JENIS/ MERK : NAMA : NO.POL : TANGGAL DAN JAM INSPEKSI:
NO. PEMERIKSAAN CHECKLIST KETERANGAN
1 OLI MESIN 2 OLI REM 3 KOPLING 4 AIR RADIATOR 5 AIR AKI 6 KARBURATOR 7 AC 8 WIPER 9 TALI KIPAS/ FAN BELT 10 LAMPU BESAR KECIL SEIN 11 SURAT KENDARAAN 12 SURAT IZIN MENGEMUDI 13 UJI KIR 14 PEMANASAN 15 TEKANAN ANGIN BAN TEKANAN KIRI KANAN DEPAN BELAKAN G BAN SERP 16 BBM