SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Perusahaan :
Alamat :
No. Telpon :

Menyatakan bahwa saya memberikan informasi HAL-HAL YANG BERKAITAN DENGAN

COVID-19 dan/atau keluhan masalah kesehatan pada Tracking Kesehatan On Line 14 hari dan
Formulir Self-Assessment dengan jujur, lengkap dan sebenar-benarnya.

Apabila dikemudian hari saya ditemukan berbohong atau tidak jujur, maka saya bersedia untuk:
1. Dilaporkan kepada pihak berwajib (Kepolisian) atas kebohongan yang saya berikan
2. Bersedia menerima sanksi hukum, sesuai dengan:

 KUHP pasal 338, 340, 359-360

 UU Nomor 4 Tahun 2018 pasal 1 ayat (2)
 UU Nomor 4 tahun 1984 pasal 5 ayat (1) huruf b dan pasal 14 ayat (1) dan (2)
 UU Nomor 6 tahun 2018
 PP Nomor 40 Tahun 1991
 Keppres Nomor 11 tahun 2020

3. SPDK dengan sangsi pencabutan Mine Permit

Demikian surat pernyataan yang saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

Saksi : …………………... (………………………………….)

*Tanpa materai surat pernyataan ini mempunyai kekuatan hukum yang sama