Nama :
Jabatan : Kepala Perusahaan XXX
Alamat : Jalan
No. KTP :
Mewakili PERUSAHAAN XXX telah melepaskan hak kepemilikan atas kendaraan dengan
data sebagai berikut:
No. Pol :
Merk : MOBIL YANG AKAN DILEPAS
Tahun :
Warna :
No. Rangka :
No. Mesin :
Kepada nama di bawah ini:
Nama :
Alamat :
KOTA,
PERUSAHAAN ABCDEFG
XXXXXXXXX
KEPALA….