Laporan Bantu Eliminasi HIV, Sifilis dan Hepatitis B pada Ibu hamil REAKTIF TAHUN 2021

Nama Fasyankes : Puskesmas Pal Tiga

Nomor Fasyankes : 6171013
Kecamatan : Pontianak Kota
Kota / Kabupaten : Kota Pontianak
Provinsi : Kalimantan Barat

Nama
No Tanggal ANC Alamat No. Hp No. KTP G P A usia HPHT Taksiran Ket Reaktif
K1 kehamilan Persalinan
Perempuan Laki-Laki
Laporan Bantu Eliminasi HIV, Sifilis dan Hepatitis B pada Ibu hamil
Nama Fasyankes : Puskesmas Pal Tiga
Nomor Fasyankes : 6171013
Kecamatan : Pontianak Kota
Kota / Kabupaten : Kota Pontianak
Provinsi : Kalimantan Barat

Tanggal ANC usia Taksiran

No No KTP ibu hamil G P A HPHT
K1 kehamilan Persalinan

1 12/30/2020 6171054101990001 1 0 0 24 7/16/2020 4/23/2021

2 1/4/2021 0099 2 1 0 17 9/8/2020 6/15/2021
3 1/8/2021 617054205780007 5 4 0 18 8/31/2020 5/7/2021
4 1/8/2021 6105136501520003 3 2 0 29 6/15/2020 3/22/2021
5 1/8/2021 6171056009880007 1 0 0 20 8/21/2020 5/8/2021
6 1/8/2021 0099 1 0 0 35 5/3/2020 2/10/2020
7 1/8/2021 6171056305930011 3 2 0 8 11/12/2020 8/19/2021
8 1/9/2021 0099 1 0 0 20 8/16/2020 5/23/2021
9 1/11/2021 6112066908970001 1 0 0 35 3/23/2020 12/20/2020
10 1/17/2021 6171055207940006 1 0 0 32 6/8/2020 3/17/2021
11 1/18/2021 6171055407880000 4 3 0 16 9/28/2020 6/5/2021
12 1/20/2021 6108045810960004 1 0 0 31 6/15/2020 3/23/2021
13 1/23/2021 6171054306020004 1 0 0 28 7/11/2020 4/18/2021
14 1/27/2021 617105608900007 1 0 0 15 10/7/2020 7/14/2021
 PEMERIKSAAN
Bulan JANUARI
maks 1,048,560

Catatan T1-T7 T8
(tgt subdit
Bumil) HCG Goldar Hb GDS HIV Sifilis Hepatitis B Malaria

√ AB 11 89 √ √ √ √
√ O 7.3 96 √ √ √ √
√ O 13.5 148 √ √ √ √
√ B 14.9 97 √ √ √ √
√ O 11.4 109 √ √ √ √
√ B 14.4 99 √ √ √ √
√ O 11.4 126 √ √ √ √
√ O 14 89 √ √ √ √
√ A 11.2 97 √ √ √ √
√ O 8.7 84 √ √ √ √
√ A 9.5 99 √ √ √ √
√ O 11 110 √ √ √ √
√ B 11.5 89 √ √ √ √
√ O 11.5 96 √ √ √ √
 T9 & 10
Proturin BTA

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
Laporan Bantu Eliminasi HIV, Sifilis dan Hepatitis B pada Ibu hamil
Nama Fasyankes : Puskesmas Pal Tiga
Nomor Fasyankes : 6171013
Kecamatan : Pontianak Kota
Kota / Kabupaten : Kota Pontianak
Provinsi : Kalimantan Barat

Tanggal ANC Usia Taksiran

No No KTP ibu hamil G P A HPHT
K1 Kehamilan Persalinan

1 1/27/2021 6112094304940007 5 4 0 26 7/23/2020 4/30/2021

2 1/28/2021 6108065504940001 2 1 0 29 6/1/2020 4/3/2021
3 1/29/2021 6171056309880002 4 2 1 18 9/20/2020 6/27/2021
4 2/1/2021 6171056411940006 2 0 1 20 9/14/2020 6/21/2021
5 2/3/2021 6171055280791001 2 1 0 18 9/28/2021 7/6/2021
6 2/4/2021 6102084806000004 1 0 0 21 8/10/2020 5/17/2021
7 2/5/2021 6112095602980001 1 0 0 12 11/14/2020 8/21/2021
8 2/6/2021 6171056210950012 1 0 0 14 11/1/2020 3/8/2021
9 2/8/2021 6171050409110008 1 0 0 28 8/12/2020 5/19/2021
10 2/9/2021 6171034512910005 4 3 0 24 8/24/2020 5/31/2021
11 2/10/2021 6171054602790005 3 2 0 24 8/24/2020 5/31/2021
12 2/10/2021 6171055209900016 2 1 0 21 8/27/2020 6/3/2021
13 2/10/2021 6171056610900001 2 1 0 21 10/10/2020 7/17/2021
14 2/10/2021 6171055912930001 1 0 0 18 10/4/2020 7/11/2021
15 2/15/2021 6171034908900011 3 1 1 26 8/16/2020 5/23/2021
16 2/16/2021 6171056161910002 2 1 0 19 10/5/2020 7/12/2021
17 2/17/2021 6171056204910002 1 0 0 19 10/3/2020 7/10/2021
18 2/18/2021 6171045203950010 2 1 0 15 11/4/2020 8/11/2021
19 2/19/2021 6171056305930011 3 2 0 14 11/12/2020 8/19/2021
20 2/20/2021 6112015111870010 5 3 1 20 10/5/2020 7/12/2021
21 2/20/2021 6171035506890003 2 1 0 21 9/23/2020 6/30/2021
22 2/20/2021 6171054107940044 1 0 0 20 10/5/2020 7/12/2021
23 2/24/2021 6107016503920001 1 0 0 25 9/2/2020 6/9/2021
 PEMERIKSAAN
Bulan FEBRUARI
maks 1,048,560

Catatan T1-T7 T8
(tgt subdit
Bumil) HCG Goldar Hb GDS HIV Sifilis Hepatitis B Malaria

√ A 9.6 89 √ √ √ √
√ O 8.3 79 √ √ √ √
√ B+ 12.1 79 √ √ √ √
√ A 10.9 84 √ √ √ √
√ O 9.8 102 √ √ √ √
√ AB 11.2 89 √ √ √ √
√ B+ 11.3 89 √ √ √ √
√ B 10.2 107 √ √ √ √
√ A 10.8 109 √ √ √ √
√ O 11.3 98 √ √ √ √
√ O 11.5 87 √ √ √ √
√ A 6.2 91 √ √ √ √
√ O 8.1 109 √ √ √ √
√ B 8.6 91 √ √ √ √
√ O 9.8 133 √ √ √ √
√ A 7.8 102 √ √ √ √
√ O 11.5 91 √ √ √ √
√ O 10.8 89 √ √ √ √
√ A 8.1 79 √ √ √ √
√ B 9.9 79 √ √ √ √
√ AB 8.9 108 √ √ √ √
√ O 7.3 79 √ √ √ √
√ A 10 120 √ √ √ √
 T9 & 10
Proturin BTA

√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √