PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Defisit volume cairan NOC: NIC :
Fluid management
Domain 2 berhubungan dengan - Fluid balance
class 5 1. Timbang popok/pembalut jika
kehilangan cairan aktif, - Hydration
no. 00027
diperlukan
mual muntah. - Nutritional Status : Food and
2. Pertahankan catatan intake dan output
Fluid Intake
yang akurat
Setelah dilakukan tindakan
3. Monitor status hidrasi ( kelembaban
keperawatan selama …. Pasien
membran mukosa, nadi adekuat,
tidak mengalami defisist volume
tekanan darah ortostatik ), jika
cairan, dengan kriteria hasil:
diperlukan
1. Mempertahankan
4. Monitor vital sign
urine output sesuai dengan
5. Monitor masukan makanan / cairan dan
usia dan BB, BJ urine normal,
hitung intake kalori harian
HT normal dengan indikator 5
6. Kolaborasikan pemberian cairan
2. Tekanan darah,
intravena IV
nadi, suhu tubuh dalam batas
7. Monitor status nutrisi
normal dengan indikator 5
8. Dorong masukan oral
3. Tidak ada tanda
9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai
tanda dehidrasi, Elastisitas
output
turgor kulit baik, membran
10. Dorong keluarga untuk membantu
mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan dengan
indikator 5
pasien makan
11. Tawarkan snack ( jus buah, buah
segar )
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan termasuk
intake dan ourput cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor responpasien terhadap
penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk menambah
intake oral
8. Pemberian cairan Iv monitor adanya
tanda dan gejala kelebihanvolume
 cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal
2 Gangguan perfusi jaringan NOC : NIC :
Domain 4 perifer berhubungan dengan - Circulation status Peripheral Sensation Management
klass 4 penurunan suplay darah ke - Tissue Prefusion : cerebral (Manajemen sensasi perifer)
no.00204
perifer Dengan melakukan tindakan 1. Monitor adanya daerah tertentu yang
keperawatan selama… perfusi hanya peka terhadap
jaringan dapat teratasi dengan panas/dingin/tajam/tumpul.
criteria hasil:
a. Mende 2. Monitor adanya paretese
monstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan : 3. Instruksikan keluarga untuk
dengan indikator 5 mengobservasi kulit jika ada lsi atau
- Tekanan systole dandiastole laserasi
dalam rentang yang
diharapkan 4. Gunakan sarun tangan untuk
- Tidak ada ortostatikhipertensi proteksi
- Tidak ada tanda tanda 5. Batasi gerakan pada kepala, leher
peningkatan tekanan dan punggung
intrakranial (tidak lebih dari 15 6. Monitor kemampuan BAB
mmHg)
 b. Mende 7. Kolaborasi pemberian analgetik
monstrasikan kemampuan 8. Monitor adanya tromboplebitis
kognitif yang ditandai dengan: 9. Diskusikan menganai penyebab
dengan indikator 5 perubahan sensasi
- Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan
benar
- Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management
Domain 2
kurang dari kebutuhan tubuh - Nutritional Status : 1. Kaji adanya alergi makanan
class 1 no
berhubungan dengan - Nutritional Status : food and 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
00002
penurunan intake makanan Fluid Intake menentukan jumlah kalori dan nutrisi
 - Nutritional Status : nutrient yang dibutuhkan pasien.
Intake 3. Anjurkan pasien untuk
- Weight control meningkatkan intake Fe
Setelah di lakukan tindakan 4. Anjurkan pasien untuk
keperawatan selama… pasien tidak meningkatkan protein dan vitamin C
mengalami ketidakseimbangan 5. Berikan substansi gula
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 6. Yakinkan diet yang dimakan
dengan criteria hasil: mengandung tinggi serat untuk
1. Adanya mencegah konstipasi
peningkatan berat badan 7. Berikan makanan yang terpilih
sesuai dengan tujuan dengan ( sudah dikonsultasikan dengan ahli
indikator 5 gizi)
2. Berat badan ideal 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat
sesuai dengan tinggi badan catatan makanan harian.
dengan indikator 5 9. Monitor jumlah nutrisi dan
3. Mampu kandungan kalori
mengidentifikasi kebutuhan 10. Berikan informasi tentang
nutrisi dengan indikator 5 kebutuhan nutrisi
4. Tidk ada tanda 11. Kaji kemampuan pasien untuk
tanda malnutrisi dengan mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
indikator 5
5. Tidak terjadi Nutrition Monitoring
penurunan berat badan yang 1. BB pasien dalam batas normal
berarti dengan indikator 5 2. Monitor adanya penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
 perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta,
scarlet
4 Gangguan eliminasi urine NOC NIC
Domain 3
berhubungan dengan - Urinary Continence Urinary Elimination Management
klass 1
no. 00016 penyebab multiple - Urinary Elimination 1. Monitor/ pantau eliminas urin,
(penurunanan produksi urin Setelah di lakukan tindakan meliputi frekuensi, konsistensi, bau,
keperawatan selama … klien tdk volume dan warna dengan tepat
mengalami gangguan eliminasi 2. Monitor untuk tanda dan gejala
urine dengan criteria hasil: retensi urin
1. Klien tidak mengalami disuria 3. Identifikasi faktor-faktor yang
dengan indicator 5 menambahkan episode inkontinensia
2. Klien tidak mengalami nokturia 4. Ajarkan pasien tanda dan gejala
dengan indicator 5 infeksi saluran kemih Catat waktu,
3. Klien tidak mengalami kebiasaan eliminasi urin bila
inkontinensia dengan indicator 5 diperlukan
 4. Klien tidak mengalami urgensi
dan frekuensi dengan indicator 5
5. Klien tidak mengalami retensi
dengan indicator 5
6. Klien dapat berkemih setiap 3
jam dengan indicator 5
7. Klien tidak kesulitan pada saat
berkemih dengan indicator 5
8. Klien dapat bak dengan
berkemih dengan indicator 5
5 Gangguan pola tidur NOC:
Domain 4 berhubungan dengan - Rest : Extent and Pattern
class 1 perubahan kenyamanan ibu. - Sleep : Extent ang Pattern
no. 00198 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. Gangguan
pola tidur pasien teratasi dengan
kriteria hasil :
- Jumlah jam tidur dalam batas
normal dengan indicator 5
- Pola tidur, kualitas dalam batas
5. Instruksikn klien untuk memantau
tanda dan gejala infeksi saluran kemih
6. Instruksikan pasien untuk berespon
segera terhadap kebutuhan eliminasi
7. Dapatkan spesimen urin pancar
tengah untuk urinalisi yang tepat
8. Kolaborasi dokter jika terdapat tanda
dan gejala infeksi saluran kemih
9. Ajarkan klien untuk minum 200 ml
cairan pada saat makan diantara
waktu makan dan di awal petang
NIC :
Sleep Enhancement
1. Determinasi efek-efek medikasi terhadap
pola tidur
2. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3. Fasilitasi untuk mempertahankan
aktivitas sebelum tidur (membaca)
 normal dengan indicator 5 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Perasaan fresh sesudah tidur /
istirahat dengan indicator 5
- Mampu mengidentifikasi hal-hal
5. Kolaburasi pemberian obat tidur
yang meningkatkan tidur dengan
indicator 5

6 Gangguan body image NOC: NIC :

Domain 6 berhubungan dengan : - Body image Body image enhancement
Class 2 ganggun fungsi - Self esteem 1. Kaji secara verbal dan nonverbal respon
No. psikososial, , perubahan Setelah dilakukan tindakan klien terhadap tubuhnya
00118 bentuk tubuh keperawatan selama …. gangguan
body image pasien teratasi dengan 2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
kriteria hasil :
- Body image positif dengan 3. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan,
indicator 5 kemajuan dan prognosis penyakit
- Mampu mengidentifikasi
kekuatan personal dengan 4. Dorong klien mengungkapkan
indicator 4 perasaannya
- Mendiskripsikan secara faktual
perubahan fungsi tubuh dengan 5. Identifikasi arti pengurangan melalui

7. Konstipasi berhubungan
Domain 3 dengan Fungsi:kelemahan
klass 2 no otot abdominal, Aktivitas
00011 fisik tidak mencukupi,
perubahan fungsi
gastrointestinal
indicator 5 pemakaian alat bantu
- Mempertahankan interaksi social
6. Fasilitasi kontak dengan individu lain
dengan indicator 5
dalam kelompok kecil
.
NOC: NIC :
- Bowl Elimination Manajemen konstipasi
- Hidration 1. Identifikasi faktor-faktor yang
Setelah dilakukan tindakan menyebabkan konstipasi
keperawatan selama …. konstipasi 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel /
pasien teratasi dengan kriteria hasil: peritonitis
- Pola BAB dalam batas normal 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
dengan indicator 5 tindakan pada pasien
- Feses lunak dengan indicator 5 4. Konsultasikan dengan dokter tentang
- Cairan dan serat adekuat dengan peningkatan dan penurunan bising usus
indicator 5 5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
- Aktivitas adekuat dengan konstipasi yang menetap
indicator 5 6. Jelaskan pada pasien manfaat diet
- Hidrasi adekuat dengan indicator (cairan dan serat) terhadap eliminasi
5 7. Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu
yang lama
 8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
serat dan cairan
9. Dorong peningkatan aktivitas yang
optimal
10. Sediakan privacy dan keamanan selama
BAB.
8 Ansietas berhubungan NOC : NIC :
Domain 9 dengan ancaman kematian, - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
class 2 no krisis situasional, Stress, - Koping kecemasan)
00146 perubahan status kesehatan. Setelah dilakukan asuhan 1. Gunakan pendekatan yang
keperawatan selama ….. pada klien, menenangkan
kecemasan teratasi dengan kriteria
hasil: 2. Nyatakan dengan jelas harapan
- Klien mampu mengidentifikasi terhadap pelaku pasien
dan mengungkapkan gejala cemas
yang di buktikan dengan indicator 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang
5 dirasakan selama prosedur
- Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan 4. Temani pasien untuk memberikan
menunjukkan tehnik untuk keamanan dan mengurangi takut
mengontol cemas yang di

9 Resiko cedera berhubungan
Domain dengan penurunan o2 ke
11 class 2 otak, pusing
No 00035
buktikan dengan indicator 5 5. Berikan informasi faktual mengenai
- Vital sign dalam batas normal diagnosis, tindakan prognosis
yang di buktikan dengan indicator
4 6. Libatkan keluarga untuk mendampingi
- Postur tubuh, ekspresi wajah, klien
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya
kecemasan. Yang di buktikan
dengan indicator 5
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management
Setelah melakukan asuhan (Manajemen lingkungan)
keperawatan selam.. resiko cedera 1. Sediakan lingkungan yang aman
dapat teratasi dengan criteria hasil: untuk pasien
1. Klien 2. Identifikasi kebutuhan keamanan
terbebas dari cedera dengan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
indicator 5 fungsi kognitif pasien dan riwayat
2. Klien mampu menjelaskan penyakit terdahulu pasien
cara/metode untukmencegah 3. Menghindarkan lingkungan yang
injury/cedera dengan indicator berbahaya (misalnya memindahkan
5 perabotan)
3. Klien mampu menjelaskan 4. Memasang side rail tempat tidur
 factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
dengan indicator 5
4. Mampumemodifikasi gaya
hidup untukmencegah injury
dengan indicator 5
5. Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada dengan
indicator 5
6. Mampu mengenali perubahan
status kesehatan. dengan
indicator 5
5. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang
dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.