CP Urologi Jogja
CP Urologi Jogja
1
DAFTAR ISI
2
Clinical Pathway
Februari 2014
3
CLINICAL PATHWAY BATU PYELUM
> 2 cm 2. ESWL
3. laparoskopi
ESWL atau
1 - 2 cm Endourologi
1. ESWL
3. PCNL
2. ESWL
ESWL atau
Endourologi
(Fleksibel URS)
Faktor – faktor
1 - 2 cm menguntungkan
untuk ESWL
1. Endourologi
2. ESWL
1. ESWL
3. PCNL
4
CLINICAL PATHWAY BATU URETER
BATU URETER
Pilihan : URS
1, ESWL atau
2. URS ESWL
5
CLINICAL PATHWAY BATU BULI
Pemeriksaan penunjang:
Urinalisis
Kultur urin
Batu Buli < 20 mm : Batu Buli > 20 mm : Batu Buli pada anak :
Referensi
Sumardi R, Taher A, Mochtar CA, Tarmono, Rasyid N, Safriadi F. Guidelines Penatalaksanaan Batu
Saluran Kemih di Indonesia. 2007. Ikatan Ahli Urologi
6
Clinical Pathway
KEGAWATDARURATAN UROLOGI
SMF UROLOGI RSUP DR SARDJITO
Februari 2014
7
CLINICAL PATHWAY TRAUMA GINJAL
Pediatrik
Tumpul Tajam
Normal Abnormal
Abnormal Normal
Observasi Observasi
Explorasi Ginjal
8
CLINICAL PATHWAY TRAUMA GINJAL
Dewasa
Tumpul Tajam
Stabil
Selektif Tidak stabil
Imaging
renal MSCT
Laparotomi Abdomen (IVP
explorasi Optional)
Clinical
follow up
Single-shot IVP
di meja operasi Grade III-IV
Tidak normal
atau tidak bisa Explorasi
disimpulkan ginjal
(selektif)
Explorasi ginjal
9
CLINICAL PATHWAY RUPTUR BULI
FRAKTUR PELVIS
Curiga trauma
urologi
normal
Tidak ada meatal
Meatal bleeding
bleeding
Pemasangan kateter
gagal
Pemasangan kateter Uretrografi
uretra retrograde
Ruptur uretra
Tidak ada Hematuria dengan ekstravasasi
hematuria (gross/mikros
kopik)
Intervensi bedah
Observasi CT/IVP
Sistogram
ekstraperitoneal intraperitoneal
Referensi : Buku acuan modul trauma buli. Tim penyusun modul kolegium urologi Indonesia 2006.
10
CLINICAL PATHWAY Curiga Trauma Uretra ( meatal bleeding,
TRAUMA URETHRA gross hematuria, edema skrotum,
hematoma perianal )
Uretrografi
Ekstravasasi kontras Normal Urethral
retrograde
contusion
Suprapubic
Rupture total Rupture parsial Sistostomi
atau kateter
uretra
Trauma
Trauma Trauma
tumpul
tajam tumpul
Trauma
tajam
Repair segera. Penilaian indikasi perlu tidaknya
Pasien tidak stabil, ada tindakan operasi :
cedera lain yang lebih
Repair segera.
emergency sistostomi
Cedera leher kandung kemih, laserasi Suprapubic Pasien tidak stabil, ada
rectal, pie in the sky bladder cedera lain yang lebih
sistostomi emergency
sistostomi
Tidak Ya Stricture
Non-Stricture
Suprapubic Punksi suprapubic, reallignment
sistostomi perendoscopy
Delayed
uretroplasty
Reallignment perendoscopy,
jika pasien stabil (<14 hari) Follow up
Stricture Non-Stricture
11
CLINICAL PATHWAY TRAUMA URETRA ANTERIOR
Uretrografi
retrograde
Rupture
Rupture
total Urethral
parsial
contusion
Trauma Trauma
Trauma
tajam tajam
tumpul
Jika disertai
dengan rupture
penis
Suprapubic
Follow Up Sistostomi
Stricture Non-Stricture
atau kateter
uretra
12
CLINICAL PATHWAY OBSTRUKSI UROPATI
Penyebab Obstruksi
Di dalam lumen traktus urinarius: Pada dinding traktus urinarius : Tekanan pada traktus urinarius dari luar:
- Batu - Disfungsi neuromuskular ureter - Tumor (retroperitoneal, colon)
- Bekuan darah - Striktur (ureter, uretoviscular) - Diverticulitis
- Tumor di buli-buli, pelvis renalis - Striktur uretra - Ureter yang terligasi pada pembedahan
dan & ureter - Lubang meatus yang kecil - Pembesaran prostat
Pada pria sebagian besar penyebab obstruksi adalah BPH atau Ca prostat, batu, striktur uretra
Pada wanita sebagian besar penyebab obstruksi adalah sekunder dari kehamilan dan batu
Referensi :
1. Hohenfellner, Markus. 2007. Emergencies in Urology (104-130), Springer,New York
2. Viviano, Charles.2011. Obstructive uropathy and renovascular disease resulting in renal failure, Raleigh
13
Patofisiologi
Obstruksi
Divertikel mukosa
Hipertrofi dinding otot buli Trabekulasi dan selulae pada dinding buli
14
Algoritma Obstruksi Traktus urinarius bagian atas
Diagnosis
A. Obstruksi unilateral traktus urinarius bagian atas
B. Obstruksi bilateral traktus urinarius bagian atas
Pengelolaan tindakan
Percutaneous Pengelolaan tindakan Tindakan definitif
Pemasangan stent primer urologi tidak
nephrostomi urologi diindikasikan segera
retrograde diindikasikan
Misal :
• Menstruasi
• Aktifitas fisik yang berlebihan
• Aktivitas seksual
• Infeksi
• Trauma
16
Pasien tanpa kondisi-kondisi penyakit primer ginjal
Imaging
Terapi
Sitologi Urin, BTA Sistoskopi
Urin, K/S Urin
Negatif Positif
Positif, atypical,
suspicious Urinalisis, sitologi, BTA
Terapi
Negatif Urin, K/S Urin pada 6, 12,
Sistoskopi Negatif
Negatif selama Hematuria Gross Hematuria
menetap Sitologi abnormal
3 Tahun
Hipertensi Iritative voiding
Positif
symptom tanpa
Proteinuria
gejala infeksi
17
CLINICAL PATHWAY NYERI KOLIK
Nyeri Kolik
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Analgetik:
Lini pertama : NSAID (Ketorolac Injeksi 30mg)
Rawat Inap
Laboratorium dasar :
• Sedimen Urin
• Kultur urin
Analgetik:
Pemeriksaan darah: Lini kedua : Tramadol
- Creatinine,
- Asam Urat
- Ionized calcium,
- Elektrolit
- Darah Rutin
Laboratorium dasar :
• Sedimen Urin
• Kultur urin
Pemeriksaan darah:
- Creatinine,
- Asam Urat
- Ionized calcium,
Eritrosituria (-) Eritrosituria (+) - Elektrolit
- Darah Rutin
Rujuk
Referensi :
• Guidelines on urolithiasis, European AssociationUrology 2013
• Kidney stones, American Urologic Associations 2013
• Genitourinary pain and inflammation, diagnosis and management, Jeannette M Potts MD, 2008
18
CLINICAL PATHWAY RETENSI URIN AKUT
Retensi urine akut
Identitas :
- Nama
Retensi Urin - Umur
- Jenis Kelamin
- Rekam Medis
- Vital Sign
Pemeriksaan Fisik
- Flank Pemeriksaan Fisik
- Suprapubic
- Genitalia externa
MEATAL BLEEDING - Abdomen INFRA VESICA VESICA
- Rectal tussae
Meatotomi
Kateter Urethra
+ -
Sistostomi
Referensi :
1. Hohenfellner, Markus. 2007. Emergencies in Urology (104-130), Springer,New York
2. Rowse, A D.2003. Urinary tract obstruction. Medicine
CLINICAL PATHWAY Publishing company. Birmingham
ORCHITIS
3. Bartley, Jamie. 2009. Pathophysiology of urinary tract obstruction. Detroit
20
CLINICAL PATHWAY PRIAPISMUS
NON ISKEMIK
ISKEMIK Konfirmasi Arteriolar-
sinusoidal fistula
Distal percutaneous
Dokumentasi resolusi dan
fungsi ereksi
Open distal shunting
21
Clinical Pathway
TUMOR
SMF UROLOGI RSUP DR SARDJITO
Februari 2014
22
CLINICAL PATHWAY TUMOR GINJAL
Curiga massa
Pemeriksaan laboratorium:
• Kreatinin serum
• Urinalisis
• Complete cell blood count
• LED
• Fungsi liver (SGOT/SGPT) dan PPT/APTT
• Alkaline phospatase (ALP)
• LDH
• Kalsium serum
• Sitologi urin (bila curiga karsinoma urotelial)
Pemeriksaan radiologi
• Rontgen thorax
• CT scan upper lower abdomen dengan kontras
Pada CT scan :
> Massa solid : Enhancement (perubahan sebelum dan sesudah pemberian kontras sebesar ≥ 15
HU)
• I : simple benign cyst, septa (-), kalsifikasi (-),komponen solid (-),enhancement (-)
• II : Septa (+), kalsifikasi halus (+), enhancement (-)
• IIF : Septa (+), minimal enhancement di septa (+), penebalan di septa atau dinding massa,
kalsifikasi (+), enhancement pada soft tissue (-)
• III : Massa kistik dengan dinding dan septa menebal dan iregular, enhancement (+)
• IV : Massa kistik malignan dengan enhancement pada komponen soft tissue
23
Kistik Solid
24
Klasifikasi TNM (AJCC 2010)
Tumor primer (T)
Tx Tumor primer tidak dapat diniliai
T1 Tumor dengan ukuran ≤ 7 cm pada ukuran terbesar, terbatas pada ginjal
T1a Tumor ≤ 4cm, terbatas pada ginjal
T1b Tumor > 4cm tetapi ≤ 7cm
T2 Tumor > 7 cm pada ukuran terbesar, terbatas pada ginjal
T2a Tumor > 7cm tetapi ≤ 10cm
T2b Tumor > 10 cm terbatas pada ginjal
T3 Tumor meluas ke vena besar atau jaringan perinefrik tetapi tidak masuk ke kelenjar adrenal ipsilateral dan tidak
melewati fascia Gerota
T3a Tumor terlihat meluas ke vena renalis atau cabang segmentalnya (memiliki otot) atau tumor menginvasi
perirenal dan atau lemak sinus renal tetapi tidak melewati fascia Gerota
T3b Tumor terlihat meluas ke vena kava dibawah diafragma
T3c Tumor terlihat meluas ke vena kava diatas diafragma atau menginvasi dinding dari vena kava
T4 Tumor menginvasi diluar fascia Gerota (termasuk ekstensi ke kelenjar adrenal ipsilateral)
Limfonodi regional (N)
Nx Limfonodi regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis limfonodi regional
N1 Metastasis limfonodi regional
Metastasis jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis
M1 Ada metastasis
Stadium
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T1 atau T2 N1 M0
T3 N0 atau N1 M0
Stadium IV T4 Any N M0
Any T Any N M1
Referensi :
1. Kidney cancer, NCCN guidelines 2012.
2. Panduan penanganan kanker ginjal, IAUI, 2012.
3. Renal cell carcinoma, EAU guidelines, 2013.
25
CLINICAL PATHWAY PENYAKIT GINJAL POLIKISTIK
• HIPERTENSI
• PROTEINURI
• BAKTERIURIA PERSISTEN
• ATAU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
DENGAN PENYAKIT GINJAL KISTIK
BNO - IVP
PROGESI UREMIA
KOMPLIKASI
26
Penyakit Ginjal Polikistik tipe dewasa :
• Autosomal recessive
• Kromosom 6
• Jarang ada, 1:10.000 kelahiran, biasanya ditemukan massa pada region flank bilateral
pada infant, tetapi dapat juga ditemukan pada anak-anak dengan renal atau hepar
insufisiensi.
• BNO-IVP menunjukan ginjal yang sangat besar (12-16x normal) dengan very-delayed
fase nefrogram dan karakteristik Streaked appearance (“Sunburst” pattern).
• Mungkin dapat sulit dibedakan dengan hidronefrosis, tumor ginjal dan thrombosis vena
renalis dengan BNO-IVP dan USG. (Bright echoes on ultrasound)
• Berhubungan dengan fibrosis hepatic congenital dan dilatasi dari duktus biliaris dengan
derajat insufisiensi hepar bervariasi secara terbalik dengan derajat keparahan penyakit
ginjal dan secara langsung dengan presentasi umurnya; kista pada tempat lain jarang
ditemukan.
• Komplikasi : Gagal hepar dan ginjal, hipertensi, kompensata respiratory pada newborn;
pasien biasanya meninggal dalam waktu 2 bulan pertama kehidupannya.
• Meskipun respiratory support, control tekanan darah dan dialysis dapat memperbaiki
survival; Semakin panjang survival, Semakin besar kesempatan pasien akan selamat dari
komplikasi sirosis.
• Patologi : Dilatasi fusiform dari duktus collecting dan tubulus-tubulus resulting in small
subcapsular kista.
27
Penyakit Ginjal Polikistik Tipe Dewasa Tipe Infantile
Referensi :
1. Resnick etal.,1985. Decision making in Urology. BC Decker Inc Toronto Philadelphia. P 28-29
2.Hanno PM, et al., 2001. Clinical Manual of Urology. McGraw-Hill International edition. P 815-817.
28
CLINICAL PATHWAY CA BULI
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Sitologi urin
Sistoskopi
TURBT Re-TURBT
Evaluasi hasil PA
Tis Ta T1 T2-T4
Staging secara klinis
Low Grade High Recurrent Terbatas pada Hidronefrosis Massa terfixir pada
Grade atau High Grade, organ (T2) Penyebaran pelvis
Volume Volume besar extra vesical atau metastasis pada
Surveillance besar kelenjar limfe
(T4 dan N+, M+)
Bladder
Kemoterapi preservation
intravesika
Multimodal Therapy:
Gagal Kemoterapi Surgical
Radikal sistektomi
neoajuvan Kemoterapi
dan diversi urin
Radioterapi 29
Surveillance
Klasifikasi TNM (AJCC 2010)
Referensi :
Critical Decisions in Urology, Third Edition, 2004
AJCC Cancer Staging Atlas second edition, 2010
30
CLINICAL PATHWAY CA PROSTAT
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
PSA
TURP
Negatif Positif
Terdapat Terlokalisir
metastasis
31
Penatalaksanaan kanker terlokalisir atau locally advanced.
Usia
Risiko
>80 tahun 71-80 tahun ≤ 70 tahun
Rendah: 1. Monitoring aktif 1. Monitoring aktif 1. Prostatektomi radikal
T: 1a atau 1c dan 2. EBRT atau Brakhiterapi 2. EBRT atau Brakhiterapi
Gleason:2-5 dan permanen permanen
PSA: <10 dan 3. Terapi investigasional 3. Monitoring aktif
Temuan biopsi: 4. Terapi investigasional
Unilateral <50%
Sedang: 1. Monitoring aktif 1. EBRT, Brakhiterapi permanen 1. Prostatektomi radikal
T: 1b, 2a atau 2. EBRT, Brakhiterapi atau kombinasi 2. EBRT, Brakhiterapi permanen
Gleason: 6, atau 3+4 permanen atau 2. Prostatektomi radikal atau kombinasi
atau kombinasi 3. Terapi investigasional 3. Terapi investigasional
PSA: < 10 atau 3. Terapi investigasional
Temuan biopsi:
Bilateral, <50%
Tinggi: 1. Terapi hormonal 1. EBRT+terapi hormonal (2-3 1. EBRT+ terapi hormonal (2-3
T: 2b, 3a, 3b atau 2. EBRT+terapi hormonal thn) thn)
Gleason: ≥ 4+3 atau 3. Terapi investigasional 2. Terapi hormonal 2. Prostatektomi radikal + diseksi
PSA: 10-20 atau 3. Prostatektomi radikal + diseksi KGB pelvis
Temuan biopsi: > 50% KGB pelvis 3. Terapi investigasional
perineural, duktal 4. Terapi investigasional 4. Terapi hormonal
Sangat tinggi: 1. Terapi hormonal 1. Terapi hormonal 1. EBRT+ terapi hormonal
T: 4 atau 2. EBRT+ terapi 2. EBRT+ terapi hormonal 2. Terapi hormonal
Gleason: ≥ 8, atau hormonal 3. Sistemik terapi non hormonal 3. Terapi sistemik+terapi
PSA: > 20, atau 3. Terapi investigasional (kemoterapi) hormonal
Temuan biopsi: 4. Terapi multimodal
limfovaskuler, investigasional
neuroendokrin
32
pT2a Unilateral, 1/2 dari satu sisi atau kurang
pT2b Unilateral, melibatkan lebih dari ½ pada satu sisi, tetapi tidak sampai pada dua sisi
pT2c Bilatera
pT3 Ekstensi ektraprostatik
pT3a Ekstensi ekstraprostatik atau invasi mikroskopik ke bladder neck
pT3b Invasi ke vesika seminalis
pT4 Invasi ke rectum, musculus levator, dan atau dinding pelvis
Limfonodi Regional (N)
Staging Klinis
Nx Regional limfonodi tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke limfonodi
N1 Metastasis pada limfonodi
Staging Patologi
pNx Limfonodi regional tidak diperiksa
pN0 Tidak ada limfonodi yang positif
pN1 Terdapat metastasis ke limfonodi
Metastasis Jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh
M1a Terdapat pembesaran limfonodi non regional
M1b Ditemukan metastasis ke tulang
M1c Lokasi lain dengan atau tanpa penyebaran ke tulang
STADIUM
Stadium T N M PSA Gleason
I T1-a-c N0 M0 PSA <10 Gleason <=6
T2a N0 M0 PSA <10 Gleason <=6
T1-2a N0 M0 PSA X Gleason X
IIA T1a-c N0 M0 PSA <20 Gleason 7
T1a-c N0 M0 PSA >=10<20 Gleason <=6
T2a N0 M0 PSA >=10<20 Gleason <=6
T2a N0 M0 PSA <20 Gleason 7
T2b N0 M0 PSA <20 Gleason <=7
T2b N0 M0 PSA X Gleason X
IIB T2c N0 M0 PSA berapapun Gleason berapapun
T1-2 N0 M0 PSA >=20 Gleason berapapun
T1-2 N0 M0 PSA berapapun Gleason >=8
III T3a-b N0 M0 PSA berapapun Gleason berapapun
IV T4 N0 M0 PSA berapapun Gleason berapapun
T manapun N1 M0 PSA berapapun Gleason berapapun
T manapun N manapun M1 PSA berapapun Gleason berapapun
Referensi :
Critical Decisions in Urology, Third Edition, 2004
AJCC Cancer Staging Atlas second edition, 2010
IAUI : Panduan Penatalaksanaan Kanker Prostat,2011
33
CLINICAL PATHWAY BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA (BPH)
Pemeriksaan Awal
PSA : Prostate Spesific Antigens
DRE : Digital Rectal Examination • Anamnesis
IPSS : International Prostatic Symptom Score • Pemeriksaan fisik, colok dubur
QoL : Quality of Life
MI : Madsen Iversen • Urinalisis
Jika pada pemeriksaan awal
PVR: Post Voiding Residual Urine • Test faal ginjal
IVP: Intravenous Pyelography didapatkan :
USG: Ultrasonograph • PSA
TRUS: Transrectal Ultrasonography
• Catatan harian miksi • DRE curiga ganas
BPO: Benign Prostatic Enlargement
• PSA Abnormal
• Hematuria
IPSS dan QoL atau MI • Nyeri
• Kelainan neurologis
• Teraba buli-buli
• Faal ginjal abnormal
RINGAN (IPSS<7) Diskusi dengan SEDANG HINGGA BERAT • Riwayat pernah : operasi urologi,
• Gejala tidak mengganggu pasien tentang IPSS 8-19 dan 20-35 menderita urolithiasis, keganasan
• Tidak menghendaki terapi pemilihan terapi urogenitalia
Pemeriksaan tambahan
Memilih Memilih terapi invasif • Uroflowmetri
• PVR (volume residual Pemeriksaan tambahan
terapi non
urine) • Pencitraan (IVP, USG,
invasif Pemeriksaan tambahan Uretrografi retrogad)
• USG
• Urodinamika • Uretrosistoskopi
• Uretrosistoskopi • Sitologi urin
BPH dengan Komplikasi
• Retensi urin berulang
Non obstruksi Obstruksi • Hematuria Bukan BPH
• Batu buli • Karsinoma prostat
• ISK berulang • Karsinoma buli
Watchful waiting Bukan BPO BPO
• Insufisiensi ginjal • Striktur urethra
• Neurogenic bladder
Terapi sesuai diagnosis Terapi Intervensi
Terapi sesuai diagnosis
34
Gagal Medikamentosa Gagal Terapi invasif Pembedahan Referensi :
minimal Panduan Penatalaksanaan (Guidelines) Benign
Prostatic Hyperplasia (BPH) Di Indonesia, 2003
CLINICAL PATHWAY KARSINOMA TESTIS s
A. Anamnesis
massa di testis,tidak nyeri,tidak timbul mendadak
B. Pemeriksaan fisik
Painless uniteral mass
Cari tanda-tanda metastasis jauh (supraklavicula)
C. Pemeriksaan laboratorium :
a. Darah Lengkap
b. AFP
c. HCG
d. LDH
D. Imaging
a. USG Dopler
b. Ro thoraks PA dan lateral
Hasil PA : ganas
staging
35
Terapi Seminoma Germ Cell Tumor Stadium 1
Seminoma Stadium 1
Adjuvant kemoterapi
Surveilance
dengan Carboplatin
Resiko rendah
Resiko tinggi (ditemukan
(tidak ada invasi ke invasi vaskular)
vaskular)
Surveilance
Terapi berdasarkan
klasifikasi IGCCCG (PEB
Relapse atau VIP 3-4 siklus diikuti
dengan reseksi tumor jika
masih terdapat residu
36
Terapi Metastatic Germ Cell Tumor
Seminoma
Radioterapi Radioterapi
30Gy 36 Gy
Kemoterapi 4EP
atau 3PEB
Non Seminoma
IIA, IIA,
marker + marker -
Follow up setelah 6
Kemoterapi 3 PEB Nerve Sparing RPLND
minggu
Patological Stage
Residu tumor Patological stage 1 Progressive disease Tidak ada perubahan Regresi
IIA/IIB
Jika Marker +
Follow up tergantung
Reseksi Follow up 3PEB +/- reseksi sisa Nerve Sparing RPLND Follow up
invasi vaskular
tumor
Jika marker -
2PEB Nerve Sparing RPLND
atau kemoterapi
37
Advanced Metastatic Disease
Metastasis jauh
Prognosis
Prognosis baik Prognosis Buruk
Intermediate
Dengan tanda-tanda
Tanpa tanda-tanda keganasan
keganasan
Orkidektomi dan
Orkidektomi dan RPLND
surveillance
38
Follow up Setelah Terapi Kuratif
a. Follow up untuk survailance: Non Seminoma Stadium I
Prosedur Tahun ke
1 2 3-5 6-10
Pemeriksaan 4 kali 4 kali 1 kali/tahun 1 kali/ tahun
fisik
Tumor marker 4 kali 4 kali 1 kali/ tahun 1 kali/ tahun
Ro thoraks 2 kali 2 kali
CT scan upper 2 kali (pada
lower abdomen bulan ke 3 dan
12
b. Follow up post RPLND atau kemoterapi adjuvant: Non Seminoma stadium I
Prosedur Tahun ke
1 2 3-5 6-10
Pemeriksaan 4 kali 4 kali 1 kali/tahun 1 kali/ tahun
fisik
Tumor marker 4 kali 4 kali 1 kali/ tahun 1 kali/ tahun
Ro thoraks 2 kali 2 kali
CT scan upper 1 kali 1 kali
lower abdomen
c. Follow up untuk post orchidectomy surveillance,radioterapi atau kemoterapi : seminoma
stadium I
Prosedur Tahun ke
1 2 3-4 5-10
Pemeriksaan 3 kali 3 kali 1 kali/tahun 1 kali/ tahun
fisik
Tumor marker 3 kali 3 kali 1 kali/ tahun 1 kali/ tahun
Ro thoraks 2 kali 2 kali
CT scan upper 2 kali 2 kali
lower abdomen
d. Follow up pada advance (metastatic) disease (NSGCT dan Seminoma)
Prosedur Tahun ke
1 2 3-5 Setelahnya
Pemeriksaan 4 kali 4 kali 2 kali/tahun 1 kali/ tahun
fisik
Tumor marker 4 kali 4 kali 2 kali/ tahun 1 kali/ tahun
Ro thoraks 4 kali 4 kali 2 kali/tahun 1 kali/tahun
CT scan upper 2 kali 2 kali Jika ada Jika ada
lower abdomen indikasi indikasi
CT scan thoraks Jika ada Jika ada Jika ada Jika ada
indikasi indikasi indikasi indikasi
39
CLINICAL PATHWAY CA PENIS
Ca Penis
Tidak Terdapat
terdapat invasi ke
invasi ke kavernosa
kavernosa
Glansektomi Parsial
atau Parsial Total Penektomi
Penektomi
Penektomi
Bila teraba limfonodi pada inguinal, beri antibiotik oral selama 6 minggu lalu evaluasi
ulang limfonodi inguinal
Observasi
Teraba
limfonodi 40
Bilateral S-ILND Ipsilateral S+D ILND Bilateral S+D ILND
Kontralateral S-ILND & PLND
41
cN3 Teraba massa limfonodi inguinal yang terfixir atau limfadenopati pelvis unilateral atau bilateral
Staging Patologi
pNx Limfonodi regional tidak dapat dinilai
pN0 Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe
pN1 Metastasis pada satu limfonodi inguinal
pN2 Metastasis pada kelenjar limfonodi inguinal yang multipel atau bilateral
pN3 Penyebaran extranodal dari metastasis kelenjar limfe inguinal atau kelenjar limfe pelvis yang unilateral atau
bilateral
Metastasis Jauh (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ditemukan metastasis jauh
STADIUM
Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Ta N0 M0
Stadium I T1a N0 M0
T1b N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIa T1-3 N1 M0
Stadium IIIb T1-3 N2 M0
T4 N manapun M0
Stadium IV T manapun N3 M0
T manapun N manapun M1
Referensi :
Weider Pocket Guide to Urology, 2010
AJCC Cancer Staging Atlas second edition, 2010
42
Striktur urethra
Laki- laki
Kateterisasi intermiten/ urethroplasti
Divertikel urethra
Perempuan
Tumor urethra
Urethrosistoskopi Biopsi transurethral
Sitologi urin
Penektomi parsial
Limfadenektomi ilioinguinal
Radikal urethrektomi
Referensi :
1. Sharp SS, Angermeier KW. Surgery of Penile and Urethral Carcinoma. Dalam: Wein AJ, Kavoussi LR. Eksenterasi anterior (sistourethrektomi),
Segmen proksimal
Campbell-Walsh Urology, edisi 10. El sevier. Philadelphia. 2012; Hal 946-51. diseksi KGB pelvis, eksisi vagina luas
2. Gakis, dkk. Guidelines on Primary Urethral Carcinoma. European Association of Urology. 2013
Radioterapi dan kemoterapi
43
Clinical Pathway
INFEKSI
SMF UROLOGI RSUP DR SARDJITO
Februari 2014
44
CLINICAL PATHWAY FOURNIER’S GANGRENE
FOURNIER’S GANGRENE
Gejala :
Nyeri testis
Mual, Muntah
Pemeriksaan Fisik :
Pasien demam
Laboratory tes :
DD :
Testicular torsio Prehn’s sign test, USG doppler untuk menilai ada tidaknya blood flow
Treatment :
Bed rest
Scrotal support
Hydration
Antibiotik terapi (Spesifik untuk ISK, prostatitis, atau penyakit menular seksual)
dapat diberikan untuk infeksi orchitis, namun idealnya harus diberikan berdasarkan
tes kultur dan sensitivitas
46
Clinical Pathway
KELAINAN KONGENITAL
SMF UROLOGI RSUP DR SARDJITO
Februari 2014
47
CLINICAL PATHWAY HORSESHOE KIDNEY
Pemeriksaan lain : diuresis renal scan dengan DMSA (fungsi ginjal dan drainage),
Terapi :
48
CLINICAL PATHWAY REN MOBILIS
BNO-IVP
Ren Mobilis
49
CLINICAL PATHWAY SUBPELVIC STENOSIS
Definisi :Penyempitan atau sumbatan pada UPJ yang mengakibatkan terganggunya transport
urin dari pelvis renal ke ureter
Gejala :Nyeri intermiten pada perut atau regio flank, mual, muntah, hematuria, teraba massa
pada flank
Tehnik
• Operasi endourologi : percutaneous antegrade endopyelotomy, Percutaneus
endopyeloplasty, Simultaneous Percutaneous Endopyelotomy and Nephrolithotomy.
Retrograde Ureteroscopic Endopyelotomy, Retrograde Cautery Wire Balloon
Endopyelotomy, Laparoscopic Pyeloplasty.
• Operasi Terbuka :
o Dismembered Pyeloplasty
o Flap Procedures : Foley Y-V-Plasty, Culp-DeWeerd Spiral Flap, Scardino-Prince
Vertical Flap, Intubated Ureterotomy, Ureterocalycostomy, “Salvage” Procedures
50
CLINICAL PATHWAY URETER EKTOPIK
Ureter ektopik
Ultrasonografi, radionuklir
(DMSA), VCUG, MR urografi,
MR resolusi tinggi, dan sistoskopi
51
CLINICAL PATHWAY URETEROCELE
Ureterocele
DupleksSistem
SystemDoubel
Ureterocele
52
ISK Berulang
Dupleks sistem
ureterocele
VUR Tanpa VUR
Ureterocele
Endoskopi
Nefrektomi dekompresi
Referensi
1. Peters A.Crai. Schlussel N.Richar, Mendelsohn Cathy Ectopic Ureter, Ureterocele, and Ureteral Anomalies in Campbell's Urology. 10th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders; 2012: p 3219-50
2. Tekgül S., Riedmiller H., Dogan H.S., at all. Obstructive Pathology Of Renal Duplication: Ureterocele And Ectopic ureter in Guideline on Pediatric Urology : European Association of Urology, 2013. P 1099-106.
3. Keating A. Michael. Ureteral Duplication Anomalies: Ectopic Ureter and Ureteroceles in The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Paediatric Urology. 5th ed. London. Informa Health Care; 2007: p. 593-648
4. Albala M.David, Morey F. Allen, Gomella G. Leonardo, At All. Ureterocele, in Pediatric Urology Oxford American Handbook Of Urology Oxford University Press 2011 : p 537-70
.
53
CLINICAL PATHWAY URACHUS PERSISTEN
Klinis :
-
asimptomatik
-
discharge atau urin dari umbilikus, iritasi dan
Penunjang 1,2,3 :
kemerahan pada umbilikus (patent urachus,
umbilical urachus sinus, kista urachus) - USG Abdomen
-
nyeri perut bawah, benjolan pada abdomen (kista - VCUG
urachus) - Sinografi
-
infeksi berulang pada buli ( patent urachus, kista - CT scan Abdomen
Konservatif
Infeksi akut / abses
urachus :
Resolusi spontan persistent
- Insisi drainase abses
- Pemberian antibiotik
Daftar pustaka
1. Kropp BP, Fimberger DC, Bladder Anomalies in Children in Campbell- Walsh
Urology, 10th edition, Saunders: 2012
2. Tanagho EA, Disorder of Bladder, Prostate and Seminal Vesicle in Smith’s General
Urology, 17th edition, the Mcgrawhill company: 2008
3. Hinman F, Atlas of Urologic Surgery, 2nd edition , Saunders : 2010
54
CLINICAL PATHWAY BLADDER EXTROPHY
Lahir
- Cek Laboratorium Rutin
- USG Ginjal
- Penilaian Jantung dan Paru segera setelah lahir
- Pemeriksaan kelainan anatomi bawaan lain
- Bungkus buli dan usus dengan perban yang material yang tidak lengket ( plastik )
- Setiap mengganti popok, cuci dengan normal salin untuk menjaga kebersihan
Kondisi
Referensi:
1. Ebert AK, Reutter H, Ludwig M, Rösch WH. The exstrophy-epispadias complex. Orphanet J Rare Dis. 2009;4:23.
2. Gearhart JP, Ben-Chaim J, Jeffs RD, Sanders RC. Criteria for the prenatal diagnosis of classic bladder exstrophy. Obstet Gynecol. 1995;85(6):961–964.
3. Goyal A, Fishwick J, Hurrell R, Cervellione RM, Dickson AP. Antenatal diagnosis of bladder/cloacal exstrophy: challenges and possible solutions. J
Pediatr Urol. 2012;8(2):140–144.
55
CLINICAL PATHWAY EPISPADIA
Epispadia
Pemeriksaan
Anamnesis
fisik
Perempuan
laki-laki Laki-laki Perempuan
-inkontinensia -inkontinensia
penis melengkung Klitoris
-urethra lebar Penis urethra
-OUE di dorsal terbelah
ke arah dorsal Pendek lebar
penis dua
56
Epispadia
Laboratorium
Radiologi
Laki-laki
(penunjang operasi) Perempuan
usia 4-5th,
rekontruksi
kapasitas buli kapasitas
VCUG bladder neck
Sistografi buli
80-85 ml
(90% pasien
(u/ mengetahui <80ml usia 1 th,
mengalami
kapasitas buli)
VUR) rekonstruksi
genital
57
CLINICAL PATHWAY HIPOSPADIA
Hipospadia
Distal Proximal
GAP
Chordee Xio Chordee
TIP
MAGPI
Advancement
58
CLINICAL PATHWAY PHIMOSIS
Phimosis
berhasil gagal
Sirkumsisi
Referensi:
59
Clinical Pathway
LAIN - LAIN
SMF UROLOGI RSUP DR SARDJITO
Februari 2014
60
CLINICAL PATHWAY INFERTILITAS
Anamnesis
Pemeriksaan fisisk
Semen analisis
61
azoospermia
Semen volume
TRUS normal
CBAVD
atropi
normal TURJED FSH FSH
IVF
Simpatomimetik adopsi
Elektroejakulasi
TESE/IVF
IVF
adopsi obstruksi
LH
Prolaktin
Referensi : CT/MRI kepala
Vasoepididimyostomi
1. Male infertility, Campbell-Walsh Urology 10 ed vavovasotomi
2. Male Infertility, EAU guideline 2013
3. Male fertility and sterility,Penn clinical manual of
urology
62
CLINICAL PATHWAY EJAKULASI PREMATUR
Ejakulasi Prematur
Referensi
Wespes E., Eardley I. et al. 2013. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile
63
Dysfunction and Premature ejaculation on European Association of Urology Guidelines
CLINICAL PATHWAY DISFUNGSI EREKSI
DISFUNGSI
EREKSI
TERAPI
Pemeriksaan Fisik yang terfokus
DISFUNGSI EREKSI
Laboratorium
64
TERAPI DISFUNGSI EREKSI
Identifikasi dan terapi Perubahan Gaya hidup dan Pemberiaan pendidikan dan
penyebab DE yang bisa modifikasi faktor risiko konseling kepada pasien dan
disembuhkan (curable cause) partnernya
Injeksi Intracavernosa
PDE5-Inhibitor Alat vacuum penis
Alprostadil intrauretral
Pertimbangkan penggunaan
Prostesis Penis
Referensi :
Wespes E., Eardley I. et al. 2013. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature
ejaculation on European Association of Urology Guidelines March 2013; pp.1-53.
65
CLINICAL PATHWAY NEUROGENIK BLADDER
Evaluasi Urodinamika
Spastik Flassid
- α-blocker
Minimal Invansif
- Botulinum Inj
Referensi
1.) EAU Guidelines 2013,
2.) Smith’s General Urology 17th ed 2008.
66
CLINICAL PATHWAY STRIKTUR URETHRA
GEJALA DAN TANDA STRIKTUR URETHRA
URETHROSKOPI DIAGNOSTIK
BILA GAGAL
MEATOPLASTY 67
BILA GAGAL
Bulbar < 1CM BULBAR <2 CM BULBAR > 2 CM PENDULOSA MEMBRANOSA BILA GAGAL
URETHROPLASTY
URETROTOMI URETROPLASTY URETHROPLASTY TUR-BNC AGRESIF
INTERNA BUCCAL GRAFT FASCIOKUTANEUS ANASTOMOSIS
URETHROPLASTY
TUR-BNC +
UROLUME
68
CLINICAL PATHWAY PEYRONIE DISEASE
Tanpa Dengan
gangguan gangguan
ereksi ereksi
Respon terhadap
Baik
terapi
Rreferensi :
1. European Association of Urology Guideline 2013
2. Campbell Walsh Urology 10th ed.
69
CLINICAL PATHWAY HIDROKEL
Hidrokel
Operasi
Konservatif
Operasi
Referensi :
- EAU Guidelines 2012
- Dasar- dasar Urologi, 2003
70
Prosedur Transplantasi Ginjal
71
Keterangan:
a) Kontra idikasi : infeksi yang tidak dapat ditangani secara efektif, kanker yang mengalami metastase, masalah jantung berat atau penyakit
lain yang tidak memungkinkan pasien untuk operasi, kondisi penyakit selain ginjal yang tidak akan mengalami perbaikan dengan
transplantasi, intoleran dengan regiment yang diberikan
b) Pemeriksaan darah terkait : pemeriksaan darah lengkap, fungsi hepar, profil koagulopati, kimia darah
Profil infeksi: serologi hepatitis B dan C, Epstein-Barr virus serologies, Cytomegalovirus (CMV) serologies, Varicella-zoster serologies,
HIV, Purified protein derivative (PPD) - Tuberculosis skin test ketika ada indikasi.
Pemeriksaan urin meliputi urinalisa, kultur urin dan cytospin (jika ada indikasi)
Pemeriksaan imunologis meliputi pemeriksaan golongan darah ABO, pemeriksaan Human leucosyt antigen (HLA), serum screaning
fenotip antibodi HLA dan ,crossmatching.
c) pretransplant cholecystectomy jika ditemukan batu empedu dari pemeriksaan USG baik simptomatis maupun tidak, splenektomy jika
terpaksa dilakukan transplantasi pada ABO-incompatible
Pustaka
Guidebook for the Solid Organ Transplant Program , revisied : 3 April 2012
Renal Transplantation, eMedicine Journal, December 26: 2001, Volume 2, Number 12
EAU guidelines (ISBN 978-90-79754-09-0)
72