SYARAT PENGAJUAN SP2D – GU

Urutan susunan syarat pengajuan SP2D-GUP :

1. Surat Pengantar Dokumen Pengajuan SP2D-GU.

2. SPM – GU yang telah diverifikasi dan diteliti oleh PPK.
3. Surat Pernyataan Pengajuan SPM – GUP (Secara Aplikasi dan Manual)
4. Surat Pernyataan verifikasi Kelengkapan Dan Keabsahan dokumen Dan Lampiran SPP-
GUP.
5. Surat Penjelasan Saldo Kas Menurut Buku Kas Umum (BKU).
6. Pernyataan Verifikasi SPJ GUP
7. Pernyataan Pengesahan SPJ GUP
8. Surat Keterangan Penjelasan Keperluan Pengisisan GUP
9. Surat Pernyataan Pendataan Belanja Modal (Untuk Pekerjaan/Pengadaan Belanja
Modal)

Lampiran dari pada pengajuan SP2D :

1. Laporan pertanggung jawaban uang persediaan Bendahara Pengeluaran yang telah
diteliti oleh PPK (Aplikasi).
2. Cek List Penelitian Kelengkapan Dokumen SPP – GU (Penerbitan SPM) Oleh Pejabat
Penatausahaan Keuangan (PPK).

Diajukan menggunakan MAP SNELHECTER FOLIO rangkap 2 (dua)

- Seluruh Dokumen tersebut diatas diverifikasi oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)

Uraian Pada SPM – GUP

Untuk PA

Pengisian Ganti Uang Persediaan (GUP) ke ….., dalam rangka

membiayai kebutuhan belanja yang tercantum dalam DPA-
SKPD pada Dinas/Badan/ Kantor..................... Kota Jambi
Tahun Anggaran 2021
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD...........................................

Jambi, ……………… 20……

Nomor : ……………………. KepadaYth,

Sifat : Penting Kepala BPKAD Kota Jambi
Lampiran : 1 (satu) berkas. Selaku PPKD
Perihal : Pengajuan untuk diterbitkan SP2D-GUP Di
Jambi

Bersama ini kami sampaikan kepada Saudara Surat Perintah Membayar

(SPM) Ganti Uang Persediaan dengan perincian sebagai berikut :

Tanggal
No Nomor SPM Uraian Jumlah (Rp)
SPM

Jumlah
Terbilang : ……………………………………………..

Demikian kami sampaikan dan mohon untuk diterbitkan Surat Perintah

Pencairan Dana (SP2D).

KEPALA
DINAS/BADAN/ KANTOR/ BAGIAN
……..
Selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran

…………………………………
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD...........................................

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM-GU

Nomor : …………………………………………

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Ganti Uang Persediaan (SPM-GU)

nomor : ………………………………………………….. tanggal ……………. 2021 yang
kami ajukan sebesar Rp. ………………………… (terbilang
………………………………………) Untuk keperluan Badan/ Dinas/ Kantor
………………………………………Tahun Anggaran …………, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GUP) tersebut di atas akan dipergunakan untuk
keperluangunamembiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GUP) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayaipengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan pembayaran lainnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPM-Ganti Uang Persediaan (GUP) SKPD kami.

Mengetahui,
Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran

……………………………………
NIP. ……….
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD...........................................

SURAT PERNYATAAN
VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN
DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-GU
Nomor : …………………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………..
NIP : ………………………………………..
Jabatan : PPK SKPD

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Dokumen dan Lampiran Surat Permintaan

Pembayaran Ganti Uang Persediaan (GUP) Nomor :
…………………………………………………………. tanggal ………………….. 2021
telah Lengkap dan Sah Sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika dikemudian
hari pernyataan saya ini tidak benar,maka saya bersedia diberikan sangksi sesuai peraturan
yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jambi, ………………… 2021

PPK SKPD/ PPK Unit SKPD

…………………………….…

Materai
Rp. 10.000,-

………………………………
NIP. ……….
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT PENJELASAN
SALDO KAS MENURUT BUKU KAS UMUM (BKU)
Nomor : ………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas/Badan ………….. Kota Jambi
selaku Pengguna Anggaran :

Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : Kepala Kepala Dinas/Badan/Bagian/Kantor………….. Kota Jambi
Selaku Pengguna Anggaran
Alamat : .........................................................

Menjelaskan dengan sebenarnya:

1. Saldo Buku Kas Umum (BKU) sesuai dengan tanggal pengajuan Surat Perintah
Membayar (SPM-GUP).

2. Buku Kas Umum (BKU) Saat Pengajuan GUP sebagaimana tersebut pada angka
1 (satu) didapat Saldo Kas sebesar Rp. ……………………………….
(terbilang………………………….), terdiri dari :

a. Tunai sebesar (Buku Kas Tunai) : Rp.……………. ( Terbilang ……..….. )

b. Bank sebesar (Buku Simpanan Bank) : Rp.……………. ( Terbilang ……..….. )
c. Surat Berharga : Rp.……………. ( Terbilang ……..….. )
d. Pajak yang belum disetor : Rp.……………. ( Terbilang ……..….. )
e. Panjar (Buku Panjar) : Rp.……………. ( Terbilang ……..….. )

Demikian Surat Penjelasan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan dengan
kesadaran akan konsekuensi hukumnya, untuk melengkapi pengajuan SPM-GUP.

Jambi, ......................20…..

Kepala
Dinas/Badan/Kantor/Bagian ……
Bendahara Pengeluaran , Selaku Pengguna Anggaran / KPA

………………………………..._ ……………………………….._
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

PERNYATAAN VERIFIKASI SPJ-GU

Nomor : ………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)

Dinas/Badan/Kantor/ Bagian ………….. Kota Jambi :

Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK) Dinas/Badan/Kantor/
………….. Kota Jambi yang ditunjuk berdasarkan keputusan
Kepala Dinas/Badan/Kantor ………….. Kota Jambi Nomor :
…............... tanggal ………....
Alamat : ………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya:

1. Seluruh bukti-bukti pertanggungjawaban (SPJ) penggunaan uang persediaan sebagai
kelengkapan Surat Perintah Membayar Ganti Uang Persediaan (SPM GUP)
Nomor ................... tanggal ................ sebesar Rp ...............,- (......................) telah
diverifikasi dan dinyatakan lengkap dan benar sesuai dengan ketentuan peraturan
yang berlaku.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen pertanggungjawaban (SPJ)

dimaksud tidak lengkap dan/atau tidak benar maka saya bersedia bertanggungjawab
sesuai dengan batas kewenangan dan ketentuan yang berlaku.

3. Dokumen SPM GUP beserta bukti-bukti pertanggungjawaban yang telah diverifikasi

dimaksud disimpan dan dipelihara oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran atau pegawai yang ditugaskan untuk itu.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan dengan kesadaran
akan konsekuensi hukumnya, untuk melengkapi pengajuan SPM-GU.

Jambi, ...............................20….
Mengetahui :
KEPALA PEJABAT PENATAUSAHAAN
DINAS/BADAN KANTOR/ BAGIAN …….. KEUANGAN
Selaku Pengguna Anggaran/KPA

………………………… ……………………………..
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

PERNYATAAN PENGESAHAN (SPJ-GU)

Nomor : …………………………

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : .........................................................
NIP : .........................................................
Jabatan : Kepala Dinas/Badan/Kantor/ Bagian ………….. Kota Jambi
Selaku Pengguna Anggaran/KPA
Alamat : .........................................................

Menyatakan dengan sebenarnya:

1. menerima dan menyetujui hasil verifikasi serta mengesahkan pertanggungjawaban
(SPJ) penggunaan uang persediaan sebagai kelengkapan Surat Perintah Membayar
Ganti Uang Persediaan (SPM GUP) Nomor ................... tanggal ................... sebesar
Rp .....................,- ( ………………………. ) dengan rincian sebagaimana terlampir.

2. apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen pertanggungjawaban (SPJ)

dimaksud tidak lengkap dan/atau tidak benar maka saya bersedia bertanggungjawab
sesuai dengan batas kewenangan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi pengajuan SPM GUP.

Jambi, .......................20….

KEPALA
DINAS/BADAN/ KANTOR/ BAGIAN……..
Selaku Pengguna Anggaran/KPA

…………………………………..
NIP.
 PEMERINTAH KOTA JAMBI
SKPD

SURAT KETERANGAN
PENJELASAN KEPERLUAN PENGISIAN GU
Nomor : ................................

1. Nama OPD : …………………………………………………………………………….

2. Kode Satuan Kerja : …………………………………………………………………………….
3. Tanggal/No. DPA/ DPPA : …………………………………………………………………………….
4. Kode OPD : ………………………………………...............................
5. Nama Kegiatan/Sub Kegiatan : 1. ......................................................
2. ......................................................
3. ......................................................
4. ......................................................
6. Periode/Bulan : ……………………………………………………………………………

Yang bertandatangan di bawah ini atas nama Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna

Anggaran Organisasi Perangkat Daerah ………………………. Menyatakan bahwa saya
bertanggungjawab secara formal dan material atas segala pengeluaran yang telah
dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu kepada
yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah
dipungut atas pembayaran tersebut dengan perincian sebagai berikut:

Pajak yang dipungut

Kode Bukti Bendahara Pengeluaran/
No Uraian Jumlah Bend.Peng.Pembantu
Rekening
Tanggal Nomor PPN PPh
1 2 3 4 5 6 7 8

Jumlah seluruhnya

Terbilang : ………………………..

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (E-Biling) tersebut di atas
disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jambi, ................ 20 ….

Pengguna Anggaran/ Bendahara Pengeluaran/

Kuasa Pengguna Anggaran Bend. Pengeluaran Pembantu

Materai
Rp. 10.000,-

……………........... …… ……………….……….…………
NIP. NIP.