirikan
jenis-jenis obesitas yang berbeda akan diperlukan untuk
memusatkan perhatian khusus pada pasien bedah yang
mengalami obesitas yang masa perioperatifnya sangat
berbahaya.
Menipu fl ict pernyataan minat
Penulis tidak memiliki potensi penipu fl icts yang menarik.
Ucapan Terima Kasih
Masing-masing penulis adalah dokter berlisensi California dan
American Board of Anesthesia-certi fi ed Ahli Anestesi. Parekh
menerima pelatihan lebih lanjut sebagai seorang Intensivist. Dr.
Tsui menerima pelatihan lebih lanjut dalam manajemen nyeri kronis
intervensi dan dalam uji klinis. Dr. Lang adalah Direktur Klinik
Penilaian Preoperatif di Rumah Sakit Umum dan Pusat Trauma
Zuckerberg San Francisco. Dr. Maze adalah peneliti yang didanai
dengan penghargaan dari National Institutes of Health
(R01GM104194) Dr. Maze ' Penelitian yang melibatkan studi
praklinis dan klinis membahas penurunan kognitif pasca operasi,
dan merupakan
fi pertama untuk mendemonstrasikan neuroin fl dasar ammatory untuk kondisi
ini.
148 LH Lang dkk., 2017, Jil. 124

Referensi 17. Chan DC, Watt GF, Barrett PH, dkk. Lingkar pinggang, rasio

pinggang-pinggul dan indeks massa tubuh sebagai prediktor kompartemen

1. Ludwig DS. Umur terbebani oleh diet. JAMA
jaringan adiposa pada pria. QJM
2016; 315: 2269 - 70.
2003; 96: 441 - 7.
2. Popkin BM, Doak CM. Epidemi obesitas merupakan fenomena dunia. Nutr
18. Deurenberg P, Deurenberg-Yap M, Guricci S. Orang Asia berbeda dari
Rev 1998; 56: 106 - 14. Ahmad FB Estimasi sementara triwulanan untuk
orang Kaukasia dan satu sama lain dalam hubungan indeks massa tubuh /
3. indikator kematian terpilih, 2015-Triwulan 4, 2016. 2017.
persen lemak tubuh mereka.

Obes Rev 2002; 3: 141 - 6.

https://www.cdc.gov/nchs/products/vsrr/mortality-
19. Deurenberg P, Yap M. Penilaian obesitas: metode untuk mengukur lemak
dashboard.htm (diakses 12 Jun 2017).
tubuh dan prevalensi global obesitas. Praktisi Terbaik Baillieres Res Clin
4. Lavie CJ, Milani RV. Obesitas dan penyakit kardiovaskular: paradoks
Endocrinol Metab 1999; 13: 1 - 11.
hipokrates? J Am Coll Cardiol

2003; 42: 677 - 9.

20. Flegal KM, Carroll MD, Kuczmarski RJ, dkk. Kegemukan dan obesitas di
5. Lavie CJ, Osman AF, Milani RV, dkk. Komposisi tubuh dan prognosis pada
Amerika Serikat: prevalensi dan tren, 1960 - 1994. Int J Obes Relat Metab
gagal jantung sistolik kronis: paradoks obesitas. Am J Cardiol 2003; 91: 891 - 4.
Disord 1998; 22: 39 - 47.
Kovesdy CP, Czira ME, Rudas A, dkk. Indeks massa tubuh, lingkar

6. pinggang dan kematian pada penerima transplantasi ginjal. Am J

21. Flegal KM, Kruszon-Moran D, Carroll MD, dkk. Tren obesitas di kalangan
Transplantasi 2010; 10: 2644 - 51. Kalantar-Zadeh K, Horwich TB,
orang dewasa di Amerika Serikat, 2005 hingga 2014. JAMA 2016; 315: 2284 - 91.
Oreopoulos A, dkk. Paradoks faktor risiko dalam penyakit wasting. Curr Opin

7. Clin Nutr Metab Care 2007; 10: 433 - 42.

22. Zylke JW, Bauchner H. Tantangan obesitas yang tak henti-hentinya. JAMA 2016;

315: 2277 - 8.

23. Ogden CL, Carroll MD, Lawman HG, dkk. Tren Prevalensi Obesitas pada
8. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, dkk. Efek prognostik penurunan berat badan
Anak dan Remaja di Amerika Serikat, 1988-1994 yhrough 2013 - 2014.
sebelum kemoterapi pada pasien kanker. Kelompok Onkologi Koperasi

Timur. Am J Med 1980; 69: 491 - 7.

JAMA 2016; 315: 2292 - 9.

24. Berghofer A, Pischon T, Reinhold T, dkk. Prevalensi obesitas dari perspektif

9. Yu E, Ley SH, Manson JE, dkk. Riwayat berat badan dan semua penyebab
Eropa: tinjauan sistematis. BMC Kesehatan Masyarakat 2008; 8: 200.
dan spesius penyebab fi c kematian dalam tiga studi kohort prospektif. Ann

Intern Med 2017; 166: 613 - 20. Adamopoulos C, Meyer P, Desai RV, dkk.
25. Organisasi Kesehatan Dunia. Obesitas dan kelebihan berat badan: lembar
10. Tidak adanya paradoks obesitas pada pasien gagal jantung kronis dan
fakta. Diperbarui Jun 2016. http: // www.
diabetes mellitus: studi yang sesuai dengan kecenderungan. Gagal Jantung
who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ (diakses
Eur J 2011; 13: 200 - 6.
12 Jun 2017).

26. Risiko NCD. Factor Collaboration (NCD-RisC). Tren indeks massa tubuh
11. Lasalle C, Tzoulaki I, Moons K, dkk. Asosiasi terpisah dan gabungan dari
orang dewasa di 200 negara dari tahun 1975 hingga 2014: analisis
obesitas dan kesehatan metabolik dengan penyakit jantung koroner: analisis
gabungan dari 1.698 studi pengukuran berbasis populasi dengan 19,2 juta
kasus pan-Eropa. Eur Heart J 2017; ehx448. Ringkasan bisnis plan. Obes
peserta.
Res 199; 6: 51S - 179S. Nuttall FQ. Indeks Massa Tubuh: obesitas, BMI, dan
Lanset 2016; 387: 1377 - 96.
12. kesehatan: tinjauan kritis. Nutr Hari Ini 2015; 50: 117 - 28. Gallagher D, Heyms fi
27. van der Klaauw AA, Farooqi IS. Gen kelaparan: jalur menuju obesitas. Sel 2015;
13. bidang SB, Heo M, dkk. Kisaran persentase lemak tubuh sehat: pendekatan
161: 119 - 32.
untuk mengembangkan pedoman berdasarkan indeks massa tubuh. Am J
28. Thomas DM, Bouchard C, Gereja T, dkk. Mengapa individu tidak kehilangan
14. Clin Nutr 2000; 72: 694 - 701.
lebih banyak berat badan dari intervensi latihan di de fi dosis yang

diperlukan? Analisis keseimbangan energi. Obes Rev 2012; 13: 835 - 47.

29. McAllister EJ, Dhurandhar NV, Keith SW, dkk. Sepuluh kontributor diduga
15. Berentzen TL, Angquist L, Kotronen A, dkk. Lingkar pinggang disesuaikan
epidemi obesitas. Crit Rev Makanan Sci Nutr 2009; 49: 868 - 913.
dengan indeks massa tubuh dan massa lemak intraabdominal. PLoS One 2012;

7: e32213. Demerath EW, Reed D, Rogers N, dkk. Adipositas viseral dan

30. TS Gereja, Thomas DM, Tudor-Locke C, dkk. Tren lebih dari 5 dekade
16. distribusi anatomisnya sebagai prediktor sindrom metabolik dan tingkat
aktivitas fisik terkait pekerjaan AS dan asosiasinya dengan obesitas. PLoS
faktor risiko kardiometabolik. Am J Clin Nutr 2008; 88: 1263 - 71.
One 2011; 6: e19657.
Manajemen perioperatif, 2017, Vol. 124 149

31. Popkin BM. Dinamika nutrisi global: dunia sedang bergeser dengan cepat operasi bypass arteri koroner. Koron Arteri Dis

menuju pola makan yang terkait dengan penyakit tidak menular. Am J Clin 1996; 7: 475 - 8.

Nutr 2006; 84: 289 - 98. Heyms fi eld SB, Wadden TA. Mekanisme, 47. Joosten SA, Hamilton GS, Naughton MT. Dampak manajemen penurunan

32. patofisiologi, dan manajemen obesitas. N Engl J Med 2017; 376: 254 - 66. berat badan di OSA. Dada 2017; 152: 194 - 203. doi: 10.1016 /

j.chest.2017.01.027.

48. Newman AB, Foster G, Givelber R, dkk. Kemajuan dan regresi gangguan

33. Silventoinen K, Magnusson PK, Tynelius P, dkk. Heritabilitas ukuran tubuh pernapasan saat tidur dengan perubahan berat badan: Studi Kesehatan

dan kekuatan otot di masa dewasa muda: sebuah penelitian terhadap satu Jantung Tidur. Arch Intern Med 2005; 165: 2408 - 13.

juta pria Swedia. Genet Epidemiol 2008; 32: 341 - 9.

49. Ward K, Hoare KJ, Gott M. Apa yang diketahui tentang pengalaman

34. Speakman JR. Gen hemat untuk obesitas dan sindrom metabolik - waktu menggunakan CPAP untuk OSA dari pengguna '

untuk membatalkan pencarian? Diab Vasc Dis Res 2006; 3: 7 - 11. perspektif? Sebuah tinjauan literatur integratif yang sistematis.

Sleep Med Rev 2014; 18: 357 - 66.

35. Pigeyre M, Yazdi FT, Kaur Y, dkk. Kemajuan terbaru dalam genetika, 50. PC Gay, Herold DL, Olson EJ. Uji klinis acak ganda yang membandingkan

epigenetik dan metagenomik mengungkap patofisiologi obesitas manusia. Clin tekanan saluran napas positif terus menerus dengan sistem tekanan bilevel

Sci (Lond) baru untuk pengobatan sindrom apnea tidur obstruktif. Tidur

2016; 130: 943 - 86.

36. Bray MS, Loos RJ, McCaffery JM, dkk. Laporan kelompok kerja NIH 2003; 26: 864 - 9.

menggunakan informasi genomik untuk memandu manajemen berat badan: 51. Program Pendidikan Kolesterol Nasional (NCEP). Panel ahli tentang deteksi,

Dari pengobatan universal hingga presisi. Obesitas (Silver Spring) 2016; 24: evaluasi, dan pengobatan kolesterol darah tinggi pada orang dewasa (Panel

14 - 22. Park JG, Ramar K, Olson EJ. Pembaruan pada de fi definisi, Perawatan Dewasa III). Laporan ketiga Panel Ahli Program Pendidikan

37. konsekuensi, dan pengelolaan apnea tidur obstruktif. Mayo Clin Proc 2011; Kolesterol Nasional (NCEP) tentang Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan

86: 549 - 54. Kolesterol Darah Tinggi pada Orang Dewasa (Panel Perawatan Dewasa III) fi laporan

akhir. Sirkulasi 2002; 106: 3143 - 421.

38. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr., dkk. Pedoman klinis untuk evaluasi,

manajemen dan perawatan jangka panjang apnea tidur obstruktif pada

orang dewasa. J Clin Tidur Med 2009; 5: 263 - 76. 52. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, dkk. Harmonisasi sindrom metabolik:

pernyataan sementara gabungan dari Satuan Tugas Federasi Diabetes

39. Korcarz CE, Peppard PE, TB Muda, dkk. Pengaruh apnea tidur obstruktif Internasional tentang Epidemiologi dan Pencegahan; Institut Jantung, Paru,

dan obesitas pada remodeling jantung: Wisconsin. Sleep Cohort Study Tidur 2016; dan Darah Nasional; Asosiasi Jantung Amerika; Federasi Jantung Dunia;

39: 1187 - 95. Masyarakat Aterosklerosis Internasional; dan Asosiasi Internasional untuk

Studi Obesitas. Sirkulasi 2009; 120: 1640 - 5.

40. Hla KM, Young T, Hagen EW, dkk. Insiden penyakit jantung koroner pada

gangguan pernapasan saat tidur: Wisconsin Sleep Cohort Study. Tidur 2015;

38: 677 - 84. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiologi apnea tidur 53. Mozumdar A, Liguori G. Peningkatan prevalensi sindrom metabolik yang

41. obstruktif: perspektif kesehatan populasi. Am J Respir Crit Perawatan Med 2002; terus-menerus di antara orang dewasa AS: NHANES III hingga NHANES

165: 1217 - 39. Young T, Palta M, Dempsey J, dkk. Terjadinya gangguan 1999 - 2006. Perawatan Diabetes

pernapasan saat tidur pada orang dewasa paruh baya. 2011; 34: 216 - 9.

42. 54. Purnell JQ, Selzer F, Smith MD, dkk. Prevalensi sindrom metabolik dan

asosiasi dalam kohort bedah bariatrik dari studi Longitudinal Assessment of

N Engl J Med 1993; 328: 1230 - 5. Bariatric Surgery-2. Metab Syndr Relat Disord 2014; 12: 86 - 94.

43. Gottlieb DJ, Somers VK, Punjabi NM, dkk. Sindrom kaki gelisah dan

penyakit kardiovaskular: peta jalan penelitian. Tidur Med 2017; 31: 10 - 7. 55. Dindo D, Muller MK, Weber M, dkk. Obesitas pada bedah elektif umum. Lanset

2003; 361: 2032 - 5.

44. Sato S, Hasegawa M, Okuyama M, dkk. Ventilasi masker selama induksi 56. Klasen J, Junger A, Hartmann B, dkk. Peningkatan indeks massa tubuh dan

anestesi umum: dalam fl pengaruh apnea tidur obstruktif. Anestesiologi 2017; risiko perioperatif pada pasien yang menjalani operasi non-jantung. Obes

126: 28 - 38. Kondo YJ, Okutomi T, Hoka S. Waspadai gastric tube! Analg Surg 2004; 14: 275 - 81. Smith PW, Wang H, Gazoni LM, dkk. Obesitas tidak

45. anestesi 2002; 95: 1122. 57. meningkatkan komplikasi setelah reseksi anatomik untuk kanker paru

non-sel kecil. Ann Thorac Surg 2007; 84: 1098 - 105.; diskusi105-6.

46. Mooe T, Gullsby S, Rabben T, dkk. Gangguan pernapasan saat tidur:

prediktor baru atrium fi brillation setelah

150 LH Lang dkk., 2017, Jil. 124

58. Mullen JT, Davenport DL, Hutter MM, dkk. Dampak indeks massa tubuh 71. Satuan Tugas American Society of Anesthesiologists on Management of the

pada hasil perioperatif pada pasien yang menjalani operasi kanker Dif fi kultus jalan nafas. Panduan praktik untuk pengelolaan dif fi cult airway:

intra-abdomen mayor. Ann Surg Oncol 2008; 15: 2164 - 72. laporan terbaru dari American Society of Anesthesiologists Task Force on

Management of the Dif fi kultus jalan nafas.

59. Adamiak T, Gheller-Rigoni A, Arca M, dkk. Penyakit perianal sebagai gejala

awal neutropenia autoimun. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 99 - 102. Anestesiologi 2003; 98: 1269 - 77.

Sekilas LG, Wissler R, Mukamel DB, dkk. Hasil perioperatif di antara pasien 72. Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD, dkk. Komplikasi pasca operasi pada

60. dengan modi tersebut fi sindrom metabolik yang sedang menjalani operasi pasien dengan sindrom apnea tidur obstruktif yang menjalani penggantian

nonkardiak. Anestesiologi 2010; 113: 859 - 72. pinggul atau lutut: studi kasus kontrol. Mayo Clin Proc 2001; 76: 897 - 905.

Chung F, Memtsoudis SG, Ramachandran SK, dkk. Pedoman Society of

73. Anesthesia and Sleep Medicine tentang skrining pra operasi dan penilaian

61. Memtsoudis SG, Kirksey M, Ma Y, dkk. Sindrom metabolik dan operasi fusi pasien dewasa dengan apnea tidur obstruktif. Analg anestesi 2016; 123: 452 - 73.

tulang belakang lumbal: hasil epidemiologi dan perioperatif. Tulang belakang

(Phila Pa

1976) 2012; 37: 989 - 95.

62. Bhayani NH, Hyder O, Frederick W, dkk. Pengaruh sindrom metabolik pada 74. Kundermann B, Spernal J, Huber MT, dkk. Kurang tidur memengaruhi ambang

hasil perioperatif setelah operasi hati: Analisis Program Peningkatan nyeri termal tetapi tidak memengaruhi ambang batas somatosensorik pada

Kualitas Bedah Nasional (NSQIP). Pembedahan 2012; 152: 218 - 26. Kao LS, sukarelawan yang sehat. Psikosom Med 2004; 66: 932 - 7.

Meeks D, Moyer VA, dkk. Regimen kontrol glikemik perioperatif untuk

63. mencegah infeksi tempat operasi pada orang dewasa. Cochrane Database 75. Onen SH, Alloui A, Gross A, dkk. Efek kurang tidur total, gangguan tidur

Syst Rev selektif, dan pemulihan tidur pada ambang batas toleransi nyeri pada subjek

yang sehat. J Tidur Res 2001; 10: 35 - 42.

2009; 3: CD006806.

64. Bagry HS, Raghavendran S, Carli F. Sindrom metabolik dan resistensi 76. Ramachandran SK, Haider N, Saran KA, dkk. Peristiwa pernapasan kritis

insulin: pertimbangan perioperatif. Anestesiologi 2008; 108: 506 - 23. yang mengancam jiwa: studi retrospektif pasien pasca operasi ditemukan

tidak responsif selama terapi analgesik. J Clin Anesth 2011; 23: 207 - 13.

65. Tan A, Yin JD, Tan LW, dkk. Memprediksi apnea tidur obstruktif

menggunakan kuesioner STOP-Bang pada populasi umum. Tidur Med 2016;

27-28: 66 - 71. Chiu HY, Chen PY, Chuang LP, dkk. Akurasi diagnostik 77. Haack M, Lee E, Cohen DA, dkk. Aktivasi sistem prostaglandin sebagai

66. kuesioner Berlin, STOP-BANG, STOP, dan skala kantuk Epworth dalam respons terhadap kurang tidur pada manusia sehat: mediator potensial dari

mendeteksi apnea tidur obstruktif: meta-analisis bivariat. peningkatan nyeri spontan. Rasa sakit 2009; 145: 136 - 41.

78. Doufas AG, Tian L, Davies MF, dkk. Hipoksia intermiten nokturnal secara

Sleep Med Rev 2016; doi: 10.1016 / j.smrv.2016.10.004. Doshi V, Walia R, independen terkait dengan nyeri pada subjek yang menderita gangguan

67. Jones K, dkk. Kuesioner STOP-BANG sebagai alat skrining untuk diagnosis pernapasan saat tidur.

apnea tidur obstruktif dengan studi tidur pemantauan portabel tanpa Anestesiologi 2013; 119: 1149 - 62.

pengawasan. Springerplus 2015; 4: 795. 79. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, dkk. Obesitas dan risiko gagal jantung. N

Engl J Med 2002; 347: 305 - 13. Kokkinos PF, Faselis C, Myers J, dkk.

68. Chung F, Yang Y, Liao P. Kinerja prediktif dari skor STOP-Bang untuk 80. Kardiorespirasi

mengidentifikasi apnea tidur obstruktif pada pasien obesitas. Obes Surg 2013; fi tness dan insiden kejadian kardiovaskular merugikan utama pada veteran

23: 2050 - 7. American Society of Anesthesiologists Task Force on AS: studi kohort. Mayo Clin Proc

69. Perioperative Management of patient with obstructive sleep apnea. 2017; 92: 39 - 48.

Pedoman praktik untuk manajemen perioperatif pasien dengan apnea tidur 81. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, dkk. Panduan ACC / AHA

obstruktif: laporan terbaru oleh American Society of Anesthesiologists Task tentang evaluasi kardiovaskular perioperatif dan manajemen pasien yang

menjalani operasi nonkardiak: ringkasan eksekutif: laporan dari American

Force on Perioperative Management of patient with obstructive sleep apnea. Anestesiologi

2014; 120: 268 - 86. Hamoda MM, Kohzuka Y, Almeida FR. Peralatan Lisan College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice

untuk pengelolaan OSA: tinjauan literatur yang diperbarui. Dada 2017. Guidelines. Sirkulasi

70. 2014; 130: 2215 - 45.

82. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, dkk. Penurunan dan validasi

prospektif indeks sederhana

Manajemen perioperatif, 2017, Vol. 124 151

untuk prediksi risiko jantung dari operasi nonkardiak mayor. Sirkulasi 1999; uji coba terkontrol secara acak membandingkan indeks bispektral dan skalar

100: 1043 - 9. berat badan. Can J Anaesth

83. Kannel WB, Merek N, Skinner JJ Jr., dkk. Hubungan adipositas dengan 2017; 64: 471 - 79.

tekanan darah dan perkembangan hipertensi. Studi Framingham. Ann Intern 97. Servin F, Farinotti R, Haberer JP, dkk. Infus propofol untuk pemeliharaan

Med anestesi pada pasien obesitas morbid yang menerima nitrous oxide. Sebuah

1967; 67: 48 - 59. studi klinis dan farmakokinetik. Anestesiologi 1993; 78: 657 - 65. Tufanogullari

84. Sharma AM, Pischon T, Engeli S, dkk. Pilihan pengobatan untuk hipertensi B, White PF, Peixoto MP, dkk. Infus Dexmedetomidine selama operasi

terkait obesitas: di mana buktinya? J Hypertens 2001; 19: 667 - 74. 98. laparoskopi bariatrik: efek pada variabel hasil pemulihan.

85. DeMaria EJ, Murr M, Byrne TK, dkk. Validasi skor risiko kematian operasi

obesitas dalam studi multisenter membuktikannya strati fi risiko kematian Analg anestesi 2008; 106: 1741 - 8.

pada pasien yang menjalani bypass lambung untuk obesitas morbid. Ann 99. Cortinez LI, Anderson BJ, Holford NH, dkk. Farmakokinetik

Surg 2007; 246: 578 - 82.; diskusi83-4. dexmedetomidine pada penderita obesitas. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71:

1501 - 8.

86. Leykin Y, Miotto L, Pellis T. Pertimbangan farmakokinetik pada obesitas. Praktisi 100. Meyhoff CS, Lund J, Jenstrup MT, dkk. Haruskah dosis rocuronium pada

Terbaik Res Clin Anaesthesiol pasien obesitas didasarkan pada berat badan ideal atau terkoreksi? Analg

2011; 25: 27 - 36. anestesi 2009; 109:

87. Wada DR, Bjorkman S, Ebling WF, dkk. Simulasi komputer tentang efek 787 - 92.

perubahan darah fl aliran dan komposisi tubuh pada farmakokinetik thiopental 101. van Kralingen S, van de Garde EM, Knibbe CA, dkk. Evaluasi komparatif dosis

pada manusia. Anestesiologi 1997; 87: 884 - 99. atracurium pada berat badan ideal vs. berat badan total pada pasien

obesitas morbid. Br J Clin Pharmacol 2011; 71: 34 - 40.

88. Absalom AR, Mani V, De Smet T, dkk. Model farmakokinetik untuk propofol - de

fi ning dan menerangi iblis secara detail. Br J Anaesth 2009; 103: 26 - 37. 102. Lemmens HJ, Brodsky JB. Dosis suksinilkolin pada obesitas morbid. Analg

Cheymol G. Pengaruh obesitas pada implikasi farmakokinetik untuk terapi anestesi 2006; 102: 438 - 42.

89. obat. Clin Pharmacokinet 103. Strum EM, Szenohradszki J, Kaufman WA, dkk. Karakteristik kemunculan dan

pemulihan des fl urane versus sevo fl urane pada pasien bedah dewasa

2000; 39: 215 - 31. obesitas morbid: studi prospektif, acak. Analg anestesi 2004; 99: 1848 - 53.,

90. Merrell MD, Cherrington NJ. Perubahan metabolisme obat pada penyakit daftar isi.

hati berlemak nonalkohol. Obat Metab Rev 2011; 43: 317 - 34.

104. Arain SR, Barth CD, Shankar H, dkk. Pilihan anestesi volatil untuk pasien

91. den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ, dkk. Risiko anestesi umum pada obesitas morbid: sevo fl urane atau des fl urane. J Clin Anesth 2005; 17: 413 - 9.

orang dengan apnea tidur obstruktif. BMJ 2004; 329: 955 - 9.

105. Langeron O, Masso E, Huraux C, dkk. Prediksi dif fi ventilasi topeng kultus. Anestesiologi

92. van Rongen A, Vaughns JD, Moorthy GS, dkk. Farmakokinetik populasi 2000; 92: 1229 - 36.

midazolam dan metabolitnya pada remaja yang kelebihan berat badan dan

obesitas. Br J Clin Pharmacol 2015; 80: 1185 - 96. 106. Kheterpal S, Han R, Tremper KK, dkk. Insiden dan prediktor dif fi kultus dan

ventilasi masker yang tidak mungkin.

93. Egan TD, Huizinga B, Gupta SK, dkk. Farmakokinetik remifentanil pada Anestesiologi 2006; 105: 885 - 91.

pasien obesitas versus kurus. 107. Kheterpal S, Healy D, Aziz MF, dkk. Insiden, prediktor, dan hasil dif fi ventilasi

Anestesiologi 1998; 89: 562 - 73. masker kultus dikombinasikan dengan dif fi kultus laringoskopi: laporan dari

94. Shibutani K, Inchiosa MA Jr., Sawada K, dkk. Akurasi model farmakokinetik multicenter

untuk memprediksi konsentrasi fentanil plasma pada pasien bedah kurus perioperatif hasil kelompok.

dan obesitas: penurunan berat dosis ( ' massa farmakokinetik. Anestesiologi 2004; Anestesiologi 2013; 119: 1360 - 9.

101: 603 - 13. Ingrande J, Brodsky JB, Lemmens HJ. Skalar berat badan 108. Juvin P, Lavaut E, Dupont H, dkk. Dif fi kultus trakea

tanpa lemak untuk dosis induksi anestesi propofol pada subjek obesitas intubasi lebih sering terjadi pada pasien obesitas daripada pada pasien

95. yang tidak sehat. Analg anestesi 2011; 113: 57 - 62. kurus. Analg anestesi 2003; 97: 595 - 600., daftar isi.

109. Gonzalez H, Minville V, Delanoue K, dkk. Pentingnya peningkatan lingkar

leher untuk intubasi dif fi kultur pada pasien obesitas. Analg anestesi 2008;

96. Subramani Y, Riad W, Chung F, dkk. Dosis induksi propofol optimal pada 106: 1132 - 6., daftar isi.

pasien obesitas morbid: a

152 LH Lang dkk., 2017, Jil. 124

110. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, dkk. Panduan praktik untuk pasien obesitas morbid: studi terkontrol secara acak. Anestesiologi 2011;

pengelolaan dif fi cult airway: laporan terbaru dari American Society of 114: 1354 - 63.

124. Aldenkortt M, Lysakowski C, Elia N, dkk. Strategi ventilasi pada pasien

Anesthesiologists Task Force on Management of the Dif fi kultus jalan nafas. Anestesiologi

2013; 118: 251 - 70. obesitas yang menjalani operasi: tinjauan sistematis kuantitatif dan

meta-analisis. Br J Anaesth 2012; 109: 493 - 502.

111. Werner BC, Fashandi AH, Chhabra AB, dkk. Pengaruh obesitas pada tingkat

komplikasi setelah artroskopi siku dalam populasi Medicare. Artroskopi 2016; 125. Poirier P, Alpert MA, Fleisher LA, dkk. Evaluasi kardiovaskular dan

32: 453 - 7. manajemen pasien sangat gemuk yang menjalani operasi: penasehat sains

112. Al-Temimi MH, Chandrasekaran B, Phelan MJ, dkk. Insiden, faktor risiko, dan dari American Heart Association. Sirkulasi 2009; 120: 86 - 95.

tren cedera saraf tepi motorik setelah operasi kolorektal: analisis database

Program Peningkatan Kualitas Bedah Nasional. Dis Colon Rectum 2017; 60: 126. Sood A, Abdollah F, Sammon JD, dkk. Pengaruh indeks massa tubuh pada

318 - 25. hasil perioperatif setelah operasi besar: hasil dari Program Peningkatan

Kualitas Bedah Nasional (ACS-NSQIP) 2005-

113. Abir F, Bell R. Penilaian dan manajemen pasien obesitas. Crit Perawatan Med

2004; 32: S87 - 91. 2011. World J Surg 2015; 39: 2376 - 85.

114. Jones RL, Nzekwu MM. Efek indeks massa tubuh pada volume paru-paru. Dada 127. Echahidi N, Pibarot P, Despres JP, dkk. Sindrom metabolik meningkatkan

2006; 130: 827 - 33. mortalitas operasi pada pasien yang menjalani operasi pencangkokan

115. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, dkk. Efek massa tubuh pada volume bypass arteri koroner.

paru-paru, mekanisme pernapasan, dan pertukaran gas selama anestesi J Am Coll Cardiol 2007; 50: 843 - 51.

umum. Analg anestesi 1998; 87: 654 - 60. 128. Wang L, Pryor AD, Altieri MS, dkk. Tingkat perioperatif dari trombosis vena

dalam dan emboli paru pada pasien dengan berat badan normal vs pasien

116. Jense HG, Dubin SA, Silverstein PI, dkk. Pengaruh obesitas pada durasi obesitas dan obesitas morbid di era pedoman profilaksis tromboemboli vena. Am

apnea yang aman pada manusia yang dibius. Analg anestesi 1991; 72: 89 - 93. J Surg 2015; 210: 859 - 63.

117. Beuther DA, Sutherland ER. Kegemukan, obesitas, dan kejadian asma: 129. Vandiver JW, Ritz LI, Lalama JT. Profilaksis kimia untuk mencegah

meta-analisis studi epidemiologi prospektif. Am J Respir Crit Perawatan Med 2007; tromboemboli vena pada obesitas morbid: tinjauan pustaka dan

175: 661 - 6. rekomendasi dosis.

J Trombolisis Tromb 2016; 41: 475 - 81.

118. Dixon AE, Holguin F, Sood A, dkk. Sebuah dari fi cial 130. Caprini JA, Tapson VF, Hyers TM, dkk. Pengobatan tromboemboli vena:

Laporan Lokakarya American Thoracic Society: obesitas dan asma. Proc kepatuhan terhadap pedoman dan dampak pengetahuan, sikap, dan

Am Thorac Soc 2010; 7: 325 - 35. keyakinan dokter.

119. Schumann R, Shikora SA, Sigl JC, dkk. Asosiasi sindrom metabolik dan faktor J Vasc Surg 2005; 42: 726 - 33.

bedah dengan efek samping paru, dan mortalitas longitudinal pada operasi 131. Werner BC, Burrus MT, Looney AM, dkk. Obesitas Berhubungan dengan

bariatrik. Br J Anaesth 2015; 114: 83 - 90. peningkatan komplikasi setelah penanganan operatif dari artritis pergelangan

kaki stadium akhir. Pergelangan Kaki Int 2015; 36: 863 - 70.

120. Eichenberger A, Proietti S, Wicky S, dkk. Obesitas morbid dan atelektasis

paru pasca operasi: masalah yang diremehkan. Analg anestesi 2002; 95: 132. Werner BC, Grif fi n JW, Yang S, dkk. Obesitas juga

1788 - 92., daftar isi. terkait dengan peningkatan komplikasi pasca operasi setelah manajemen

operatif dari fraktur humerus proksimal.

121. Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G, dkk. Tekanan ekspirasi akhir yang positif J Shoulder Elbow Surg 2015; 24: 593 - 600.

meningkatkan fungsi pernapasan pada obesitas tetapi tidak pada subjek 133. Werner BC, Burrus MT, Browne JA, dkk. Superobesitas (indeks massa tubuh>

normal selama anestesi dan kelumpuhan. Anestesiologi 1999; 91: 1221 - 31. 50 kg / m2) dan komplikasi setelah artroplasti bahu total: efek tambahan dari

peningkatan indeks massa tubuh. J Shoulder Elbow Surg

122. Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR, dkk. Preoksigenasi lebih efektif pada posisi

kepala 25 derajat ke atas daripada pada posisi terlentang pada pasien 2015; 24: 1868 - 75.

obesitas berat: studi terkontrol secara acak. Anestesiologi 2005; 102: 1110 - 5.; 134. Gould MK, Garcia DA, Gelatik SM, dkk. Pencegahan VTE pada pasien bedah

Diskusi 5A. non-ortopedi: terapi antitrombotik dan pencegahan trombosis, edisi ke-9:

Klinik Berbasis Bukti Dokter Dada American College

123. Futier E, Constantin JM, Pelosi P, dkk. Ventilasi noninvasif dan manuver

rekrutmen alveolar meningkatkan fungsi pernapasan selama dan setelah Praktek Pedoman. Dada 2012; 141:

intubasi e227S - e77S.

Manajemen perioperatif, 2017, Vol. 124 153

135. Chen SY, Stem M, Schweitzer MA, dkk. Penilaian komplikasi pasca-pulang 148. Wan Y, Xu J, Ma D, dkk. Gangguan fungsi kognitif pasca operasi pada tikus:

setelah operasi bariatrik: Analisis Program Peningkatan Kualitas Bedah peran yang mungkin dimediasi oleh sitokin fl ammation di hipokampus.

Nasional. Pembedahan 2015; 158: 777 - 86.

Anestesiologi 2007; 106: 436 - 43.

136. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, dkk. Pedoman praktik klinis untuk 149. Cibelli M, Fidalgo AR, Terrando N, dkk. Peran interleukin-1beta dalam

dukungan nutrisi, metabolik, dan non-bedah perioperatif dari pasien bedah disfungsi kognitif pasca operasi. Ann Neurol 2010; 68: 360 - 8.

bariatrik - Pembaruan 2013: disponsori oleh American Association of Clinical

Endocrinologists, The Obesity Society, dan American Society for Metabolic 150. Terrando N, Monaco C, Ma D, dkk. Faktor nekrosis tumor-alfa memicu

& Bariatric Surgery. Obesitas (Silver Spring) 2013; 21: S1 - 27. kaskade sitokin yang menghasilkan penurunan kognitif pasca operasi. Proc

Natl Acad Sci AS

2010; 107: 20518 - 22.

151. Fidalgo AR, Cibelli M, White JP, dkk. Sistemik dalam fl ammation meningkatkan

137. Komite Masalah Klinik Bedah Metabolik dan Bariatrik Amerika. ASMBS disfungsi kognitif yang diinduksi operasi pada tikus. Neurosci Lett 2011; 498:

memperbarui pernyataan posisi tentang tindakan profilaksis untuk 63 - 6.

mengurangi risiko tromboemboli vena pada pasien bedah bariatrik. Surg 152. Terrando N, Eriksson LI, Ryu JK, dkk. Mengatasi pasca operasi

Obes Relat Dis 2013; 9: 493 - 7. neuroin fl ammation dan kognitif

menurun. Ann Neurol 2011; 70: 986 - 95.

138. Myzienski AE, Lutz MF, Smythe MA. Dosis heparin tak terpecah untuk 153. Degos V, Vacas S, Han Z, dkk. Deplesi makrofag yang diturunkan dari

tromboemboli vena pada pasien obesitas morbid: laporan kasus dan sumsum tulang mengganggu respon imun bawaan terhadap pembedahan

tinjauan literatur. Farmakoterapi 2010; 30: 324. dan mengurangi disfungsi memori pascabedah. Anestesiologi 2013; 118: 527 -

36.

139. Schaefer DC, Hufnagle J, Williams L. Antikoagulasi heparin cepat: 154. Terrando N, Yang T, Ryu JK, dkk. Stimulasi reseptor asetilkolin nikotinik alfa7

penggunaan nomogram berdasarkan berat badan. Apakah Dokter Fam 1996; melindungi terhadap neuroin fl ammation setelah fraktur tibia dan

54: 2517 - 21. endotoksemia pada tikus. Mol Med 2015; 20: 667 - 75.

140. Bauer SR, Ou NN, Dreesman BJ, dkk. Pengaruh indeks massa tubuh pada

frekuensi perdarahan dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi dalam 155. Feng X, Valdearcos M, Uchida Y, dkk. Mikroglia memediasi neuroin

dosis berbasis berat heparin tak terpecah: studi kohort retrospektif. Mayo Clin hipokampus pasca operasi fl ammation dan penurunan kognitif pada tikus. JCI

Proc 2009; 84: 1073 - 8. Insight 2017; 2: e91229.

141. Al-Yaseen E, Wells PS, Anderson J, dkk. Keamanan pemberian dosis 156. Hirsch J, Vacas S, Terrando N, dkk. Cerebrospinal perioperatif fl cairan dan

dalteparin berdasarkan berat badan sebenarnya untuk pengobatan plasma masuk fl penanda radang setelah operasi ortopedi. J Neuroin fl ammation

tromboemboli vena akut pada pasien obesitas. J Thromb Haemost 2005; 3: 2016; 13: 211.

100 - 2.

142. Doherty C. Gastroplasti dengan pita vertikal. Klinik Surg 157. Fragiadakis GK, Gaudilliere B, Ganio EA, dkk. Pasien-speci fi c. status

North Am 2001; 81: 1097 - 112. kekebalan sebelum pembedahan berkorelasi kuat dengan pemulihan

143. Maynard EP. Peraturan tempat tinggal negara: pemandangan dari luar negara bagian. Banteng pembedahan. Anestesiologi 2015; 123: 1241 - 55.

NY Acad Med 1991; 67: 355 - 8.

144. Borkgren-Okonek MJ, Hart RW, Pantano JE, dkk. Tromboprofilaksis 158. Gaudilliere B, Fragiadakis GK, Bruggner RV, dkk. Pemulihan klinis dari

enoxaparin pada pasien bypass lambung: durasi diperpanjang, strati dosis fi kation, operasi berkorelasi dengan tanda tangan imun singlecell. Sci Transl Med 2014;

dan aktivitas antifaktor Xa. Surg Obes Relat Dis 2008; 4: 625 - 31. 6: 255ra131.

159. Forsberg A, Cervenka S, Fagerlun MJ, dkk. Respon imun otak manusia

145. Yang FM, Marcantonio ER, Inouye SK, dkk. Subtipe fenomenologis delirium terhadap operasi perut. Ann Neurol 2017; 84: 572 - 82.

pada orang tua: pola, prevalensi, dan prognosis. Psikosomatik 2009; 50: 248 - 54.

160. Tchkonia T, Thomou T, Zhu Y, dkk. Mekanisme dan implikasi metabolisme

dari perbedaan regional di antara depot lemak. Metab Sel 2013; 17: 644 - 56.

146. Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, dkk. Konsekuensi jangka panjang dari

disfungsi kognitif pasca operasi. 161. Hall JE, da Silva AA, do Carmo JM, dkk. Hipertensi yang diinduksi obesitas:

Anestesiologi 2009; 110: 548 - 55. peran sistem saraf simpatis, leptin, dan melanokortin. J berbagai Chem 2010;

147. Monk TG, Harga CC. Gangguan kognitif pasca operasi. 285: 17271 - 6.

Curr Opin Crit Care 2011; 17: 376 - 81.

154 LH Lang dkk., 2017, Jil. 124

162. Pavlov VA, Tracey KJ. Sirkuit saraf dan kekebalan. 177. Chen CC, Lin MT, Tien YW, dkk. Modi fi ed rumah sakit

Res Immunol 2015; 63: 38 - 57. Program kehidupan lansia: efek pada pasien operasi perut. J Am Coll Surg 2011;

163. Ford ES, Williamson DF, Liu S. Perubahan berat badan dan kejadian 213: 245 - 52.

diabetes: fi temuan dari kelompok nasional orang dewasa AS. Am J 178. Balas MC, Devlin JW, Verceles AC, dkk. Mengadaptasi bundel ABCDEF untuk

Epidemiol 1997; 146: 214 - 22. memenuhi kebutuhan pasien yang membutuhkan ventilasi mekanis

164. Resnick HE, Valsania P, Halter JB, dkk. Hubungan pertambahan berat badan dan berkepanjangan dalam pengaturan rumah sakit perawatan akut jangka

penurunan berat badan pada risiko diabetes berikutnya pada orang dewasa yang panjang: perspektif historis dan implikasi praktis. Semin Respir Crit

kelebihan berat badan. J Epidemiol Community Health 2000; 54: 596 - 602. Perawatan Med

2016; 37: 119 - 35.

165. Must A, Spadano J, Coakley EH, dkk. Beban penyakit berhubungan dengan 179. Avidan MS, Fritz BA, Maybrier HR, dkk. Studi Pencegahan Delirium dan

kegemukan dan obesitas. JAMA Komplikasi yang Berhubungan dengan Perawatan Bedah (PODCAST):

1999; 282: 1523 - 9. protokol untuk uji coba terkontrol acak multisenter internasional. BMJ

166. Kaur J. Sebuah tinjauan komprehensif tentang sindrom metabolik. Praktek Terbuka 2014; 4: e005651.

Res Cardiol 2014; 2014: 943162.

167. Balschun D, Wetzel W, Del Rey A, dkk. Interleukin-6: sitokin untuk dilupakan. FASEB
180. MA Barnes-Daly, Phillips G, Ely EW. Meningkatkan kelangsungan hidup

J 2004; 18: 1788 - 90. rumah sakit dan mengurangi disfungsi otak di tujuh rumah sakit komunitas

168. Lynch MA. Neuroin fl ammatory berubah secara negatif California: menerapkan pedoman PAD melalui bundel ABCDEF pada 6.064

berdampak pada LTP: fokus pada IL-1beta. Res otak 2015; 1621: 197 - 204. pasien.

Crit Perawatan Med 2017; 45: 171 - 78.

169. Anstey KJ, Cherbuin N, Budge M, dkk. Indeks massa tubuh di paruh baya dan 181. Ward DT, Metz LN, Horst PK, dkk. Komplikasi obesitas morbid pada

akhir hidup sebagai faktor risiko demensia: meta-analisis studi prospektif. Obes artroplasti total sendi: strati risiko fi-

Rev kation berdasarkan BMI. J Artroplasti 2015; 30:42 - 6.

2011; 12: e426 - 37. 182. Kempegowda H, Richard R, Borade A, dkk. Obesitas dikaitkan dengan

170. Hudetz JA, Patterson KM, Iqbal Z, dkk. Sindrom metabolik memperburuk komplikasi perioperatif yang tinggi di antara fraktur intertrochanteric femur

disfungsi kognitif pasca operasi jangka pendek pada pasien yang menjalani yang diobati dengan pembedahan. J Orthop Trauma 2017; 31: 352 - 357.

operasi jantung: hasil studi percontohan. J Anestesi Vasc Kardiotorak

183. Olsen LL, Moller AM, Brorson S, dkk. Dampak faktor risiko gaya hidup pada

2011; 25: 282 - 7. tingkat infeksi setelah operasi patah tulang pergelangan kaki. Sendi Tulang J 2017;

171. Hudetz JA, Patterson KM, Amole O, dkk. Disfungsi kognitif pasca operasi 99B: 225 - 30.

setelah operasi nonkardiak: efek sindrom metabolik. J Anesth 2011; 25: 337 - 44.

184. Thelwall S, Harrington P, Sheridan E, dkk. Dampak obesitas pada risiko

172. Feng X, Degos V, Koch LG, dkk. Pembedahan menghasilkan penurunan infeksi luka setelah operasi: hasil dari studi kohort multisenter prospektif

kognitif yang berlebihan dan terus-menerus pada model tikus Sindrom nasional di Inggris. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 1008 e1 - 8.

Metabolik. Anestesiologi

2013; 118: 1098 - 105.

173. Su X, Feng X, Terrando N, dkk. Disfungsi dalam fl jalur pemecahan masalah 185. Ghanta RK, LaPar DJ, Zhang Q, dkk. Obesitas meningkatkan morbiditas,

dikaitkan dengan penurunan kognitif pasca operasi yang berlebihan pada mortalitas, dan biaya yang disesuaikan dengan risiko setelah operasi

model tikus dari sindrom metabolik. Mol Med 2013; 18: 1481 - 90. jantung. J Am Heart Assoc 2017; 6: e003831.

186. Menang fi eld RD, Reese S, Bochicchio K, dkk. Obesitas dan

174. Flink BJ, Rivelli SK, Cox EA, dkk. Apnea tidur obstruktif dan kejadian delirium risiko infeksi situs pembedahan pada pembedahan perut.

pasca operasi setelah penggantian lutut elektif pada lansia non-demensia. Am Surg 2016; 82: 331 - 6.

187. Arnaoutakis DJ, Scully RE, Sharma G, dkk. Dampak indeks massa tubuh dan

Anestesiologi 2012; 116: 788 - 96. jenis kelamin pada komplikasi luka setelah operasi arteri ekstremitas bawah. J

175. Siddiqi N, Stockdale R, Britton AM, dkk. Intervensi untuk mencegah delirium Vasc Surg

pada pasien rawat inap. Cochrane Database Syst Rev 2007; 2: CD005563. 2017; 65: 1713 - 18 e1.

188. Guo S, Dipietro LA. Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka.

176. Bjorkelund KB, Hommel A, Thorngren KG, dkk. Mengurangi delirium pada J Dent Res 2010; 89: 219 - 29.

pasien usia lanjut dengan patah tulang pinggul: studi intervensi multi-faktor. Acta 189. Wilson JA, Clark JJ. Obesitas: menghambat penyembuhan luka pasca

Anaesthesiol Scand 2010; 54: 678 - 88. operasi. Perawatan Luka Kulit Adv 2004; 17: 426 - 35.
Manajemen perioperatif, 2017, Vol. 124 155

190. Ni YN, Luo J, Yu H, dkk. Dapatkah indeks massa tubuh memprediksi hasil 194. Guerin C, Pejabat J, Richard JC, dkk. Posisi rawan pada sindrom gangguan

klinis untuk pasien dengan cedera paru akut / sindrom gangguan pernapasan akut berat. N Engl J Med 2013; 368: 2159 - 68.

pernapasan akut? Metaanalisis. Perawatan Crit 2017; 21:36.

195. Weig T, Janitza S, Zoller M, dkk. Di fl pengaruh perut-

191. Chiumello D, Colombo A, Algieri I, dkk. Pengaruh indeks massa tubuh pada Obesitas inal pada disfungsi multiorgan dan mortalitas pada pasien sindrom

sindrom gangguan pernapasan akut. Br J Anaesth 2016; 116: 113 - 21. gangguan pernapasan akut yang dirawat dengan posisi tengkurap. J Crit

Care 2014; 29: 557 - 61.

192. Kon ZN, Dahi S, Evans CF, dkk. Obesitas kelas III bukan merupakan 196. De Jong A, Molinari N, Sebbane M, dkk. Kelayakan dan efektivitas posisi

kontraindikasi terhadap dukungan oksigenasi membran ekstrakorporeal tengkurap pada pasien obesitas morbid dengan ARDS: studi klinis kontrol

vena. Ann Thorac Surg kasus.

2015; 100: 1855 - 60. Dada 2013; 143: 1554 - 61.

193. Jaringan Sindrom Gangguan Pernafasan Akut. Brower RG, Matthay MA, dkk. 197. McClave SA, Kushner R, Van Way CW ke-3, dkk. Terapi nutrisi untuk pasien

Ventilasi dengan volume tidal yang lebih rendah dibandingkan dengan yang sangat gemuk dan sakit kritis: penjumlahan kesimpulan dan

volume tidal tradisional untuk cedera paru akut dan sindrom gangguan rekomendasi. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2011; 35: 88S - 96S.

pernapasan akut. N Engl J Med 2000; 342: 1301 - 8.