SURAT KETERANGAN ISTRI/SUAMI/ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Erni Adam
Tempat dan Tanggal Lahir : Gorontalo, 05 Januari 1971
NIK : 7501044501710001
Alamat : Desa Datahu Kecamatan Tibawa
Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo

Selaku orang tua dari :

Nama Lengkap : Deysy Ismail
Tempat dan Tanggal Lahir : Datahu, 13 Desember 1993
NIK : 75010450039300002
Alamat : Desa Datahu Kecamatan Tibawa
Kabupaten Gorontalo Provinsi Gorontalo

Dengan ini memberikan izin bekerja sebagai Tenaga Profesional Kesehatan

Pengendalian COVID-19 di fasilitas pelayanan kesehatan yang melayani COVID-19 di
Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

19 Februari 2021
Yang membuat pernyataan

TTD

Erni Adam