Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Edi Supratman

Tempat / tanggal lahir : Sekip / 10 oktober 1971

Jenis kelamin : laki laki

Alamat : Dusun Damai Desa Tumpatan Kec Beringin

No hp : 085358607808

Pekerjaan : Buruh

Penghasilan : Rp. 2.000.0000 / bulan

Jumlah tanggungan :3

Yang merupakan orangtua dari

Nama : Umri Indriani

Tempat / tanggal lahir : Tumpatan / 14 Desember 2000

Jenis kelamin : Perempuan

Nama kampus : Universitas Terbuka

Fakultas / jurusan : FKIP / PGPAUD

Semester :5

Alamat : Dusun Damai Desa Tumpatan Kec Beringin

Mengetahui Yang membuat pernyataan

(Kepala desa Tumpatan ) ( Edi Supratman)

Anda mungkin juga menyukai