Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AN-NISA

No.SEP : 0223R0170620V013399
Tgl.SEP : 2020-06-25 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001172801248 ( MR. 001408647 ) COB :-
Nama Peserta : SRI MULYANI Kelamin :Perempuan Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1987-01-21 Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081261100021 Penjamin
Sub/Spesialis : OBGYN
DPJP Yg Melayani : dr. Usep Priatna Wiraatmaja, SpOG
Faskes Perujuk : RSU AN-NISA
Diagnosa Awal : - Z09 - Follow-up examination after treatment f
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 25-06-2020 00:44:27 wib

Anda mungkin juga menyukai