Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU AN-NISA

No.SEP : 0223R0170220V019996
Tgl.SEP : 2020-02-22 Peserta : PEGAWAI SWASTA
No.Kartu : 0001846947508 ( MR. 001396704 ) COB :-
Nama Peserta : YULINAWATI Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1985-05-25 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat :-
No.Telepon : 0812383128297 Penjamin
Sub/Spesialis : BEDAH
Faskes Perujuk : KLINIK KMK I
Diagnosa Awal : - Other surgical follow-up care
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 22-02-2020 09:29:02 wib

Anda mungkin juga menyukai