Juknis Pendirian RA Dan Madrasah

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
NOMOR TAHUN 2019

TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENDIRIAN RAUDLATUL ATHFAL DAN
MADRASAH YANG DISELENGGARAKAN OLEH PEMERINTAH DAN
PENEGERIAN RAUDLATUL ATHFAL DAN MADRASAH YANG
DISELENGGARAKAN OLEH MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM,
Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 3

Peraturan Menteri Agama Nomor 14 Tahun 2014 tentang
Pendirian Raudlatul Athfal dan Madrasah Negeri yang
Diselenggarakan oleh Pemerintah dan Penegerian
Raudlatul Athfal dan Madrasah yang Diselenggarakan oleh
Masyarakat, perlu menetapkan Keputusan Direktur
Jenderal Pendidikan Islam tentang Petunjuk Teknis
Pendirian Raudlatul Athfal dan Madrasah Negeri yang
Diselenggarakan oleh Pemerintah dan Penegerian
Raudlatul Athfal dan Madrasah yang Diselenggarakan oleh
Masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru
dan Dosen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4586);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang
Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013 tentang Perubahan
atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005
tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara
Wajib Belajar Pendidikan Dasar (Lembaran Negara
Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
Guru (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2008 Nomor 194, Tambahan Lembaran Negara Republik
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5150) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara
8. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang
Kedudukan, Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara
serta Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I
Kementerian Negara sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 14
Tahun 2014 tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan
Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan,
Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan
Organisasi, Tugas dan Fungsi Eselon I Kementerian
Negara;
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24
Tahun 2007 tentang Standar Sarana dan Prasarana
Untuk Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah
Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah, dan Sekolah
Menengah Atas/Madrasah Aliyah;
Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal
Pendidikan di Kabupaten/Kota sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2013 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 15
Pendidikan di Kabupaten/Kota;
11. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor
54 Tahun 2013 tentang Standar Kompetensi Lulusan
Pendidikan Dasar dan Menengah;
64 Tahun 2013 tentang Standar Isi Pendidikan Dasar
dan Menengah;
65 Tahun 2013 tentang Standar Proses Pendidikan
Dasar dan Menengah;
66 Tahun 2013 tentang Standar Penilaian Pendidikan;
67 Tahun 2013 tentang Kerangka Dasar dan Struktur
Kurikulum Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah;
Kurikulum Sekolah Menengah Pertama/Madrasah
Tsanawiyah;
Kurikulum Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah;
Kurikulum Sekolah Menengah Kejuruan/Madrasah
Aliyah Kejuruan;
71 Tahun 2013 tentang Buku Teks Pelajaran dan Buku
Panduan Guru untuk Pendidikan Dasar dan Menengah;
20. Peraturan Menteri Agama Nomor 2 Tahun 2008 tentang
Standar Kompetensi Lulusan dan Standar Isi
Pendidikan Agama Islam dan Bahasa Arab di Madrasah;
21. Peraturan Menteri Agama Nomor 10 Tahun 2010
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Agama
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
592) sebagaimana telah dua kali diubah terakhir
dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 80 Tahun
2013 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri
Agama Nomor 10 Tahun 2010 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Kementerian Agama (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1202);
24. Peraturan Menteri Agama Nomor 2 Tahun 2012 tentang
Pengawas Madrasah dan Pengawas Pendidikan Agama
Islam pada Sekolah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 206) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Agama Nomor 31 Tahun
2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Agama
Nomor 2 Tahun 2012 tentang Pengawas Madrasah dan
Pengawas Pendidikan Agama Islam pada Sekolah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 684);
tentang Penyelenggaran Pendidikan Madrasah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1382);
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENDIRIAN RAUDLATUL
ATHFAL DAN MADRASAH YANG DISELENGGARAKAN
OLEH PEMERINTAH DAN PENEGERIAN RAUDLATUL
ATHFAL DAN MADRASAH YANG DISELENGGARAKAN
OLEH MASYARAKAT.
KESATU : Menetapkan Petunjuk Teknis Pendirian Raudlatul Athfal
dan Madrasah Yang Diselenggarakan Oleh Pemerintah dan
Penegerian Raudlatul Athfal dan Madrasah Yang
Diselenggarakan oleh Masyarakat sebagaimana tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KEDUA : Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM
KESATU merupakan pedoman bagi para pemangku
kepentingan pendidikan madrasah dalam rangka
pelayanan pendirian dan penegerian raudlatul athfal dan
madrasah.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal
DIREKTUR JENDERAL,
KAMARUDDIN AMIN
LAMPIRAN I
NOMOR TAHUN 2019
TENTANG
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional mengatur bahwa satuan pendidikan formal pada jenjang
pendidikan anak usia dini, dasar, dan menengah diselenggarakan oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau masyarakat. Madrasah sebagai
bagian dari sistem pendidikan nasional merupakan satuan pendidikan
formal pada jenjang pendidikan anak usia dini, dasar, dan menengah
yang dikelola dan dibina oleh Kementerian Agama. Dilihat dari lembaga
penyelenggaranya, tipologi madrasah dibedakan menjadi dua, yaitu
satuan pendidikan madrasah yang diselenggarakan oleh Pemerintah
(lazim disebut “Madrasah Negeri”) dan satuan pendidikan madrasah
yang diselenggarakan oleh masyarakat (lazim disebut “Madrasah
Swasta”).
Penyusunan Petunjuk Teknis ini dilandasi oleh dasar pemikiran dan

pertimbangan sebagai berikut:
Pertama, akses pendidikan yang bermutu merupakan hak fundamental

setiap warga negara yang tidak dibatasi oleh status sosial, status
ekonomi, suku, etnis, agama, dan gender sebagaimana diamanatkan
dalam Pasal 31 ayat (1) Undang-Undang Dasar 1945 dan Pasal 5 ayat (1)
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional. Hal ini sejalan dengan komitmen global melalui UNESCO
dalam upaya peningkatan pemerataan akses pendidikan yang bermutu
melalui program “Pendidikan untuk Semua” (Education for All).
Kedua, peningkatan dan penjaminan mutu pendidikan merupakan salah

satu sasaran program dan kebijakan prioritas Pemerintah dalam upaya
meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia bangsa
Indonesia. Hal ini sebagaimana tercantum dalam Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) Tahun 2020-2024
dan Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (Sustainable Development
Goals) Tahun 2017-2030.
Ketiga, berdasarkan hasil Ujian Nasional (UN) dan hasil Ujian
Internasional melalui Programme for International Student Assessment
(PISA), hasil belajar siswa madrasah negeri dan swasta menunjukkan
hasil yang berbeda. Secara umum, siswa madrasah negeri cenderung
menunjukkan hasil prestasi yang lebih baik daripada siswa pada
madrasah swasta. Hal ini tidak lepas dari jaminan pendanaan
pendidikan pada madrasah negeri yang dianggap lebih mapan dan
terukur dibandingkan dengan madrasah swasta yang masih
mengandalkan pendanaan yang bersumber dari masyarakat. Data
Kementerian Agama (2018) menunjukkan bahwa prosentase jumlah
madrasah negeri di Indonesia hanya kurang dari 5% dari total populasi
madrasah di Indonesia. Dengan demikian, kebijakan pendirian dan
penegerian madrasah merupakan salah satu instrumen kebijakan
strategis dalam upaya menjamin percepatan layanan pendidikan yang
bermutu di Madrasah, di samping opsi kebijakan penguatan dan
pemberdayaan mutu pada madrasah swasta yang diselenggarakan oleh
masyarakat.
Keempat, urgensi peningkatan kualitas layanan publik pada

Kementerian Agama…………………
B. Tujuan
Penyusunan Petunjuk Teknis ini bertujuan untuk:
1. meningkatkan mutu dan akuntabilitas pelayanan publik terkait
prosedur permohonan pendirian raudlatul athfal dan madrasah yang
diselenggarakan oleh Pemerintah dan penegerian raudlatul athfal dan
madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat;
2. menjamin mutu penyelenggaraan pendidikan madrasah sesuai
dengan Standar Nasional Pendidikan (SNP);
3. memberikan panduan teknis bagi para pemangku kepentingan
(stakeholder) pendidikan madrasah dalam rangka pemberian izin
pendirian raudlatul athfal dan madrasah yang diselenggarakan oleh
Pemerintah dan penegerian raudlatul athfal dan madrasah yang
diselenggarakan oleh masyarakat di lingkungan Kementerian Agama
yang meliputi RA, MI, MTs, MA, dan MAK;
4. memberikan panduan bagi para pemangku kebijakan di lingkungan
Kementerian Agama baik di tingkat pusat maupun di tingkat daerah
dalam rangka melaksanakan koordinasi yang efektif antar satuan
kerja di lingkungan Kementerian Agama dalam melakukan pelayanan
publik.
C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Petunjuk Teknis ini adalah:
1. Persyaratan dan prosedur pendirian RA dan Madrasah yang
diselenggarakan oleh Pemerintah;
2. Persyaratan dan prosedur penegerian RA dan Madrasah yang
diselenggarakan oleh masyarakat.
D. Pengertian
1. Pendirian Raudlatul Athfal dan Madrasah yang Diselenggarakan oleh
Pemerintah adalah penetapan pendirian satuan pendidikan RA dan
madrasah yang diselenggarakan oleh Kementerian setelah
mendapatkan persetujuan dari Menteri yang membidangi urusan
pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi.
2. Penegerian Raudlatul Athfal dan Madrasah yang Diselenggarakan
oleh Masyarakat yang selanjutnya disebut Penegerian Madrasah
adalah kegiatan peralihan status Raudlatul
Athfal (RA),Madrasah Ibtidaiyah (MI),Madrasah Tsanawiyah (MTs),
Madrasah Aliyah (MA), dan Madrasah Aliyah Kejuruan (MAK) dari
status yang diselenggarakan oleh masyarakat menjadi status yang
diselenggarakan oleh pemerintah .
3. Izin Pendirian Madrasah adalah izin operasional penyelenggaraan
pendidikan madrasah yang diberikan oleh Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama atas nama Menteri Agama dalam bentuk
Keputusan Menteri Agama tentang Penetapan Izin Operasional
Pendirian Madrasah setelah memenuhi persyaratan administrasi,
teknis, dan kelayakan sebagaimana diatur dalam Keputusan ini.
4. Madrasah adalah satuan pendidikan formal dalam binaan
Kementerian Agama yang menyelenggarakan pendidikan umum dan
kejuruan dengan kekhasan agama Islam yang mencakup RA, MI,
MTs, MA, dan MAK.
5. Proposal Pendirian Madrasah adalah dokumen permohonan izin
pendirian madrasah yang diajukan oleh organisasi berbadan hukum
yang terdiri dari formulir permohonan dan dokumen persyaratan
administratif, teknis, dan kelayakan.
6. Organisasi calon penyelenggara atau lembaga calon penyelenggara
adalah organisasi atau lembaga berbadan hukum yang mengajukan
permohonan izin pendirian madrasah.
7. Verifikasi dokumen adalah verifikasi dokumen persyaratan
administratif, teknis, dan kelayakan yang dituangkan dalam Berita
Acara Verifikasi Dokumen Persyaratan Administratif, Teknis, Dan
Kelayakan.
8. Verifikasi lapangan adalah visitasi ke lokasi calon madrasah yang
dituangkan dalam Berita Acara Verifikasi Lapangan.
9. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah adalah Kepala Seksi yang
membidangi Pendidikan Madrasah pada Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota.
10. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah adalah Kepala Bidang yang
membidangi Pendidikan Madrasah pada Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi.
11. Kepala Kantor Kementerian Agama adalah Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Kabupaten/Kota.
12. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama adalah Kepala Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi.
13. Direktur adalah Direktur Kurikulum, Sarana, Kelembagaan, dan
Kesiswaan Madrasah.
14. Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal Pendidikan Islam.
BAB II
PERSYARATAN DAN PROSEDUR
PENDIRIAN RAUDLATUL ATHFAL NEGERI / MADRASAH NEGERI
A. Persyaratan
1. Persyaratan Administratif
a. Surat permohonan dan formulir isian pendirian
RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN yang diajukan oleh Kepala Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi setempat;
b. Surat rekomendasi dari Bupati/Wali Kota setempat;
c. Surat rekomendasi dari Gubernur setempat;
2. Persyaratan Teknis
a. Sarana dan Prasarana Minimal
Pendirian Madrasah Negeri
No Sarana dan Prasarana MAN &
RAN MIN MTsN
MAKN
1 Luas Tanah/Lahan > 1500 m2 > 3000 m2 > 4000 m2 > 6000 m2
Tanah Tanah Tanah Tanah
Status Kepemilikan Negara Negara Negara Negara
2
Tanah/Lahan HGB HGB HGB HGB
Kemenag Kemenag Kemenag Kemenag
b. Rencana Induk Pembangunan dan Pengembangan Madrasah

Pendirian Madrasah Negeri
No Uraian
RAN MIN MTsN MAN & MAKN
Dokumen Rencana
Pembangunan dan
1 1 Set 1 Set 1 Set 1 Set
Pengembangan
Madrasah
3. Persyaratan Kelayakan
Persyaratan kelayakan izin pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN
adalah sebagai berikut:
No Aspek Uraian Persyaratan
A Tata ruang Dari aspek tata ruang, lokasi pendirian
madrasah harus memenuhi standar: keamanan,
kebersihan, kesehatan, keindahan, dan
kemudahan akses
B Geografis Dari aspek geografis, lokasi pendirian madrasah
harus:
 aman bencana (banjir, longsor, dan jenis
bencana lainnya);
 ramah lingkungan
C Ekologis Dari aspek ekologis, lokasi pendirian madrasah
tidak boleh berada:
 di daerah resapan air;
 di hutan lindung; dan
 lokasi yang mengganggu ekologi lingkungan
lainnya
D Sosial dan budaya Dari aspek sosial budaya, keberadaan madrasah
yang akan didirikan tidak mendapat resistensi
dari masyarakat sekitarnya
E Demografi anak usia Jumlah anak usia sekolah di lokasi pendirian
sekolah dengan madrasah dalam radius 6 Km masih mencukupi
ketersediaan lembaga untuk ditampung dalam sebuah satuan
pendidikan formal pendidikan
B. Prosedur Pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN

1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi selaku instansi
pemohon mengajukan usulan pendirian RAN/MIN/MTsN/
MAN/MAKN secara daring kepada Direktur Jenderal Pendidikan
Islam;
2. Tim verifikator Direktorat Jenderal melakukan verifikasi
kelengkapan persyaratan administrasi, teknis, dan kelayakan;
3. Tim verifikator Direktorat Jenderal bersama dengan tim verifikator
Sekretariat Jenderal Kemeterian Agama melakukan verifikasi
lapangan;
4. Direktur Jenderal mengadakan rapat pertimbangan kelayakan
berdasarkan hasil verifikasi lapangan dengan melibatkan sekurang-
kurangnya unsur: Sekretariat Jenderal Kementerian Agama,
Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi, Bappenas, dan Kementerian Keuangan;
5. Berdasarkan hasil rapat pertimbangan kelayakan, Direktur Jenderal
mengajukan permohonan pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN
kepada Menteri melalui Sekretaris Jenderal;
6. Sekretaris Jenderal atas nama Menteri menerbitkan izin prinsip
pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN;
7. Sekretaris Jenderal mengalokasikan anggaran untuk pembangunan
dalam rangka pemenuhan standar pelayanan minimal pendidikan;
8. Direktur Jenderal mengkoordinasi pemenuhan standar pelayanan
minimal paling lambat 2 (dua) tahun sejak diterbitkan izin prinsip;
9. Menteri menyampaikan permohonan persetujuan pendirian
RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN kepada Menteri yang membidangi
urusan pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi;
10. Menteri menerbitkan izin operasional pendirian RAN/MIN/MTsN/
MAN/MAKN dalam bentuk Keputusan Menteri setelah mendapatkan
persetujuan dari Menteri yang membidangi urusan pendayagunaan
aparatur negara dan reformasi birokrasi.
C. Jadwal Kegiatan Proses Layanan Pemberian Izin Pendirian
No Kegiatan Waktu Penanggung Jawab

1 Pengajuan Proposal Jan-Des Kanwil
2 Verifikasi Dokumen Paling lambat 30 Ditjen Pendis
hari kerja sejak
pengajuan
proposal
3 Verifikasi Lapangan Paling lambat 90 Ditjen Pendis dan
hari kerja sejak Setjen Kemenag
verifikasi dokumen
4 Rapat Pertimbangan Paling lambat 60 Ditjen Pendis dan
Kelayakan Prinsip hari kerja sejak Setjen Kemenag
verifikasi lapangan
5 Penetapan Izin Kelayakan Paling lambat 15 Ditjen Pendis
Prinsip hari kerja sejak
Rapat
Pertimbangan
6 Pemenuhan Standar Paling lambat 2 Kanwil
Pelayanan Minimal tahun sejak
Penyelenggaraan pemberian izin
Pendidikan kelayakan prinsip
7 Permohonan persetujuan Menyesuaikan Setjen Kemenag
Kementerian PAN dan RB
8 Pemberian Persetujuan Menyesuaikan Kemenpan RB
dari Kementerian PAN
dan RB
9 Penerbitan KMA Izin Menyesuaikan Setjen Kemenag
Operasional Pendirian
BAB III
PERSYARATAN DAN PROSEDUR
PENEGERIAN RAUDALATUL ATHFAL DAN MADRASAH
A. Persyaratan
1. Persyaratan Administratif
a. Surat permohonan dan formulir isian1 penegerian RA swasta dan
madrasah swasta yang diajukan oleh pimpinan lembaga
penyelenggara pendidikan yang berbadan hukum;
b. Surat Keputusan tentang Susunan Pengurus, Anggaran
Dasar/Anggaran Rumah Tangga (AD/ART);
c. Piagam Akreditasi dari lembaga yang berwenang;
d. Surat rekomendasi dari Kepala Kantor Kementerian Agama;
e. Surat rekomendasi dari Kepala Kantor Wilayah Kementerian
Agama;
f. Surat rekomendasi dari Bupati/Wali Kota setempat
(diprioritaskan);
g. Surat rekomendasi dari Gubernur setempat (diprioritaskan);
h. Surat pernyataan bermaterai tentang kesediaan pemohon untuk
menyerahkan penyelenggaraan dan seluruh aset yang berkaitan
dengan penyelenggaraan madrasah kepada Kementerian Agama;
i. Surat pernyataan bermaterai dari pendidik dan tenaga
kependidikan madrasah untuk tidak menuntut diangkat sebagai
pegawai negeri sipil;
j. Surat pernyataan bermaterai tentang kesanggupan membiayai
penyelenggaraan pendidikan sampai madrasah swasta tersebut
ditetapkan penegeriannya oleh Menteri.
2. Persyaratan Teknis
1. Jumlah Peserta Didik Minimal
Penegerian Madrasah
No Uraian
RA MI MTs MA & MAK
1 Jumlah Peserta Didik >54 >168 >192 >192
2. Jumlah dan Prosentase Minimal Kualifikasi Guru dan Tenaga

Kependidikan
Penegerian Madrasah
No Uraian
RA MI MTs MA & MAK
A. Guru
1 Jumlah Guru 1 orang 1 orang 1 orang guru 1 orang guru
1 Terintegrasi dengan data EMIS.

/rombonga /rombongan untuk setiap untuk setiap
n belajar belajar matapelajara matapelajara
ditambah 1 n) n)
orang guru
PAI dan
Penjas dan
Olahraga
2 Kualifikasi > S1 100% 100% 100% 100%
B. Kepala Madrasah
1 Kualifikasi > S1 > S1 > S1 > S1
3. Sarana dan Prasarana Minimal

Penegerian Madrasah
No Sarana dan Prasarana
RA MI MTs MA & MAK
1 A. Tanah/Lahan >1500 m2 >2500 m2 >3300 m2 >4500 m2
2 B. Gedung
a. Ruang Kelas 3 Unit 6 Unit 6 Unit 6 Unit
b. Ruang
1 Unit 1 Unit 1 Unit 1 Unit
Perpustakaan
c. Ruang
- - 1 Unit 1 Unit
laboratorium IPA
d. Ruang guru 1 Unit 1 Unit 1 Unit 1 Unit
e. Ruang tata
usaha
f. Tempat
beribadah
g. Toilet peserta
didik dan guru
> 3 Unit > 3 Unit > 3 Unit > 3 Unit
dan tenaga
kependidikan
h. sarana
bermain/berolah
>300m2 > 400m2 > 500m2 > 500m2
raga (termasuk
luas lahan)
3. Persyaratan Kelayakan
Persyaratan kelayakan izin pendirian madrasah adalah sebagai berikut:
No Aspek Uraian Persyaratan
A Tata ruang Dari aspek tata ruang, lokasi pendirian
madrasah harus memenuhi standar:
 keamanan, kebersihan, kesehatan, dan
keindahan;
 kemudahan akses;
 kualitas struktur bangunan.
B Geografis Dari aspek geografis, lokasi pendirian madrasah
harus:
 aman bencana (banjir, longsor, dan jenis
bencana lainnya);
 ramah lingkungan.
C Ekologis Dari aspek ekologis, lokasi pendirian madrasah
tidak boleh berada:
 di daerah resapan air;
 di hutan lindung; dan
 lokasi yang mengganggu ekologi lingkungan
lainnya.
D Sosial dan budaya Dari aspek sosial budaya, keberadaan madrasah
yang akan didirikan tidak mendapat resistensi
dari masyarakat sekitarnya.
E Demografi anak usia Jumlah anak usia sekolah di lokasi pendirian
sekolah dengan madrasah dalam radius 6 Km masih mencukupi
ketersediaan lembaga untuk ditampung dalam sebuah satuan
pendidikan formal pendidikan.
B. Prosedur Penegerian RA / Madrasah Swasta

1. Organisasi berbadan hukum selaku lembaga pemohon mengajukan
usulan penegerian satuan pendidikan secara daring kepada Direktur
Jenderal melalui Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota dan Kepala Kantor Wilayah secara berjenjang;
2. Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota melakukan verifikasi
kelengkapan persyaratan administrasi, teknis, kelayakan;
3. Dalam hal verifikasi sebagaimana dimaksud pada poin 2 memenuhi
syarat, Kepala Kantor Kabupaten/Kota menerbitkan rekomendasi
dan meneruskan usulan kepada Kepala Kantor Wilayah;
4. Kepala Kantor Wilayah melakukan verifikasi kelengkapan
persyaratan administrasi, teknis, kelayakan;
5. Kepala Kantor Wilayah bersama dengan Kepala Kantor Kemenag
Kabupaten/Kota melakukan verifikasi lapangan;
6. Dalam hal verifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf 4 dan 5
memenuhi syarat, Kepala Kantor Wilayah menerbitkan rekomendasi
dan meneruskan usulan kepada Direktur Jenderal;
7. Direktur Jenderal melalui Direktur yang membidangi urusan
pendidikan madrasah bersama dengan Sekretaris Jenderal melalui
Kepala Biro yang membidangi urusan organisasi dan tata laksana
melakukan verifikasi kelengkapan persyaratan administrasi, teknis,
dan kelayakan;
8. Direktur bersama dengan Kepala Biro melakukan verifikasi
lapangan;
9. Direktur Jenderal mengadakan rapat pertimbangan kelayakan
berdasarkan hasil verifikasi lapangan dengan melibatkan sekurang-
kurangnya unsur: Sekretariat Jenderal Kementerian Agama,
Kementerian Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi, Bappenas, dan Kementerian Keuangan;
10. Berdasarkan hasil rapat pertimbangan kelayakan, Direktur Jenderal
mengajukan permohonan penegerian RA dan Madrasah kepada
Menteri melalui Sekretaris Jenderal;
11. Sekretaris Jenderal atas nama Menteri menerbitkan izin prinsip
penegerian RA dan Madrasah;
12. Lembaga penyelenggara pendidikan selaku pemohon melakukan
balik nama sertifikat kepemilikan aset tanah dan bangunan menjadi
milik Kementerian;
13. Menteri mengajukan permohonan persetujuan penegerian RA dan
Madrasah kepada Menteri yang membidangi urusan pendayagunaan
14. Menteri menerbitkan izin operasional penegerian RA dan Madrasah
dalam bentuk Keputusan Menteri Agama setelah mendapatkan
persetujuan dari Menteri yang membidangi urusan pendayagunaan
C. Jadwal Kegiatan Proses Layanan Pemberian Izin Penegerian

RA/Madrasah
No Kegiatan Waktu Penanggung Jawab

1 Pengajuan Proposal Jan-Des Lembaga Pemohon
2 Verifikasi Dokumen Paling lambat 30 Kankemenag
Tahap I hari kerja sejak
pengajuan
proposal
3 Verifikasi Lapangan Paling lambat 30 Kankemenag
Tahap I hari kerja sejak
verifikasi dokumen
disetujui
4 Penerbitan Rekomendasi Paling lambat 30 Kankemenag
dan Penyampaian Usulan hari kerja sejak
ke Kanwil verifikasi lapangan
disetujui
5 Verifikasi Dokumen Paling lambat 30 Kanwil
Tahap II hari kerja sejak
diterima dari
Kankemenag
6 Verifikasi Lapangan Paling lambat 30 Kanwil
Tahap II hari kerja sejak
verifikasi dokumen
tahap II disetujui
7 Penetapan Rekomendasi Paling lambat 30 Kanwil
dan Penyampaian Usulan hari kerja sejak
ke Ditjen Pendis verifikasi lapangan
tahap II disetujui
8 Verifikasi Dokumen Paling lambat 30 Ditjen Pendis
Tahap III hari kerja sejak
diterima
rekomendasi dari
Kanwil
9 Verifikasi Lapangan Paling lambat 30 Ditjen Pendis dan
Tahap III hari kerja sejak Setjen Kemenag
verifikasi dokumen
tahap III disetujui
10 Rapat Pertimbangan Paling lambat 30 Ditjen Pendis dan
Kelayakan hari kerja sejak Setjen Kemenag
verifikasi lapangan
tahap III disetujui
11 Penerbitan Izin Kelayakan Paling lambat 10 Setjen Kemenag
Prinsip hari kerja sejak
dilaksanakan RPK
12 Proses Balik Nama Paling lambat 1 Lembaga Pemohon
Sertifikat Aset menjadi tahun sejak
Aset Kemenag diberikan IKP
13 Pengajuan permohonan Paling lambat 10 Setjen
persetujuan kepada hari kerja sejak
Kemenpan RB diterima dokumen
balik nama
sertifikat
14 Penerbitan KMA Izin Paling lambat 10 Setjen
Operasional Pendirian hari kerja sejak
diterima
persetujuan dari
Kemenpan RB
DIREKTUR JENDERAL,
KAMARUDDIN AMIN
LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2018
TENTANG
DAFTAR FORMAT/STANDAR DOKUMEN

PENDIRIAN RAUDLATUL ATHFAL ATAU MADRASAH NEGERI YANG
DISELENGGARAKAN OLEH PEMERINTAH
1. Format PMN-01 Surat Permohonan Pendirian RA dan Madrasah

Negeri
2. Format PMN-02 Formulir Pendirian RA dan Madrasah Negeri
3. Format PMN-03 Tanda Terima Permohonan Pendirian RA dan
Madrasah Negeri
4. Format PMN-04 Berita Acara Verifikasi Dokumen Persyaratan
Administrasi, Teknis, dan Kelayakan
5. Format PMN-05 Surat Tugas Verifikasi Lapangan
6. Format PMN-06 Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan
7. Format PMN-07 Berita Acara Rapat Pertimbangan Kelayakan Prinsip
8. Format PMN-07 Usulan Persetujuan Kelayakan Prinsip Pendirian RA
dan Madrasah Negeri kepada Menteri melalui
Sekjen
9. Format PMN-08 SK Persetujuan Kelayakan Prinsip Pendirian RA dan
Madrasah Negeri
10. Format PMN-09 Usulan Persetujuan Pendirian RA dan Madrasah
Negeri kepada Menpan RB
11. Format PMN-10 Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia
tentang Pemberian Izin Operasional Pendirian RA
dan Madrasah Negeri
12. Format PMN-11 Piagam Pendirian RA dan Madrasah Negeri
Format PMN-01 Surat Permohonan Pendirian RA dan Madrasah Negeri
KOP KANWIL.........
Nomor : ............... ...............................

Lampiran : ...............
Perihal : Permohonan Pendirian [RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN*)] (diisi yang
sesuai)
Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kementerian Agama Republik Indonesia
di
Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan [RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN*)] (diisi

yang sesuai):
Jenjang Madrasah : .................................................................

Usulan Nama Madrasah : .................................................................
Alamat : Jalan : ......................................................
Desa/Kelurahan: ………………………………
Kecamatan : ……………………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………..
Provinsi : ………………………………………..
Luas Tanah/Lahan : …………………………………………….
Status Tanah/Lahan : …………………………………………….
Nama Pemilik Tanah/Lahan : …………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Isian beserta
kelengkapan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas dikabulkannya permohonan ini

kami sampaikan terima kasih.
Kepala,
............................................
Tembusan:
Sekretaris Jenderal Kementerian Agama RI.
Format PMN-02
Formulir Pendirian RA dan Madrasah Negeri
Format PMN-03
Tanda Terima Dokumen Permohonan Pendirian RA/Madrasah Negeri
KOP -------------
DITJEN PENDIS
-------------------------------------------------------------------------------------------
TANDA TERIMA DOKUMEN

Nomor: .....................
DATA PENGIRIM
Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Tanggal : .........................................
DAFTAR DOKUMEN YANG DITERIMA

No Deskripsi Jumlah
1 Surat Permohonan Pendirian
RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN………….*)
2 Formulir Permohonan Pendirian
3 Kelengkapan persyaratan dan dokumen pendukung
Pendirian RA/MIN/MTsN/MAN/MAKN…………. *)
DATA PENERIMA QR-CODE

Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Tanggal Diterima : .........................................
Format PMN-04
Berita Acara Verifikasi Dokumen Persyaratan Administrasi, Teknis, dan Kelayakan
KOP DITJEN PENDIS

------------------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN
ADMINISTRASI, TEKNIS, DAN KELAYAKAN
NOMOR: ................
Pada hari ini ............... tanggal ............. bulan ............. tahun ..............., kami
yang bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan verifikasi dokumen
persyaratan administrasi, teknis, dan kelayakan terhadap permohonan pendirian
RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN*) berdasarkan Surat Permohonan Nomor:
......................... Tanggal ........................ yang diajukan oleh Kepala Kantor
Wilayah Kementerian Agama Provinsi………………..
Adapun hasil verifikasi tersebut adalah sebagai berikut:
No Uraian Keterangan
1 Verifikasi persyaratan administrasi Memenuhi syarat/Belum
memenuhi syarat*)
2 Verifikasi persyaratan teknis Memenuhi syarat/Belum
memenuhi syarat*)
3 Verifikasi persyaratan kelayakan Memenuhi syarat/Belum
memenuhi syarat*)
Rincian hasil verifikasi persyaratan administrasi, teknis, dan kelayakan

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tim Verifikator:
1. ............................... (………………………..) ...................................
2. ............................... (………………………..) ...................................
3. ............................... (………………………..) ....................................
LAMPIRAN BERITA ACARA
VERIFIKASI DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI, TEKNIS,
DAN KELAYAKAN
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN

PERSYARATAN ADMINISTRASI, TEKNIS, DAN KELAYAKAN
Usulan Nama Madrasah : .............................................

Alamat Madrasah : .............................................
A. Persyaratan Administratif
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen Keterangan
Ya Tidak
RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN
2 Formulir Permohonan
3 Surat Rekomendasi dari Bupati/Wali
Kota setempat
4 Surat Rekomendasi dari Gubernur
setempat
B. Persyaratan Teknis
Kelengkapan/
No Persyaratan/Dokumen Kriteria Minimal Kondisi Memenuhi
Ya Tidak
1 Sarana dan Prasarana
Minimal
3.1. Luas Tanah/Lahan RAN: > 1500 m2
MIN: > 3000 m2
MTsN: > 4000 m2
MAN: > 6000 m2
MAKN: > 6000
m2
3.2. Status Kepemilikan Tanah Negara
Tanah/Lahan HGB Kemenag
2 Rencana Induk Dibuat sesuai
Pembangunan dan dengan
Pengembangan Madrasah sistematika
penulisan yang
ditetapkan
C. Persyaratan Kelayakan
Kelengkapan
No Persyaratan/Dokumen
Ya Tidak
1 Tersedia Dokumen Studi Kelayakan Pendirian RAN/MIN/MTsN/
MAN/MAKN yang meliputi analisis dalam aspek:
a. tata ruang
b. geografis
c. ekologis
d. sosial dan budaya
e. dan demografi anak usia sekolah dengan ketersediaan lembaga
pendidikan formal
f. pasar kerja/dukungan DU/DI (Khusus MAKN)
Tim Verifikator,
1. ............................. (………………………..) ....................................

2. ............................. (………………………..) ……………………………..
3. ............................. (………………………..) .....................................
Format PMN-05 Surat Tugas Verifikasi Lapangan
KOP DITJEN PENDIS

----------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT TUGAS
Nomor: ...............................
Sehubungan dengan permohonan pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN ……………

dan berdasarkan Berita Acara Hasil Verifikasi Dokumen Persyaratan Administrasi,
Teknis, dan Kelayakan Permohonan Pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN
…………… Nomor ................... Tanggal ......................., dengan ini kami
menugaskan:
No Nama/NIP Jabatan Dinas Jabatan Tim

1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota
Untuk : Melaksanakan verifikasi lapangan permohonan izin

pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN*)................ yang
berlokasi di Jalan............... Desa/Kel. ..................
Kecamatan................. Kabupaten/Kota ................. Provinsi
...................
Waktu Pelaksanaan : .....................
Demikian Surat Tugas ini agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
...................................
An. Direktur Jenderal,
Sekretaris,
....................................
Format PMN-06 Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan
KOP DITJEN PENDIS.......................

------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI LAPANGAN

PERMOHONAN PENDIRIAN [RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN*]
NOMOR: ...........................
yang bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan verifikasi lapangan terhadap
permohonan pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN*) berdasarkan Surat
Permohonan Nomor: ......................... Tanggal ........................ yang diajukan oleh
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi………………..
1. Kegiatan verifikasi lapangan bertujuan untuk melihat apakah pemenuhan

persyaratan administratif, teknis, dan kelayakan yang diajukan telah sesuai
dengan kondisi faktual di lapangan dalam rangka penilaian kelayakan usulan
pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN.
2. Kegiatan verifikasi lapangan ini dilaksanakan selama ............. hari pada tanggal
.........................................
3. Adapun hasil verifikasi lapangan tersebut adalah sebagai berikut:
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)
4. Rincian hasil verifikasi lapangan persyaratan administrasi, teknis, dan

kelayakan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagai pertimbangan untuk persetujuan pendirian [RAN/MIN/MTsN/
MAN/MAKN*].
Tim Verifikator Lapangan,

1. .................... (……………………….) .....................................
2. .................... (……………………….) .....................................
3. .................... (……………………….) .....................................
LAMPIRAN
BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN
PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN [RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN*]
LAPORAN HASIL VERIFIKASI LAPANGAN

Alamat Madrasah : .............................................
No Persyaratan yang diverifikasi Indikator/Keterangan Skor

1 Surat Permohonan Pendirian Catatan:
RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN Ada: Jika terdapat bukti dokumen
1. Ada asli
0. Tidak ada
Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti
dokumen asli
2 Formulir Permohonan Pendirian Catatan:
RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN Ada: Jika terdapat bukti dokumen
1. Ada asli
0. Tidak ada
dokumen asli
3 Rekomendasi Bupati/Wali Kota Catatan:
1. Ada Ada: Jika terdapat bukti dokumen
0. Tidak ada asli

dokumen asli
4 Rekomendasi Gubernur Catatan:
0. Tidak ada asli

dokumen asli

1 Luas tanah/lahan minimal Catatan:
1. Memenuhi syarat Luas tanah/lahan minimal:
0. Tidak memenuhi syarat RA 1500 m2
MI 3000 m2
MTs 4000 m2
MA 6000 m2
MAK 6000 m2
Memenuhi Syarat: Jika luas

tanah/lahan minimal sesuai dengan
tabel di atas
Tidak Memenuhi Syarat: Jika luas

tabel di atas
2 Status kepemilikan tanah/lahan: Kriteria:
1. Memenuhi syarat Status kepemilikan tanah/lahan
0. Tidak memenuhi syarat harus sudah atas nama Kemenag
atau HGB Kemenag
Memenuhi Syarat: Jika status
kepemilikan tanah/lahan sudah atas
nama Kemenag atau HGB Kemenag.
Tidak Memenuhi Syarat: Jika status

kepemilikan tanah/lahan belum atas
No Persyaratan yang Diverifikasi Uraian Skor

1 Kelayakan dilihat dari aspek tata Catatan:
ruang Tata ruang lokasi madrasah harus
1. Memenuhi syarat memenuhi standar:
0. Tidak memenuhi syarat a. Keamanan, kebersihan,
kesehatan, dan keindahan
b. Kemudahan akses
c. memenuhi kualitas struktur
bangunan,
Memenuhi Syarat: Jika tata ruang

lokasi madrasah memenuhi semua
aspek sesuai dengan ketentuan di
atas
Tidak Memenuhi Syarat: Jika tata

ruang lokasi madrasah tidak
memenuhi semua aspek sesuai
dengan ketentuan di atas
2 Kelayakan dilihat dari aspek Catatan:
geografis Lokasi pendirian madrasah harus:
1. Memenuhi syarat  aman bencana (banjir, longsor,
0. Tidak memenuhi syarat dan jenis bencana lainnya); dan
Memenuhi Syarat: Jika lokasi

madrasah memenuhi kelayakan
aspek geografis aman bencana dan
ramah lingkungan.
Tidak Memenuhi Syarat: Jika lokasi

madrasah tidak memenuhi kelayakan
ramah lingkungan.
ekologis Lokasi pendirian madrasah harus:
1. Memenuhi syarat tidak berada di daerah resapan air,
0. Tidak memenuhi syarat berada di hutan lindung.

aspek ekologis sesuai dengan
ketentuan di atas
ketentuan di atas
4 Kelayakan dilihat dari aspek sosial Memenuhi Syarat: Jika lokasi
dan budaya pendirian madrasah mendapat
1. Memenuhi syarat dukungan dan respon positif dari
0. Tidak memenuhi syarat masyarakat dan tidak berpotensi
menimbulkan resistensi masyarakat
dan masalah sosial budaya lainnya

pendirian madrasah berpotensi
5 Kelayakan dilihat dari aspek Memenuhi Syarat: Jika jumlah anak

demografi anak usia sekolah usia sekolah di lokasi pendirian
dengan ketersediaan lembaga madrasah dalam radius 6 Km
pendidikan formal mencukupi untuk ditampung dalam
1. Memenuhi syarat sebuah satuan pendidikan.
2. Tidak memenuhi syarat
Tidak Memenuhi Syarat: Jika jumlah
anak usia sekolah di lokasi pendirian
madrasah dalam radius 6 Km tidak
mencukupi untuk ditampung dalam
sebuah satuan pendidikan.
1. .................... (………………………..) .....................................

2. .................... (………………………..) .....................................
3. .................... (………………………..) ...................................
Format PMN-07
Berita Acara Rapat Pertimbangan Pemberian Izin Pendirian Madrasah
KOP DITJEN PENDIS

------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA
RAPAT PERTIMBANGAN PEMBERIAN IZIN KELAYAKAN PRINSIP
PENDIRIAN RA/MADRASAH NEGERI
NOMOR: ..................
Pada hari ini ........... tanggal ....... bulan ......... tahun ......., berdasarkan Hasil
Verifikasi Lapangan Nomor ............ Tanggal ............ , kami yang bertanda tangan
di bawah ini telah mengadakan Rapat Pertimbangan Pemberian Izin Kelayakan
Prinsip Pendirian [RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN……..*] yang diajukan oleh Kepala
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi…………
1. Rapat dipimpin oleh Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam yang dihadiri oleh:
a. Inspektur Wilayah Kementerian Agama;
b. Direktur KSKK Madrasah;
c. Direktur GTK Madrasah;
d. Kepala Biro Ortala Setjen Kemenag;
e. Kepala Biro Hukum dan Kerjasama Luar Negeri Setjen Kemenag;
f. Kepala Bagian OKH Ditjen Pendis;
g. Kasubdit di lingkungan Direktorat KSKK Madrasah;
h. Kasubdit di lingkungan Direktorat GTK Madrasah; dan
i. Kasubbag TU Dit KSKK Madrasah;
j. Kasubbag TU Dit GTK Madrasah; dan
k. Tim Verifikasi Lapangan;
l. Perwakilan Bappenas;
m. Perwakilan Kementerian Keuangan;
n. Perwakilan Kementerian PAN dan Reformasi Birokrasi;
2. Agenda Rapat adalah:
a. Pembukaan;
b. Presentasi dan gelar hasil verifikasi persyaratan oleh Ketua Tim Verifikasi
Lapangan;
c. Pembahasan dan Rekomendasi;
d. Penutup
3. Hasil pembahasan rapat adalah:
1) menetapkan bahwa permohonan izin pendirian [RAN/MIN/MTsN/
MAN/MAKN.............*] yang diajukan oleh Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi…….. telah memenuhi persyaratan yang
ditetapkan berdasarkan hasil verifikasi administratif, teknis, dan kelayakan
serta hasil verifikasi lapangan yang dilaksanakan pada ..................
2) Direktur Jenderal Pendidikan Islam akan menyampaikan nota dinas
pertimbangan pemberian izin kelayakan prinsip pendirian
RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN kepada Menteri Agama melalui Sekretaris
Jenderal Kementerian Agama.
Peserta Rapat:
1. ............................ (……………………………..) ............................
2. ............................ (……………………………...) ............................
3. ............................ (.....................................) ............................
4. ............................ (.....................................) ............................
5. ……………………… (.....................................) ............................
6. ……………………… (.....................................) ............................
Tim Verifikasi Lapangan

7. ............................ (……………………………….) ............................
8. ............................ (……………………………….) ............................
9. ............................ (……………………………….) ............................
Format PMN-08
Nota Dinas Pertimbangan Pemberian Izin Pendirian Madrasah
KOP DITJEN PENDIS

----------------------------------------------------------------------------------------------
NOTA DINAS
Nomor:.........................
Dari : Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kepada : Menteri Agama Republik Indonesia
Tanggal : ..........................
Sifat : ..........................
Lampiran : ..........................
Hal : Pertimbangan Pemberian Izin Kelayakan Prinsip Pendirian
Dasar : 1. Berita Acara Verifikasi Dokumen Persyaratan Administratif, Teknis,

dan Kelayakan Nomor: .................. Tanggal ...............
2. Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan Nomor: ................. Tanggal
.........................
3. Berita Acara Rapat Pertimbangan Pemberian Izin Kelayakan Prinsip
Pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN Nomor: .................
Tanggal ......................
Dengan hormat bersama ini kami sampaikan pertimbangan persetujuan

pemberian izin kelayakan prinsip pendirian [RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN........*]
yang diajukan oleh Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi…………………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan:

1. Berita Acara Verifikasi Dokumen Persyaratan Administratif, Teknis, dan
Kelayakan;
2. Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan;
3. Berita Acara Rapat Pertimbangan Pemberian Izin Kelayakan Prinsip Pendirian
RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN.........................
Selanjutnya, kami mohon perkenan Bapak untuk:

1. menerbitkan Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia tentang Pemberian
Izin Kelayakan Prinsip Pendirian [RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN............*]
2. mengajukan permohonan persetujuan pendirian [RAN/MIN/MTsN/
MAN/MAKN.........*] kepada Menteri yang membidangi pendayagunaan aparatur
negara dan reformasi birokrasi.
Demikian untuk menjadikan periksa.
[Nama Pejabat Dirjen Pendis]

Format PMN-09a
KMA Pemberian Izin Kelayakan Prinsip RAN
KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR .........................
TENTANG
PENETAPAN IZIN KELAYAKAN PRINSIP
PENDIRIAN RAUDLATUL ATHFAL NEGERI ………………………
MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin akses pendidikan

madrasah yang bermutu, perlu mendirikan
Raudlatul Athfal Negeri yang diselenggarakan oleh
Pemerintah;
b. bahwa usulan pendirian Raudlatul Athfal
sebagaimana tercantum di bawah ini telah
memenuhi persyaratan administratif, teknis, dan
kelayakan yang telah ditetapkan;
c. bahwa dalam rangka persiapan pengajuan
persetujuan dari Menteri yang membidangi urusan
pendayagunaan aparatur negara dan reformasi
birokrasi, perlu menetapkan izin kelayakan prinsip;
d. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, dan huruf c di atas, perlu
menetapkan Keputusan Menteri Agama Republik
Indonesia tentang Penetapan Izin Kelayakan Prinsip
Pendirian Raudlatul Athfal Negeri .......................

Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4301);
2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang
Guru dan Dosen (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 157, Tambahan
Nomor 4496) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 19
Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
Nomor 4863);
2008 Nomor 194, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4941);
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan
Nomor 5157);
Tahun 2007 Standar Sarana dan Prasarana Untuk
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah
Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah, dan
Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah;
diubah menjadi Peraturan Menteri Pendidikan dan
Kebudayaan Nomor 23 Tahun 2013 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Pendidikan
Nasional Nomor 15 Tahun 2010 tentang Standar
Pelayanan Minimal Pendidikan di Kabupaten/Kota;
tentang Standar Kompetensi Lulusan dan Standar Isi
Pendidikan Agama Islam dan Bahasa Arab di
Madrasah;
tentang Pengawas Madrasah dan Pengawas
Pendidikan Agama Islam pada Sekolah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 206)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Agama Nomor 31 Tahun 2013 tentang Perubahan
Atas Peraturan Menteri Agama Nomor 2 Tahun 2012
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 684);
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor
1382);
Memperhatikan : Nota Dinas Pertimbangan dari Direktur Jenderal

Pendidikan Islam Nomor: .................
Tanggal....................;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

TENTANG PENETAPAN IZIN KELAYAKAN PRINSIP
PENDIRIAN RAUDLATUL ATHFAL NEGERI
………………………..
KESATU : Memberikan izin kelayakan prinsip pendirian Raudlatul
Athfal Negeri kepada:
Nama Satuan Pendidikan : …………………………………..
Alamat : …………………………………..
Kabupaten/Kota : …………………………………..
Provinsi : …………………………………..
KEDUA : Raudlatul Athfal sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM
KESATU wajib memenuhi standar sarana dan prasarana
pendidikan paling lambat 2 (dua) tahun sejak ditetapkan
izin kelayakan prinsip.
KETIGA : Izin Kelayakan Prinsip sebagaimana dimaksud dalam
DIKTUM KESATU merupakan prasyarat pengajuan
persetujuan dari Menteri yang membidangi
pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi
dan izin operasional dari Menteri Agama.
KETIGA : Keputusan ini berlaku paling lama 2 (dua) tahun sejak
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ...........................
A.N. MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

SEKRETARIS JENDERAL,
.............................................
Format PMN-09b
KMA Pemberian Izin Kelayakan Prinsip MIN

NOMOR .........................
TENTANG
PENDIRIAN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI ………………………

Madrasah Ibtidaiyah Negeri yang diselenggarakan
oleh Pemerintah;
b. bahwa usulan pendirian Madrasah Ibtidaiyah Negeri
Pendirian Madrasah Ibtidaiyah Negeri .......................

Nomor 4301);
Nomor 4863);
Nomor 5157);
Sekolah Dasar/, Sekolah Menengah
Pertama/Madrasah Tsanawiyah, dan Sekolah
Madrasah;
1382);

Tanggal....................;
MEMUTUSKAN:

PENDIRIAN MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI
………………………..
KESATU : Memberikan izin kelayakan prinsip pendirian Madrasah
Ibtidaiyah Negeri kepada:
Alamat : …………………………………..
Provinsi : …………………………………..
KEDUA : Madrasah Ibtidaiyah sebagaimana dimaksud dalam
DIKTUM KESATU wajib memenuhi standar sarana dan
prasarana pendidikan paling lambat 2 (dua) tahun sejak
ditetapkan izin kelayakan prinsip.
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ...........................

.............................................
Format PMN-09c
KMA Pemberian Izin Kelayakan Prinsip MTsN

NOMOR .........................
TENTANG
PENDIRIAN MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI ………………………

Madrasah Tsanawiyah Negeri yang diselenggarakan
oleh Pemerintah;
b. bahwa usulan pendirian Madrasah Tsanawiyah
Negeri sebagaimana tercantum di bawah ini telah
Pendirian Madrasah Tsanawiyah Negeri
.......................

Nomor 4301);
Nomor 4863);
Nomor 5157);
Madrasah;
1382);
Tanggal....................;
MEMUTUSKAN:

PENDIRIAN MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI
………………………..
Tsanawiyah Negeri kepada:
Alamat : …………………………………..
Provinsi : …………………………………..
KEDUA : Madrasah Tsnawiyah sebagaimana dimaksud dalam
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ...........................

.............................................
Format PMN-09d
KMA Pemberian Izin Kelayakan Prinsip MAN

NOMOR .........................
TENTANG
PENDIRIAN MADRASAH ALIYAH NEGERI ………………………

Madrasah Aliyah Negeri yang diselenggarakan oleh
Pemerintah;
b. bahwa usulan pendirian Madrasah Aliyah Negeri
Pendirian Madrasah Aliyah Negeri .......................

Nomor 4301);
Nomor 4863);
Nomor 5157);
Sekolah Dasar/, Sekolah Menengah Pertama/
Madrasah Aliyah, dan Sekolah Menengah
Atas/Madrasah Aliyah;
Madrasah;
1382);

Tanggal....................;
MEMUTUSKAN:

PENDIRIAN MADRASAH ALIYAH NEGERI
………………………..
Aliyah Negeri kepada:
Alamat : …………………………………..
Provinsi : …………………………………..
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ...........................

.............................................
Format PMN-09e
KMA Pemberian Izin Kelayakan Prinsip MAKN

NOMOR .........................
TENTANG
PENDIRIAN MADRASAH ALIYAH KEJURUAN NEGERI ………………………

Madrasah Aliyah Kejuruan Negeri yang
diselenggarakan oleh Pemerintah;
b. bahwa usulan pendirian Madrasah Aliyah Kejuruan
Negeri sebagaimana tercantum di bawah ini telah
Pendirian Madrasah Aliyah Kejuruan Negeri
.......................
Nomor 4301);
Nomor 4863);
Nomor 5157);
Madrasah Aliyah, dan Sekolah Menengah
Madrasah;
1382);
Tanggal....................;
MEMUTUSKAN:

PENDIRIAN MADRASAH ALIYAH KEJURUAN NEGERI
………………………..
Aliyah Kejuruan Negeri kepada:
Alamat : …………………………………..
Provinsi : …………………………………..
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ...........................

.............................................
Format PMN-10
Surat Permohonan Persetujuan Kepada Menpan RB
Format PMN-11a
KMA Penetapan Izin Operasional Pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN
Format PMN-12a
Piagam Pendirian RAN
MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA
PIAGAM PENDIRIAN
RAUDLATUL ATHFAL NEGERI
Diberikan kepada:
Nama Madrasah : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
: ..............................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................
Nomor Statistik Madrasah (NSM):
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN):
Ditetapkan di …………………….
Pada tanggal ……………………..
Ditandatangani secara elektronik oleh:

Menteri Agama Republik Indonesia
LUKMAN HAKIM SAIFUDDIN
Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan
menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSre.
Berdasarkan Pasal 11 UU ITE Tahun 2018, tanda tangan
elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah
Format PMN-12b
Piagam Pendirian MIN
PIAGAM PENDIRIAN
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI
Diberikan kepada:
Nama Madrasah : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
: ..............................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................

Format PMN-12c
Piagam Pendirian MTsN
PIAGAM PENDIRIAN
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI
Diberikan kepada:
Nama Madrasah : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
: ..............................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................


Format PMN-12d
Piagam Pendirian MAN
PIAGAM PENDIRIAN
MADRASAH ALIYAH NEGERI
Diberikan kepada:
Nama Madrasah : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
: ..............................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................

Format PMN-12e
Piagam Pendirian MAKN
PIAGAM PENDIRIAN
MADRASAH ALIYAH KEJURUAN NEGERI
Diberikan kepada:
Nama Madrasah : ..............................................................

Alamat : ..............................................................
: ..............................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................

LAMPIRAN III
NOMOR TAHUN 2019
TENTANG
DAFTAR FORMAT/STANDAR DOKUMEN

PENEGERIAN RAUDLATUL ATHFAL ATAU MADRASAH SWASTA YANG
1. Format PMS-01 Surat Permohonan Penegerian RA / Madrasah

Swasta
2. Format PMS-02 Formulir Permohonan Penegerian RA / Madrasah
Swasta
3. Format PMS-03 Surat pernyataan tentang kesediaan pemohon
untuk menyerahkan penyelenggaraan dan seluruh
aset yang berkaitan dengan penyelenggaraan
madrasah kepada Kementerian Agama
4. Format PMS-04 Surat pernyataan dari pendidik dan tenaga
kependidikan madrasah untuk tidak menuntut
diangkat sebagai pegawai negeri sipil
5. Format PMS-05 Surat pernyataan tentang kesanggupan membiayai
penyelenggaraan pendidikan sampai dengan
penetapan penegerian madrasah oleh Menteri.
6. Format PMS-06 Tanda Terima Proposal Penegerian RA / Madrasah
Swasta
7. Format PMS-07 Berita Acara Verifikasi Dokumen Persyaratan
8. Format PMS-08 Surat Tugas Verifikasi Lapangan
9. Format PMS-09 Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan
10. Format PMS-10 Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota
11. Format PMS-11 Surat Pengantar Kepala Kankemenag
Kabupaten/Kota
Swasta
16. Format PMS-16 Rekomendasi Kepala Kantor Wilayah Kementerian
Agama Provinsi
Swasta dari Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi
21. Format PMS-21 Berita Acara Rapat Pertimbangan Kelayakan
Prinsip
22. Format PMS-22 Usulan Penegerian RA / Madrasah Swasta kepada
Menteri Agama
23. Format PMS-23 Persetujuan Kelayakan Prinsip Penegerian RA /
Madrasah Swasta
24. Format PMS-24 Usulan Persetujuan Penegerian RA / Madrasah
Swasta kepada Menpan RB
25. Format PMS-25 Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia
tentang Pemberian Izin Operasional Penegerian RA
/ Madrasah
26. Format PMS-26 Piagam Penegerian RA/Madrasah
Format PMS-01 Surat Permohonan Penegerian RA dan Madrasah
KOP LEMBAGA PENYELENGGARA.........
Nomor : ............... ...............................

Lampiran : ...............
Perihal : Permohonan Penegerian [RA/Madrasah] (diisi yang sesuai)
Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota..........................
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Jabatan : .............................................................................................
Alamat Kantor : .............................................................................................
Alamat Domisili : .............................................................................................
Bersama ini mengajukan permohonan penegerian RA/Madrasah:
Nama Madrasah : ..............................................................

NSM : ..............................................................
NPSN : ..............................................................
Alamat Madrasah : Jalan......................................................
Desa/Kelurahan………………………………
Kecamatan …………………………………….
Kabupaten/Kota ……………………………..
Provinsi …………………………………………
Nama Lembaga Penyelenggara : ................................................................
Alamat Lembaga Penyelenggara : ...............................................................
Akte Notaris : ................................................................
Nomor dan Tanggal
Pengesahan Akte Notaris : ................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan

Pendirian Madrasah beserta kelengkapan persyaratan-persyaratan yang
ditetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ketua/Pimpinan .................,
............................................
NIK......................................
Format PMS-02
Formulir Penegerian RA/Madrasah (Terintegrasi dari Data EMIS)
Format PMS-03
Surat Pernyataan tentang kesediaan penyerahan aset kepada Kementerian Agama
KOP LEMBAGA PEMOHON.......................

------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nama : .............................................................
NIK : .............................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................
Pekerjaan : .............................................................
Jabatan : .............................................................
Alamat Domisili : .............................................................
Sehubungan dengan Permohonan Penegerian [RA/Madrasah.........*] yang diajukan

oleh .................. tanggal ................., dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya, atas nama pribadi dan lembaga, sanggup dan
bertanggung jawab untuk menyerahkan aset tanah dan bangunan madrasah yang
dinegerikan kepada Kementerian Agama, apabila permohonan penegerian kami
dikabulkan, dengan rincian sebagai berikut:
No Jenis Aset Jumlah Keterangan
1 Tanah …….m2 No. Sertifikat: ………..
2 Bangunan/Ruang…….
3
Apabila di kemudian hari saya tidak dapat memenuhi komitmen saya di atas, saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
.............................................
Mengetahui
Notaris, Yang Menyatakan,
Materai 6000
………………………………. ...............................................
NIK. .......................................
Format PMS-04
Surat pernyataan tentang komitmen untuk tidak menuntut diangkat sebagai
pegawai negeri sipil/aparatur sipil negara

------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................
NIK : .............................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................
Jabatan : Kepala Madrasah…………………………….
Alamat Domisili : .............................................................
Sehubungan dengan Permohonan Penegerian [RA/Madrasah...........*] yang

diajukan oleh .................. tanggal ................., dengan ini kami bersama dengan
seluruh Guru dan Tenaga Kependidikan pada Madrasah……………… menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa kami, pendidik dan tenaga kependidikan pada
[RA/Madrasah………..*], tidak akan menuntut Pemerintah untuk diangkat sebagai
Aparatur Sipil Negara, apabila permohonan penegerian ini dikabulkan.
.............................................
a.n. Guru Yang Menyatakan/

Kepala Madrasah,
Materai 6000
...............................................
NIK. .......................................
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
TENTANG KOMITMEN UNTUK TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL/APARATUR SIPIL NEGARA
DAFTAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

YANG MENANDATANGANI SURAT PERNYATAAN
No Nama PTK NUPTK/NIK Jabatan Tanda Tangan
Kepala Madrasah,
Materai 6000
...............................................
NIK. .......................................
Format PMS-05
Surat pernyataan tentang kesanggupan membiayai penyelenggaraan pendidikan
sampai dengan penetapan penegerian madrasah

------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................
Jabatan : Pimpinan Yayasan/Lembaga…………………………………….
Alamat Domisili : .........................................................................................
Sehubungan dengan Permohonan [Penegerian RA/Madrasah..........*] yang

diajukan oleh .................. tanggal ................., dengan ini kami menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup dan bersedia untuk tetap membiayai
penyelenggaraan pendidikan [RA/Madrasah] sampai dengan penetapan penegerian
[RA/Madrasah].
.............................................
Yang Menyatakan/
Pimpinan Yayasan/Lembaga,
Materai 6000
...............................................
NIK. .......................................
Format PMS-06
Tanda Terima Proposal Penegerian RA/Madrasah oleh Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota
KOP KANKEMENAG KAB/KOTA..........

-------------
-------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor: .....................
DATA PENGIRIM
Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Email : ………………………………….
Whatsapp : ………………………………….
Nama Madrasah : ………………………………….

No Deskripsi Jumlah
1 Surat Pengantar Permohonan RA/Madrasah
2 Formulir Permohonan Penegerian RA/Madrasah
DATA PENERIMA
Nama : ......................................... QR-CODE
Jabatan : .........................................
Format PM-07
(Tahap I)
KOP KANKEMENAG............
------------------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN
PERSYARATAN ADMINISTRASI, TEKNIS, DAN KELAYAKAN (TAHAP I)
NOMOR: ................
persyaratan administrasi, teknis, dan kelayakan terhadap permohonan penegerian
RA/madrasah berdasarkan Surat Permohonan Nomor: ......................... Tanggal
........................ yang diajukan oleh:
Nama Penyelenggara : ..........................................................................
Akte Notaris : ..........................................................................
Pengesahan Akte Notaris : ..........................................................................
Nama Madrasah : ..........................................................................
NSM : ..........................................................................
NPSN : ..........................................................................
Alamat Madrasah : ..........................................................................
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)

Tim Verifikator,
1. ............................... (………………………..) ………..........................
2. ............................... (………………………..) ...................................
3. ............................... (………………………..) ....................................
DAN KELAYAKAN

Nama Madrasah : .............................................

Alamat Madrasah : .............................................
Kelengkapan
Ya Tidak
1 Surat Pengantar Permohonan
Penegerian RA/Madrasah
2 Formulir Permohonan Penegerian
RA/Madrasah
3 Fotokopi sah Akte Notaris Lembaga
Penyelenggara Pendidikan yang
berbadan hukum yang telah disahkan
dari Kemenkumham RI
4 Fotokopi sah Anggaran Dasar/
Anggaran Rumah Tangga (AD/ART)
lembaga penyelenggara
5 Fotokopi sah SK Susunan Pengurus
Lembaga Penyelenggara
6 Piagam Akreditasi Minimal B dari
lembaga yang berwenang
7 Surat Rekomendasi dari Kepala Kantor
Kementerian Agama Kabupaten/Kota
Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Kota setempat
setempat
11 Surat pernyataan bermaterai tentang
kesediaan pemohon untuk
menyerahkan penyelenggaraan dan
seluruh aset yang berkaitan dengan
penyelenggaraan madrasah kepada
Kementerian Agama
12 Surat pernyataan bermaterai dari
pendidik dan tenaga kependidikan
madrasah untuk tidak menuntut
kesanggupan membiayai
penyelenggaraan pendidikan sampai
dengan penetapan penegerian
madrasah
Kelengkapan/
Ya Tidak
1 Peserta Didik
1.1. Jumlah Minimal
2 Jumlah dan Prosesntase
Kualifikasi Guru dan Tenaga
Kependidikan
2.1. Jumlah minimal guru
2.2. Kualifikasi minimal guru
2.3. Kualifikasi minimal
Kepala Madrasah
Minimal
MIN: > 3000 m2
MTsN: > 4000 m2
MAN: > 6000 m2
MAKN: > 6000
m2
3.3. Jumlah ruang kelas
3.4. Jumlah ruang
perpustakaan
3.5. Ruang Laboratorium
3.6. Ruang Kepala Madrasah
3.7. Ruang guru
3.8. Ruang tata usaha
3.9. Tempat
beribadah/Masjid
3.10. Jumlah toilet peserta
didik dan guru dan
tenaga kependidikan
3.11.Sarana
bermain/berolah raga
penulisan yang
ditetapkan
Kelengkapan
Ya Tidak
1 Tersedia Dokumen Studi Kelayakan Penegerian RA/Madrasah
yang meliputi analisis dalam aspek:
a. tata ruang
b. geografis
c. ekologis
pendidikan formal
f. pasar kerja/dukungan DU/DI (Khusus MAK)
Tim Verifikator,
1. ............................. (………………………..) ....................................

2. ............................. (………………………..) ……………………………..
3. ............................. (………………………..) .....................................
Format PMS-08
Surat Tugas Verifikasi Lapangan
KOP KANKEMENAG................
----------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT TUGAS
Nomor: ...............................
Berdasarkan Berita Acara Hasil Verifikasi Dokumen Persyaratan Administrasi,

Teknis, dan Kelayakan Permohonan Penegerian RA/Madrasah Nomor ...................
Tanggal ......................., dengan ini kami menugaskan:

1 Kepala Seksi Pendidikan Ketua
Madrasah
2 Pelaksana Seksi Pendidikan Sekretaris
Madrasah
3 Pengawas Madrasah Anggota
Untuk : Melaksanakan verifikasi lapangan permohonan penegerian

RA/Madrasah ................ yang berlokasi di Jalan...............
Desa/Kelurahan .................. Kecamatan.................
Kabupaten/Kota ................. Provinsi ...................
...................................
Kepala,
....................................
NIP. .............................
Format PMS-09
Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan
KOP KANKEMENAG.......................
------------------------------------------------------------------------------------------

PERMOHONAN PERSETUJUAN PENEGERIAN RA/MADRASAH
NOMOR: ...........................
Pada hari ini ........... tanggal .......... bulan ........... tahun ........., kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim Verifikasi Lapangan, telah mengadakan
verifikasi lapangan terhadap Permohonan Persetujuan Penegerian RA/Madrasah
..................... berdasarkan Surat Permohonan Izin Pendirian Madrasah Nomor:
............ Tanggal ............ yang diajukan oleh:
Nama Penyelenggara : ............................................

Alamat : ............................................
Akte Notaris : ............................................
Pengesahan Akte Notaris : ............................................
1. Kegiatan verifikasi lapangan bertujuan untuk melihat sejauhmana pemenuhan

pendirian satuan pendidikan madrasah.
2. Kegiatan verifikasi lapangan ini dilaksanakan selama ............. hari pada
tanggal ..............
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)
4. Rincian hasil verifikasi persyaratan administrasi, teknis, dan kelayakan

sebagai pertimbangan untuk persetujuan penegerian RA/madrasah.

1. .................... (Kasi Pendidikan Madrasah) .....................................
2. .................... (Pengawas Madrasah) .....................................
3. .................... (Pelaksana ) .....................................
LAMPIRAN
PERMOHONAN PENEGERIAN RA/MADRASAH
Nama Madrasah : .............................................

Alamat Madrasah : .............................................
Nama Penyelenggara : .............................................
Akte Notaris : .............................................
Pengesahan Akte : .............................................

1 Surat Permohonan Persetujuan Catatan:
Penegerian RA/Madrasah Ada: Jika terdapat bukti dokumen
1. Ada asli
0. Tidak ada
dokumen asli
2 Formulir Permohonan Persetujuan Catatan:
Penegerian RA/Madrasah Ada: Jika terdapat bukti dokumen
1. Ada asli
0. Tidak ada
dokumen asli
3 Dokumen Akte Notaris Lembaga Catatan:
Penyelenggara Pendidikan: Ada: Jika terdapat bukti dokumen
1. Ada asli Akte Notaris yang telah mendapat
0. Tidak ada pengesahan dari Kemkumham
RI/sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku

dokumen asli Akte Notaris yang telah
mendapat pengesahan dari
Kemkumham/sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang
berlaku
4 Dokumen Anggaran Catatan:
Dasar/Anggaran Rumah Tangga Ada: Jika terdapat bukti dokumen
(AD/ART) lembaga penyelenggara: asli dokumen Anggaran
1. Ada Dasar/Anggaran Rumah Tangga
0. Tidak ada (AD/ART) lembaga penyelenggara

dokumen asli dokumen Anggaran
Dasar/Anggaran Rumah Tangga
(AD/ART) lembaga penyelenggara
5 Dokumen SK Susunan Pengurus Catatan:
lembaga penyelenggara: Ada: Jika terdapat bukti dokumen
1. Ada asli SK Susunan Pengurus lembaga
0. Tidak ada penyelenggara

dokumen asli SK Susunan Pengurus
Lembaga Berwenang
1. Ada
0. Tidak ada

1 Jumlah minimal peserta didik Catatan:
1. Memenuhi Syarat Persyaratan jumlah minimal peserta
0. Tidak Memenuhi Syarat didik:
RA 54 Siswa
MI 168 Siswa
MTs 192 Siswa
MA 192 Siswa
MAK 192 Siswa
Memenuhi Syarat: Jika mempunyai

jumlah minimal peserta didik sesuai
dengan ketentuan jenjang pendidikan
yang akan dinegerikan di atas
Tidak Memenuhi Syarat: Jika tidak

mempunyai jumlah minimal peserta
didik sesuai dengan ketentuan
jenjang pendidikan yang akan
dinegerikan di atas
2 Jumlah minimal guru Catatan:
1. Memenuhi Syarat Persyaratan jumlah minimal guru:
0. Tidak Memenuhi Syarat
RA 1 orang/rombel
MI 1 orang /rombel
ditambah 1 orang guru
PAI dan Penjaskes
MTs 1 orang guru untuk setiap
matapelajaran
MA 1 orang guru untuk setiap
matapelajaran
MAK 1 orang guru untuk setiap
matapelajaran

jumlah minimal guru sesuai dengan
ketentuan jenjang pendidikan yang
akan didirikan di atas

mempunyai jumlah minimal guru
sesuai dengan ketentuan jenjang
pendidikan yang akan didirikan di
atas
4 Prosentase Kualifikasi Minimal Catatan:
Guru Persyaratan prosentase kualifikasi
1. Memenuhi syarat minimal guru:
0. Tidak memenuhi syarat RA 100%
MI 100%
MTs 100%
MA 100%
MAK 100%

prosentase kualifikasi minimal guru
atas

mempunyai jumlah minimal guru
atas
5 Kualifikasi minimal Kepala Catatan:

Madrasah Kualifikasi minimal Kepala Madrasah
1. Memenuhi syarat RA, MI, MTs, MA, dan MAK adalah S1
0. Tidak memenuhi syarat dari Perguruan Tinggi yang
Terakreditasi
Memenuhi Syarat: Jika kualifikasi

minimal Kepala Madrasah minimal
S1
Tidak Memenuhi Syarat: Jika

kualifikasi minimal Kepala Madrasah
kurang dari S1
MI 2500 m2
MTs 3300 m2
MA 4500 m2
MAK 4500 m2

tabel di atas

tabel di atas
7 Jumlah minimal ruang kelas Catatan:
1. Memenuhi syarat Jumlah minimal ruang kelas adalah:
0. Tidak memenuhi syarat RA 3 unit
MI 6 unit
MTs 6 unit
MA 6 unit
MAK 6 unit
Memenuhi Syarat: Jika jumlah

minimal ruang kelas sesuai dengan
tabel di atas
minimal ruang kelas sesuai dengan
tabel di atas
8 Jumlah Ruang Laboratorium Catatan:
1. Memenuhi syarat Setiap madrasah wajib mempunyai
0. Tidak memenuhi syarat minimal 1 (satu) ruang Laboratorium
IPA/Bahasa/Multimedia/Lainnya.
Memenuhi Syarat: Jika madrasah

mempunyai minimal satu ruang
Laboratorium IPA / Bahasa /
Multimedia / Lainnya.

madrasah tidak mempunyai ruang
Laboratorium IPA / Bahasa /
Multimedia / Lainnya.
9 Jumlah Ruang Kepala Madrasah Catatan:
1. Memenuhi syarat Setiap madrasah wajib mempunyai 1
0. Tidak memenuhi syarat (satu) ruang Kepala Madrasah.

mempunyai satu ruang Kepala
Madrasah

madrasah tidak mempunyai ruang
Kepala Madrasah
10 Ruang guru Catatan:
0. Tidak memenuhi syarat minimal 1 (satu) ruang guru.

mempunyai minimal satu ruang guru

madrasah tidak mempunyai minimal
satu ruang guru
11 Ruang tata usaha Catatan:
0. Tidak memenuhi syarat minimal 1 (satu) ruang tata usaha.

mempunyai minimal satu ruang tata
usaha

satu ruang tata usaha
12 Tempat beribadah Catatan:
0. Tidak memenuhi syarat minimal satu tempat beribadah
berupa Masjid/Musholla

mempunyai minimal satu ruang
tempat beribadah

satu ruang tempat beribadah
13 Jumlah minimal toilet peserta Catatan:
didik dan guru dan tenaga Jumlah minimal toilet:
kependidikan RA 3 buah
1. Memenuhi syarat MI 3 buah
0. Tidak memenuhi syarat MTs 3 buah
MA 3 buah
MAK 3 buah

minimal toilet sesuai dengan tabel di
atas

minimal toilet tidak sesuai dengan
tabel di atas
15 Sarana minimal bermain/berolah Catatan:
raga Luas sarana minimal
1. Memenuhi syarat bermain/berolah raga:
MI 400 m2
MTs 500 m2
MA 500 m2
MAK 500 m2

minimal sarana bermain/berolah
raga sesuai dengan tabel di atas

minimal sarana bermain/berolah
raga tidak sesuai dengan tabel di atas

1. Tidak memenuhi syarat d. Keamanan, kebersihan,
e. Kemudahan akses
f. memenuhi kualitas struktur
bangunan,

atas


ramah lingkungan.

ramah lingkungan.

ketentuan di atas

ketentuan di atas
4 Kelayakan dilihat dari prospek Catatan:

pendaftar Kriteria minimal prospek jumlah
1. Memenuhi syarat pendaftar:
0. Tidak memenuhi syarat RA >15 siswa
MI >28 siswa
MTs >32 siswa
MA >32 siswa
MAK >32 siswa
Memenuhi Syarat: Jika prospek

pendaftar memenuhi kriteria minimal
sebagai ketentuan di atas.
Tidak Memenuhi Syarat: Jika prospek

pendaftar memenuhi kriteria minimal
sebagai ketentuan di atas.



1. .................... (Kasi Pendidikan Madrasah) .....................................

2. .................... (Pengawas Madrasah) .....................................
3. .................... (Pelaksana) .....................................
Format PMS-10
Surat Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota
KOP KANKEMENAG.............
--------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT REKOMENDASI PENEGERIAN RAUDLATUL ATHFAL/MADRASAH

Nomor: .............................
1. Dasar : a. Surat permohonan penegerian RA/Madrasah dari

.......................... Nomor ................ Tanggal ....................
b. Berita Acara Hasil Verifikasi Dokumen Nomor .................
Tanggal .................
c. Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan Nomor .................
Tanggal .................
2. Memberikan rekomendasi penegerian RA/Madrasah kepada:
Nama Madrasah : .........................................
Alamat Madrasah : .........................................
Nama Penyelenggara : .........................................
Akte Notaris : .........................................
Pengesahan Akte Notaris : .........................................
3. Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Ditetapkan di …………………
Pada tanggal ………………….
Kepala,
......................................
Format PMS-11
Tanda Terima Dokumen Permohonan Penegerian RA/Madrasah oleh Kanwil Kementerian
Agama Provinsi
-------------
KOP KANWIL
-------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor: .....................
DATA PENGIRIM
Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Tanggal : .........................................
Kabupaten/Kota : ……………………………………

No Deskripsi Jumlah
2 Formulir Permohonan Pendirian
Pendirian RA/MIN/MTsN/MAN/MAKN…………. *)
DATA PENERIMA
Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
QR-CODE
Format PMS-12
(Tahap II)
KOP KANWIL
------------------------------------------------------------------------------------------------------
ADMINISTRASI, TEKNIS, DAN KELAYAKAN (TAHAP II)
NOMOR: ................
RA/Madrasah berdasarkan Surat Permohonan Nomor: ......................... Tanggal
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)

Tim Verifikator:
1. ............................... (………………………..) ............................
2. ............................... (………………………..) ............................
3. ............................... (………………………..) ............................
DAN KELAYAKAN

Nama Madrasah : .............................................

Alamat Madrasah : .............................................
Kelengkapan
Ya Tidak
RA/Madrasah
dari Kemenkumham RI
Kota setempat
setempat
Kementerian Agama
kesanggupan membiayai penyeleng-
garaan pendidikan sampai dengan
penetapan penegerian madrasah
Kelengkapan/
Ya Tidak
1 Peserta Didik
1.1. Jumlah Minimal
Kependidikan
Kepala Madrasah
Minimal
MIN: > 3000 m2
MTsN: > 4000 m2
MAN: > 6000 m2
MAKN: > 6000
m2
3.4. Jumlah ruang

perpustakaan
3.7. Ruang guru
3.9. Tempat
beribadah/Masjid

didik dan guru dan
tenaga kependidikan
3.11.Sarana
penulisan yang
ditetapkan
Kelengkapan
Ya Tidak
a. tata ruang
b. geografis
c. ekologis
pendidikan formal
Tim Verifikator,
1. ............................. (………………………..) ....................................

2. ............................. (………………………..) ……………………………..
3. ............................. (………………………..) .....................................
Format PMS-13
KOP KANWIL
----------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT TUGAS
Nomor: ...............................


1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota

penegerian RA/Madrasah…………. yang berlokasi di
Jalan............... Desa/Kelurahan ..................
...................
...................................
Kepala,
....................................
Format PMS-14
KOP KANWIL
------------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR: ...........................

Penegerian RA/Madrasah.
tanggal .........................................
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)

sebagai pertimbangan untuk persetujuan Penegerian RA/Madrasah.

1. .................... (……………………….) .....................................
2. .................... (……………………….) .....................................
3. .................... (……………………….) .....................................
LAMPIRAN

Alamat Madrasah : .............................................

1 Surat Permohonan Penegerian Catatan:
RA/Madrasah Ada: Jika terdapat bukti dokumen
1. Ada asli
0. Tidak ada
dokumen asli
2 Formulir Permohonan Penegerian Catatan:
1. Ada asli
0. Tidak ada
dokumen asli
0. Tidak ada asli

dokumen asli
0. Tidak ada asli

dokumen asli

MI 3000 m2
MTs 4000 m2
MA 6000 m2
MAK 6000 m2

tabel di atas

tabel di atas
atau HGB Kemenag


2. Tidak memenuhi syarat g. Keamanan, kebersihan,
h. Kemudahan akses
i. memenuhi kualitas struktur
bangunan,

atas


ramah lingkungan.

ramah lingkungan.

ketentuan di atas
ketentuan di atas


1. .................... (………………………..) .....................................

2. .................... (………………………..) .....................................
3. .................... (………………………..) ...................................
Format PMS-15
Surat Rekomendasi Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
KOP KANWIL.............
--------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT REKOMENDASI PENEGERIAN RAUDLATUL ATHFAL/MADRASAH

Nomor: .............................
1. Dasar : a. Surat permohonan penegerian RA/Madrasah dari

.......................... Nomor ................ Tanggal
....................
b. Rekomendasi Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten/Kota……………
c. Rekomendasi Bupati/Wali Kota…………………..
d. Berita Acara Hasil Verifikasi Dokumen Nomor
................. Tanggal .................
e. Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan Nomor
................. Tanggal .................
2. Memberikan rekomendasi penegerian RA/Madrasah kepada:
Nama Madrasah : .........................................
Alamat Madrasah : .........................................
Nama Penyelenggara : .........................................
Akte Notaris : .........................................
Pengesahan Akte Notaris : .........................................
3. Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan

Ditetapkan di …………………
Pada tanggal ………………….
Kepala,
......................................
Format PMS-16
Tanda Terima Dokumen Permohonan Penegerian RA/Madrasah Swasta
KOP DITJEN PENDIS

-------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor: .....................
DATA PENGIRIM
Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Tanggal : .........................................

No Deskripsi Jumlah
1 Surat Permohonan Penegerian RA/Madrasah……
2 Formulir Permohonan Penegerian RA/Madrasah……
Penegerian RA/Madrasah……
DATA PENERIMA
Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
-------------
Format PMS-17
(Tahap III)
KOP DITJEN PENDIS

------------------------------------------------------------------------------------------------------
ADMINISTRASI, TEKNIS, DAN KELAYAKAN (TAHAP III)
NOMOR: ................
persyaratan administrasi, teknis, dan kelayakan terhadap permohonan Penegerian
........................ yang diajukan oleh Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi………………..
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)

Tim Verifikator:
1. ............................... (………………………..) ...................................
2. ............................... (………………………..) ...................................
3. ............................... (………………………..) ....................................
DAN KELAYAKAN

PERSYARATAN ADMINISTRASI, TEKNIS, DAN KELAYAKAN (TAHAP III)

Alamat Madrasah : .............................................
Kelengkapan
Ya Tidak
RA/Madrasah
dari Kemenkumham RI
Kota setempat
setempat
Kementerian Agama
kesanggupan membiayai
penyelenggaraan pendidikan sampai
dengan penetapan penegerian
madrasah
Kelengkapan/
Ya Tidak
1 Peserta Didik
1.1. Jumlah Minimal
Kependidikan
Kepala Madrasah
Minimal
MIN: > 3000 m2
MTsN: > 4000 m2
MAN: > 6000 m2
MAKN: > 6000
m2
3.4. Jumlah ruang

perpustakaan
3.7. Ruang guru
3.9. Tempat
beribadah/Masjid

didik dan guru dan
tenaga kependidikan
3.11.Sarana
penulisan yang
ditetapkan
Kelengkapan
Ya Tidak
a. tata ruang
b. geografis
c. ekologis
pendidikan formal
Tim Verifikator,
1. ............................. (………………………..) ....................................

2. ............................. (………………………..) ……………………………..
3. ............................. (………………………..) .....................................
Format PMS-18
KOP DITJEN PENDIS

----------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT TUGAS
Nomor: ...............................


1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota

pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN*)................ yang
berlokasi di Jalan............... Desa/Kelurahan ..................
...................
...................................
Sekretaris,
....................................
Format PMS-19
KOP DITJEN PENDIS.......................

------------------------------------------------------------------------------------------

PENEGERIAN RA/MADRASAH
NOMOR: ...........................
yang bertanda tangan di bawah ini telah mengadakan verifikasi lapangan terhadap
permohonan penegerian RA/Madrasah *) berdasarkan Surat Permohonan Nomor:
......................... Tanggal ........................ yang diajukan oleh ………………..

penegerian RA/Madrasah.
tanggal .........................................
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)
memenuhi syarat*)

sebagai pertimbangan untuk persetujuan penegerian RA/MI/MTs/MA/MAK.

1. .................... (……………………….) .....................................
2. .................... (……………………….) .....................................
3. .................... (……………………….) .....................................
LAMPIRAN
PERMOHONAN IZIN PENEGERIAN RA/MADRASAH

Alamat Madrasah : .............................................

1 Surat Permohonan Penegerian Catatan:
1. Ada asli
0. Tidak ada
dokumen asli
2 Formulir Permohonan Penegerian Catatan:
1. Ada asli
0. Tidak ada
dokumen asli
0. Tidak ada asli

dokumen asli
0. Tidak ada asli

dokumen asli

MI 3000 m2
MTs 4000 m2
MA 6000 m2
MAK 6000 m2

tabel di atas

tabel di atas
atau HGB Kemenag


3. Tidak memenuhi syarat j. Keamanan, kebersihan,
k. Kemudahan akses
l. memenuhi kualitas struktur
bangunan,

atas


ramah lingkungan.

ramah lingkungan.

ketentuan di atas
ketentuan di atas


1. .................... (………………………..) .....................................

2. .................... (………………………..) .....................................
3. .................... (………………………..) ...................................
Format PMS-20
Berita Acara Rapat Pertimbangan Penegerian RA/Madrasah
KOP DITJEN PENDIS

------------------------------------------------------------------------------------------
BERITA ACARA
RAPAT PERTIMBANGAN PEMBERIAN IZIN KELAYAKAN PRINSIP
PENEGERIAN RA/MADRASAH
NOMOR: ..................
Pada hari ini ........... tanggal ....... bulan ......... tahun ......., berdasarkan Hasil
Verifikasi Lapangan Nomor ............ Tanggal ............ , kami yang bertanda tangan
di bawah ini telah mengadakan Rapat Pertimbangan Pemberian Izin Kelayakan
Prinsip Penegerian RA/Madrasah…….. yang diajukan oleh Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi…………
1. Rapat dipimpin oleh Sekretaris Ditjen Pendidikan Islam yang dihadiri oleh:
a. Inspektur Wilayah Kementerian Agama;
b. Direktur KSKK Madrasah;
c. Direktur GTK Madrasah;
d. Kepala Biro Ortala Setjen Kemenag;
e. Kepala Biro Hukum dan Kerjasama Luar Negeri Setjen Kemenag;
f. Kepala Bagian OKH Ditjen Pendis;
g. Kasubdit di lingkungan Direktorat KSKK Madrasah;
h. Kasubdit di lingkungan Direktorat GTK Madrasah; dan
i. Kasubbag TU Dit KSKK Madrasah;
j. Kasubbag TU Dit GTK Madrasah; dan
k. Tim Verifikasi Lapangan;
l. Perwakilan Kementerian PAN dan RB;
m. Perwakilan Bappenas;
n. Perwakilan Kementerian Keuangan.
2. Agenda Rapat adalah:
a. Pembukaan;
b. Presentasi dan gelar hasil verifikasi persyaratan oleh Ketua Tim Verifikasi
Lapangan;
c. Pembahasan dan Rekomendasi
d. Penutup
3. Hasil pembahasan rapat adalah:
a. menetapkan bahwa permohonan izin Penegerian RA/Madrasah.............
yang diajukan oleh Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi…….. telah memenuhi persyaratan yang ditetapkan berdasarkan
hasil verifikasi administratif, teknis, dan kelayakan serta hasil verifikasi
lapangan yang dilaksanakan pada ..................
b. Direktur Jenderal Pendidikan Islam akan menyampaikan nota dinas
pertimbangan pemberian izin kelayakan prinsip Penegerian RA/Madrasah
kepada Menteri Agama melalui Sekretaris Jenderal Kementerian Agama.
Peserta Rapat:
1. ............................ (……………………………..) ............................
2. ............................ (……………………………...) ............................
3. ............................ (.....................................) ............................
4. ............................ (.....................................) ............................
5. ……………………… (.....................................) ............................
6. ……………………… (.....................................) ............................
Tim Verifikasi Lapangan

7. ............................ (……………………………….) ............................
8. ............................ (……………………………….) ............................
9. ............................ (……………………………….) ............................
Format PMS-21
Nota Dinas Pertimbangan Pemberian Izin Penegerian Madrasah
KOP DITJEN PENDIS

----------------------------------------------------------------------------------------------
NOTA DINAS
Nomor:.........................
Dari : Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kepada : Menteri Agama Republik Indonesia
Tanggal : ..........................
Sifat : ..........................
Lampiran : ..........................
Hal : Pertimbangan Pemberian Izin Kelayakan Prinsip Penegerian
RA/Madrasah
Dasar : 1. Berita Acara Verifikasi Dokumen Persyaratan Administratif, Teknis,

dan Kelayakan Nomor: .................. Tanggal ...............
2. Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan Nomor: ................. Tanggal
.........................
3. Berita Acara Rapat Pertimbangan Pemberian Izin Kelayakan Prinsip
Penegerian RA/Madrasah Nomor: ................. Tanggal
......................
Dengan hormat bersama ini kami sampaikan pertimbangan persetujuan

pemberian izin kelayakan prinsip Penegerian [RA/Madrasah................*] yang
diajukan oleh …………………
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan:

1. Berita Acara Verifikasi Dokumen Persyaratan Administratif, Teknis, dan
Kelayakan;
2. Berita Acara Hasil Verifikasi Lapangan;
3. Berita Acara Rapat Pertimbangan Pemberian Izin Kelayakan Prinsip Penegerian
RA/Madrasah.........................
Selanjutnya, kami mohon perkenan Bapak untuk:

1. menerbitkan Keputusan Menteri Agama Republik Indonesia tentang Pemberian
Izin Kelayakan Prinsip Penegerian RA/Madrasah....................
2. mengajukan permohonan persetujuan Penegerian RA/Madrasah....................
kepada Menteri yang membidangi pendayagunaan aparatur negara dan
reformasi birokrasi.
Demikian untuk menjadikan periksa.
[Nama Dirjen Pendis]

Format PMS-22a
KMA Penetapan Izin Kelayakan Prinsip Penegerian RA

NOMOR .........................
TENTANG
PENEGERIAN RAUDLATUL ATHFAL
madrasah yang bermutu, perlu menegerikan
Raudlatul Athfal yang diselenggarakan oleh
masyarakat;
b. bahwa usulan penegerian Raudlatul Athfal
Penegerian Raudlatul Athfal;
Nomor 4301);
Nomor 4863);
Nomor 5157);
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, Sekolah
Menengah Pertama/Madrasah Tsanawiyah, dan
Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah;
Madrasah;
1382);
Tanggal....................;
MEMUTUSKAN:

PENEGERIAN RAUDLATUL ATHFAL
KESATU : Memberikan izin kelayakan prinsip penegerian Raudlatul
Athfal kepada madrasah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak dipisahkan dari
Keputusan ini.
KEDUA : Raudlatul Athfal sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM
KESATU wajib melakukan alih status kepemilikan tanah
dan aset yang dimiliki menjadi milik Kementerian Agama
paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan izin
kelayakan prinsip.
dan izin operasional dari Menteri Agama dan tidak
merupakan izin operasional penyelenggaraan
pendidikan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ...........................

.............................................
Format PMS-22b
KMA Penetapan Izin Kelayakan Prinsip Penegerian MI

NOMOR .........................
TENTANG
PENEGERIAN MADRASAH IBTIDAIYAH
Madrasah Ibtidaiyah yang diselenggarakan oleh
masyarakat;
b. bahwa usulan penegerian Madrasah Ibtidaiyah
Penegerian Madrasah Ibtidaiyah.......................
Nomor 4301);
Nomor 4863);
Nomor 5157);
Madrasah;
1382);
Tanggal....................;
MEMUTUSKAN:

PENEGERIAN MADRASAH IBTIDAIYAH.
KESATU : Memberikan izin kelayakan prinsip penegerian
Madrasah Ibtidaiyah kepada madrasah sebagaimana
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian
tidak dipisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Madrasah Ibtidaiyah sebagaimana dimaksud dalam
DIKTUM KESATU wajib melakukan alih status
kepemilikan tanah dan aset yang dimiliki menjadi milik
Kementerian Agama paling lambat 1 (satu) tahun sejak
pendidikan.
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ...........................

.............................................
Format PMS-22c
KMA Penetapan Izin Kelayakan Prinsip Penegerian MTs

NOMOR .........................
TENTANG
PENEGERIAN MADRASAH TSANAWIYAH
Madrasah Tsanawiyah yang diselenggarakan oleh
masyarakat;
b. bahwa usulan penegerian Madrasah Tsanawiyah
Penegerian Madrasah Tsanawiyah;
Nomor 4301);
Nomor 4863);
Nomor 5157);
Madrasah Tsanawiyah, dan Sekolah Menengah
Madrasah;
1382);
Tanggal....................;
MEMUTUSKAN:

PENEGERIAN MADRASAH TSANAWIYAH.
Madrasah Tsanawiyah kepada madrasah sebagaimana
KEDUA : Madrasah Tsanawiyah sebagaimana dimaksud dalam
DIKTUM KESATU wajib melakukan alih status
pendidikan.
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ...........................

.............................................
Format PMS-22d
KMA Penetapan Izin Kelayakan Prinsip Penegerian MA

NOMOR .........................
TENTANG
PENEGERIAN MADRASAH ALIYAH
Madrasah Aliyah yang diselenggarakan oleh
masyarakat;
b. bahwa usulan penegerian Madrasah Aliyah
Penegerian Madrasah Aliyah;
Nomor 4301);
Nomor 4863);
Nomor 5157);
Madrasah;
1382);
Tanggal....................;
MEMUTUSKAN:

PENEGERIAN MADRASAH ALIYAH.
Madrasah Aliyah kepada madrasah sebagaimana
KEDUA : Madrasah Aliyah sebagaimana dimaksud dalam DIKTUM
KESATU wajib melakukan alih status kepemilikan tanah
dan aset yang dimiliki menjadi milik Kementerian Agama
paling lambat 1 (satu) tahun sejak ditetapkan izin
kelayakan prinsip.
pendidikan.
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ...........................

.............................................
Format PMS-22e
KMA Penetapan Izin Kelayakan Prinsip Penegerian MAK

NOMOR .........................
TENTANG
PENEGERIAN MADRASAH ALIYAH KEJURUAN
Madrasah Aliyah Kejuruan yang diselenggarakan
oleh masyarakat;
b. bahwa usulan penegerian Madrasah Aliyah Kejuruan
Penegerian Madrasah Aliyah Kejuruan;
Nomor 4301);
Nomor 4863);
Nomor 5157);
Madrasah;
1382);
Tanggal....................;
MEMUTUSKAN:

PENEGERIAN MADRASAH ALIYAH KEJURUAN.
Madrasah Aliyah Kejuruan kepada madrasah
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak dipisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Madrasah Aliyah Kejuruan sebagaimana dimaksud
dalam DIKTUM KESATU wajib melakukan alih status
pendidikan.
Ditetapkan di ...........................
pada tanggal ...........................

.............................................
Format PMN-10
Surat Permohonan Persetujuan Kepada Menpan RB
Format PMN-11a
KMA Penetapan Izin Operasional Pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN
Format PMN-12a
Piagam Penegerian RA
PIAGAM PENEGERIAN RAUDLATUL ATHFAL

Diberikan kepada:
Nama Madrasah Lama : ..............................................................

Nama Madrasah Baru : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
: ..............................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik dengan Format PMN-12b

menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSre. Piagam Penegerian MI
PIAGAM PENEGERIAN MADRASAH IBTIDAIYAH

Diberikan kepada:

Alamat : ..............................................................
: ..............................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................


Format PMN-12c
Piagam Penegerian MTs
PIAGAM PENEGERIAN MADRASAH TSANAWIYAH
Diberikan kepada:

Alamat : ..............................................................
: ..............................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................

Format PMN-12d
Piagam Penegerian MA
PIAGAM PENEGERIAN MADRASAH ALIYAH
Diberikan kepada:

Alamat : ..............................................................
: ..............................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................

Format PMN-12e
Piagam Penegerian MAK
PIAGAM PENEGERIAN MADRASAH ALIYAH KEJURUAN
Diberikan kepada:

Alamat : ..............................................................
: ..............................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kabupaten/Kota : ..............................................................
Provinsi : ..............................................................


Juknis Pendirian RA Dan Madrasah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis Pendirian RA Dan Madrasah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

NOMOR TAHUN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM,

Menimbang : bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 3

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Penyusunan Petunjuk Teknis ini dilandasi oleh dasar pemikiran dan

Pertama, akses pendidikan yang bermutu merupakan hak fundamental

Kedua, peningkatan dan penjaminan mutu pendidikan merupakan salah

Keempat, urgensi peningkatan kualitas layanan publik pada

b. Rencana Induk Pembangunan dan Pengembangan Madrasah

B. Prosedur Pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN

C. Jadwal Kegiatan Proses Layanan Pemberian Izin Pendirian

No Kegiatan Waktu Penanggung Jawab

2. Jumlah dan Prosentase Minimal Kualifikasi Guru dan Tenaga

1 Terintegrasi dengan data EMIS.

3. Sarana dan Prasarana Minimal

B. Prosedur Penegerian RA / Madrasah Swasta

C. Jadwal Kegiatan Proses Layanan Pemberian Izin Penegerian

No Kegiatan Waktu Penanggung Jawab

DAFTAR FORMAT/STANDAR DOKUMEN

1. Format PMN-01 Surat Permohonan Pendirian RA dan Madrasah

Nomor : ............... ...............................

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Bersama ini kami sampaikan permohonan [RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN*)] (diisi

Jenjang Madrasah : .................................................................

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas dikabulkannya permohonan ini

TANDA TERIMA DOKUMEN

DAFTAR DOKUMEN YANG DITERIMA

DATA PENERIMA QR-CODE

KOP DITJEN PENDIS

Adapun hasil verifikasi tersebut adalah sebagai berikut:

Rincian hasil verifikasi persyaratan administrasi, teknis, dan kelayakan

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN

Usulan Nama Madrasah : .............................................

1. ............................. (………………………..) ....................................

KOP DITJEN PENDIS

Sehubungan dengan permohonan pendirian RAN/MIN/MTsN/MAN/MAKN ……………

No Nama/NIP Jabatan Dinas Jabatan Tim

Untuk : Melaksanakan verifikasi lapangan permohonan izin

KOP DITJEN PENDIS.......................

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI LAPANGAN

1. Kegiatan verifikasi lapangan bertujuan untuk melihat apakah pemenuhan

4. Rincian hasil verifikasi lapangan persyaratan administrasi, teknis, dan

Tim Verifikator Lapangan,

LAPORAN HASIL VERIFIKASI LAPANGAN

Usulan Nama Madrasah : .............................................

No Persyaratan yang diverifikasi Indikator/Keterangan Skor

Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti

Tidak Ada: Jika tidak terdapat bukti

No Persyaratan yang diverifikasi Indikator/Keterangan Skor

Memenuhi Syarat: Jika luas

Tidak Memenuhi Syarat: Jika luas

Tidak Memenuhi Syarat: Jika status

No Persyaratan yang Diverifikasi Uraian Skor

Memenuhi Syarat: Jika tata ruang

Tidak Memenuhi Syarat: Jika tata

Memenuhi Syarat: Jika lokasi

Tidak Memenuhi Syarat: Jika lokasi

Memenuhi Syarat: Jika lokasi

Tidak Memenuhi Syarat: Jika lokasi

5 Kelayakan dilihat dari aspek Memenuhi Syarat: Jika jumlah anak