Pengaruh Konsentrasi Natrium Hipoklorit yang Berbeda terhadap Hasil

Perawatan Saluran Akar Primer: Uji Coba Terkontrol Acak

Neha Verma, MDS, Pankaj Sangwan, MDS, Sanjay Tewari, MDS, and Jigyasa
Duhan, MDS

Journal Reading

Konservasi Gigi

Disusun oleh:
INDAH DWITASARI
160112180075

Pembimbing
drg. Diani Prisinda, M.A.R.S., Sp.KG(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2020
 Pengaruh Konsentrasi Natrium Hipoklorit yang Berbeda terhadap Hasil
Perawatan Saluran Akar Primer: Uji Coba Terkontrol Acak
Neha Verma, MDS, Pankaj Sangwan, MDS, Sanjay Tewari, MDS, and Jigyasa
Duhan, MDS

Abstrak
Pendahuluan: tujuan dari studi ini untuk mengevaluasi efek dari 2 konsentrasi
natrium hipoklorit berbeda pada penyembuhan dan sakit paska tindakan setelah
perawatan endodontik. Metode: 100 gigi molar mandibula dengan pulpa nekrosis dan
periodontitis apikalis kronis secara acak dibagi menjadi 2 grup perlakuan :
konsentrasi tinggi (HC) 5% natrium hipoklorit dan konsentrasi rendah (HC) 1%
natrium hipoklorit. Perawatan saluran akar dilakukan menggunakan protocol
terstandarisasi. Saluran akar dipreparasi menggunakan volume yang sama dari
masing-masing irigasi setelah setiap pergantian instrumen. Setelah preparasi
kemomekanis, irigasi akhir dilakukan dengan 5 mL 17% larutan EDTA diikuti oleh 5
mL 5% atau 1% natrium hipoklorit tergantung pada kelompok. Semua pasien diminta
untuk mencatat tingkat rasa sakit pada skala analog visual setiap 24 jam selama 1
minggu. Pada kunjungan kedua, saluran akar diobturasi, dan gigi direstorasi
permanen. Evaluasi klinis dan radiografi dilakukan setiap 3 bulan selama 12 bulan.
Data yang dikumpulkan dianalisis secara statistik. Hasil: 86 gigi tersedia untuk
evaluasi pada follow-up 1 tahun. Tingkat penyembuhan keseluruhan yang diamati
adalah 76,7%. Penyembuhan yang lebih besar diamati pada kelompok HC (81,4%)
dibandingkan dengan kelompok LC (72,1%), tetapi perbedaannya tidak signifikan
secara statistik (P> .05). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam insiden nyeri
dan nilai nyeri yang ditemukan antara 2 kelompok (P> .05), dengan nilai yang lebih
rendah dilaporkan pada kelompok LC. Kesimpulan: Penggunaan LC atau HC
sodium hipoklorit tidak menghasilkan perbedaan yang signifikan pada hasil klinis. (J
Endod 2019;-:1–7)

Kata kunci
Periodontitis apikalis, irigan, indeks periapical, sakit pasca tindakan, hasil perawatan.

Kepentingan

Ini adalah uji coba terkontrol acak pertama yang dilakukan untuk mengevaluasi efek

konsentrasi natrium hipoklorit pada hasil klinis. Penyembuhan yang baik dan respon

nyeri diamati dengan kedua konsentrasi.

 Natrium hipokrolit (NaOCl) saat ini merupakan irigan yang paling banyak
(1,2) (3, 4).
digunakan karena sifatnya yang antibakteri dan pelarutan jaringan Berbagai

konsentrasi NaOCl yang digunakan, mulai dari 0,5% -5,25% ke atas. Namun, ada

kontroversi mengenai konsentrasi NaOCl yang optimal untuk digunakan dalam

prosedur endodontik. Beberapa peneliti telah mencoba untuk menilai pengaruh

konsentrasi NaOCl yang berbeda pada berbagai aspek seperti efek antimikroba,

pelarutan jaringan, penetrasi ke dentin, kapasitas untuk menghilangkan smear layer,

dekalsifikasi dentin, kekerasan mikro, viabilitas sel induk di daerah apikal, viskositas,

jumlah debris terekstrusi, tegangan permukaan gigi, dan nyeri paska perawatan. Hasil

pada studi ini bersifat saling bertentangan. Beberapa studi menyarankan penggunaan
(2,5-7)
konsentrasi tinggi , dimana studi lain mengatakan tidak ada efek dengan
(8-10)
peninggian konsentrasi . Beberapa grup studi lain melaporkan tidak ada

perbedaan signifikan pada variasi konsentrasi dengan efek antimicrobial, pelarutan

jairngan, dan kapastitas menghilangkan smear layer. (11-13)

Saat perawatan saluran akar, endodontis memiliki 2 tujuan objektif. Pertama,

hasil akhir jangka pendek untuk mengatur dan mencegah sakit. Kedua, hasil jangka

panjang termasuk penyembuhan klinis dan radiografis. Hal ini telah dikemukakan

bahwa irigan dapat mencapai apeks dan periapical tanpa tekanan berlebih melalui
(14)
injeksi dengan jarum suntik . Konsentrasi yang lebih tinggi lebih sitotoksik

dibandingkan dengan konsentrasi yang lebih rendah (15,16), dan memiliki potensi untuk

mengiritasi jaringan periapical selama tidak dapat dihindari seperti, meskipun dalam

menit, dapat ekstrusi. Selain itu, telah terbukti in vitro bahwa konsentrasi tinggi
 (9)
NaOCl dikaitkan dengan ektrusi debris yang lebih kearah apical . Oleh karena itu,

konsentrasi NaOCl dapat, setidaknya secara teoritis, berkontribusi pada derajat nyeri

pasca operasi. Realisasi tujuan kedua membutuhkan pengurangan beban mikroba

(17).
dalam saluran akar ke tingkat yang tidak mengganggu penyembuhan periradicular

Hasil penelitian yang dilakukan untuk mengevaluasi pengaruh konsentrasi NaOCl

pengurangan bakteri belum konsisten. Meskipun beberapa studi in vitro menunjukkan

(2,6)
korelasi antara konsentrasi dan pengurangan bakteri , yang lain dapat tidak
(12)
menghasilkan hasil yang sama . Perbedaan dalam hasil, diambil bersama-sama

dengan fakta bahwa hubungan yang tepat antara jumlah pengurangan bakteri dan

penyembuhan masih harus dijelaskan, menunjukkan bahwa peran konsentrasi NaOCl

di hasil endodontik masih belum jelas.

Sebagian besar penelitian yang dilakukan untuk mengevaluasi pengaruh

konsentrasi NaOCl pada perawatan saluran akar in vitro di alam. Sebuah pencarian

literatur mengungkapkan 4 klinis studi meneliti masalah ini. Tiga dari studi ini
(18-20)
mengevaluasi efektivitas antibakteri , sedangkan 1 mengevaluasi nyeri pasca
(21)
operasi . Kontroversi seputar konsentrasi NaOCl dan kurangnya calon uji coba

terkontrol acak yang dirancang dengan baik, penelitian ini dirancang untuk

membandingkan hasil endodontik setelah penggunaan 2 konsentrasi yang berbeda

dari NaOCl (5% dan 1%). Hasil sekunder adalah kejadian dan keparahan nyeri pasca

operasi.
Bahan dan metode

Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Etik Kelembagaan Pasca

Sarjana Institut Ilmu Gigi, Rohtak, Haryana, India (PGIDS / IEC / 2016/62). Subyek

penelitian direkrut dari kelompok pasien yang dirujuk untuk perawatan saluran akar

nonsurgical di Departemen Pasca Sarjana Konservasi Gigi dan Endodontik.

Populasi penelitian terdiri dari pasien yang membutuhkan perawatan saluran

akar dasar setelah diagnosis nekrosis pulpa dengan apikal kronis periodontitis

(minimal ukuran ≥ 2.0 x 2.0 mm) pada gigi permanen mandibula pertama dan molar

kedua. Semua pasien lebih dari 18 tahun, dan diagnosis pulpa nekrosis adalah

dikonfirmasi dengan respon negatif terhadap tes dingin dan listrik dan tidak adanya

perdarahan memasuki ruang pulpa. Penderita diabetes, pasien immunokompromis,

wanita hamil, dan pasien dengan riwayat asupan analgesik dalam 3 hari terakhir dan

antibiotik pada bulan lalu dikeluarkan dari penelitian. Gigi dengan keadaan

periodontal meragukan, gigi sebelumnya telah dirawat, dan gigi yang tidak cocok

dengan isolasi menggunakan rubber dam juga dikeluarkan dari penelitian.

Proporsi pengacakan rasio pengelompokkan yang sama diikuti dengan

menggunakan amplop yang terkandung kode penentuan tersembunyi, yang dberikan

secara berurutan untuk pasien yang memenuhi syarat. Seorang asisten klinis, sesuai

dengan kode yang disiapkan, memuat dan menyiapkan larutan masing-masing NaOCl

selama seluruh sesi pengobatan. Hal ini dipastikan bahwa baik pasien maupun

peneliti utama menyadari konsentrasi irigasi digunakan selama kunjungan

pengobatan.
Prosedur klinis

Prosedur saluran akar pada semua pasien dilakukan oleh operator tunggal

(N.V). Pasien menerima anestesi lokal (lidokain 2% dengan 1: 80.000 epinefrin)

menggunakan blok saraf alveolar konvensional. Setelah penggunaan rubber dam,

karies yang ekskavasi, dan dilakukan akses kavitas. Ruang pulpa debridement, dan

panjang bekerja ditentukan dengan bantuan sebuah apex locator elektronik (Root ZX;

J Morita, Tokyo, Jepang) dengan ukuran K-file 15. File ditempatkan di saluran akar

sampai tampilan apex locator menunjukkan “APEX.” Saat itu ditarik sampai

mencapai antara “APEX” dan “1.” Silicon stop disesuaikan dengan titik acuan, dan

panjang itu tercatat sebagai panjang kerja. Preparasi saluran akar dilakukan dengan

menggunakan Mtwo rotary files (VDW, Munich, Jerman) sesuai dengan instruksi

pabrik. Semua instrumen Mtwo digunakan dengan panjang kerja saluran akar (single-

length technique) menggunakan gerakan lembut masuk dan keluar. Lima mililiter 5%

dan 1% NaOCl digunakan sebagai irigasi setelah setiap perubahan instrumen dalam

masing-masing kelompok HC dan LC. Semua prosedur irigasi dilakukan dengan

menggunakan jarum 30-G ditempatkan 2 mm lebih pendek dari panjang kerja.

Setelah instrumentasi saluran akar, saluran akar diirigasi dengan 5 mL larutan EDTA

17% selama 1 menit diikuti dengan irigasi akhir dengan 5 mL 5% atau 1% NaOCl

berdasarkan masing-masing grup. Saluran akar dikeringkan dengan paper point steril,

diisi dengan pasta kalsium hidroksida, dan direnstorasi dengan Cavit (3M ESPE,

Seefeld, Jerman). Pada kunjungan kedua, gigi itu kembali diisolasi dengan rubber
dam. Dressing intrakanal dihilangkan H-files dan irigasi berlebih dengan 5 mL baik

5% atau 1% NaOCl tergantung pada kelompok diikuti oleh 5 mL 17% EDTA dan

pembilasan akhir dengan 5 mL 5% atau 1% NaOCl. Saluran akar kemudian

dikeringkan dengan paper point dan diobturasi menggunakan teknik kondensasi

lateral dengan gutta-percha dan sealer berbasis zinc okside-eugenol pada kedua

kelompok. Setelah obturasi, kavitas di restorasi secara permanen dengan komposit

resin. Radiografi pasca operasi kemudian dilakukan menggunakan parameter paparan

yang telah ditetapkan.

Kriteria Evaluasi

Evaluasi Nyeri

Sebelum pemberian anestesi lokal, pasien diminta untuk mencatat rasa sakit

sebelum operasi pada skala analogi visual (VAS). Mereka diminta untuk mencatat

keparahan nyeri menggunakan 10-cm skala VAS, dengan 0 menggambarkan tidak

ada rasa sakit dan 10 yang menggambarkan sebagai nyeri maksimal, Satu minggu

kemudian, pasien kembali dengan kuesioner yang telah selesai. Nyeri pada VAS juga

dikategorikan menjadi ringan (1-3) , sedang (4-6) , dan berat (7- 10) untuk

meningkatkan interpretabilitas klinis.

Radiografi dan Evaluasi Klinis

Pemeriksaan klinis dan radiografi dilakukan setiap 3 bulan sampai 12 bulan

setelah perawatan saluran akar. Semua radiografi diperoleh dengan menggunakan

sistem digital imaging yang sama (mesin Intraskan DC Xray; Skanray Technologies

Pvt Ltd, Mysore, India) menggunakan sensor digital (Carestream RVG 5200;

Carestream Kesehatan Inc, Rochester, NY) dengan parameter eksposur standar.

Perubahan radiolusen periapikal diamati pada 12 bulan kunjungan diinilai ( Gambar.

1 ). Tidak adanya rasa sakit dan nyeri pada palpasi / perkusi, tidak adanya

keterlibatan saluran sinus atau pembengkakan jaringan lunak, mobilitas gigi dari

kelas 1 atau kurang, dan tidak ada penurunan kedalaman periodontal probing

dibandingkan dengan ukuran awal merupakan kriteria keberhasilan klinis.

Nilai dari setiap gigi dinilai menggunakan indeks periapikal (PAI), skala 5-

point (22) .Variasi yang terjadi pada nilai PAI diatasi dengan penilaian status periapikal

yang dinilai dengan 2 pengamat. Kasus dengan 2 pengamat tidak setuju, memiliki

nilai semakin lebih tinggi. Kami berusaha untuk menganalisis lebih dari 1 cara.

Pertama, kita menganggap PAI sebagai skala ordinal dan membandingkan nilai pada

masing-masing kelompok. Kedua, kami membagi gigi di setiap kelompok

berdasarkan keadaan sembuh / tidak sembuh dengan hasil dikotomis. Gigi yang

menunjukkan PAI dengan nilai #2 dianggap sembuh, sedangkan yang menunjukkan

nilai #3 dianggap tidak sembuh. Klinis dan radiografi pemeriksaan tindak lanjut

dilakukan oleh 2 pemantau independen (ST dan JD) yang buta pada kelompok

perlakuan. Kehandalan antar pemeriksa dianalisis dengan analisis Cohen kappa.

Ukuran sampel
 Ukuran sampel minimum yang diperlukan untuk membandingkan data ordinal
(23)
ditentukan dengan menggunakan metode Walters . Dengan daya= 0,90, P < . 05,

dan minimum klinis signifikan berarti perbedaan antara kelompok ditetapkan pada

0,50 unit (standar deviasi 1.0 Unit) saat menggunakan perubahan nilai PAI sebagai

hasil utama, ukuran sampel minimal 42 subyek per kelompok dibutuhkan untuk

menunjukkan perbedaan yang adekuat. Minimum sampel setidaknya 42 subjek

dipastikan pada pemeriksaan 12 bulan kemudian, tujuannya adalah untuk

mendaftarkan 50 subyek dalam setiap kelompok.

 Gambar 1. Radiografi sebelum dan setelah perawatan (12 Bulan)

Analisis Statistik

Data dianalisis dengan tes nonparametric dikarenakan tes Kolomogrov-

Smirnov untuk tes normalitas menunjukkan distribusi tidak normal. Tes Mann-

Whitney U digunakan untuk membandingkan umur, PAI, dan nilai nyeri dilakukan

antar kelompok, dimana tes Chi-Square digunakan untuk hasil dikotomi seperti jenis

kelamin, insidensi nyeri, dan penyembuhan. Tes Wilcoxon rank digunakan untuk

mengevaluasi perubahan nilai PAI dan tingkat nyeri pada interval yang berbeda pada

masing-masing grup. Tingkat signifikan diatur pada .05 menggunakan analisis 2-

tailed. Regresi logistic binomial digunakan untuk mencari hubungan antara faktor

prognostik dan hasil akhir.

 Gambar 2. Diagram Standar Konsolidasi Pelaporan Percobaan Peserta Selama
Percobaan.
Tabel 1.Demografi Pasien Peserta pada Studi
Kelompok Laki-Laki, Perempua Mean umur dalam Range Median
n (%) n, tahun (mean +/- SD) (y)
n (%)
Konsentrasi tinggi
(n = 43) 18 (42) 25 (58) 29.23 7.93 18–47 28
Konsentrasi rendah
(n = 43) 21 (49) 22 (51) 28.58 7.61 18–46 27
Total (N = 86) 39 (45) 47 (55) 28.91 7.73 18–47 28

Hasil

100 pasien yang terdaftar, terdapat 1 pasien dari kelompok HC dikeluarkan

karena fraktur instrument, dan 13 pasien hilang pada saat follow up (6 pasien pada

kelompok HC dan 7 pasien pada kelompok LC). Total dari 86 pasien tersedia untuk

analisis akhir dengan 43 pasien pada masing-masing grup. Analisis demografi

menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan pada distribusi jenis kelamin (P> .05)

dan umur subjek (P> .05) diantara kedua kelompok (Tabel 1).

Insidensi nyeri keseluruhan selama 24 jam dilaporkan sebanyak 42.2% (38/90

pasien) dengan sedikit insidensi nyeri dilaporkan pada kelompok LC (37.8%)

dibandingkan dengan kelompok HC (46.7%). Perbedaan antara kelompok secara

statistic tidak signifikan (P> .05) (Tabel 2). Perbandingan antarkelompok

menunjukkan perbedaan tidak signifikan pada intensitas nyeri paska perawatan pada

interval waktu yang diuji (P > .05). Perbandingan antarkelompok menunjukkan

penurunan nyeri yang signifikan selama 5 hari pertama setelah perawatan pada

kelompok HC dan 4 hari pertama pada kelompok LC (P > .05). Tidak ada pasien
pada masing-masing kelompok melaporkan adanya nyeri berat pada interval waktu

paska perawatan (Gambar 3). Hari kedua, dilaporkan adanya nyeri ringan pada

masing-masing kelompok. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam konsumsi

analgesik rata-rata antara HC (0,35± 0.71) dan LC (0,28±0.62) kelompok (P>.05).

Dua puluh empat persen dari pasien dalam kelompok HC (11/45 pasien) dan 20%

dari pasien dalam kelompok LC (9/45) memerlukan analgesik, tanpa perbedaan

signifikan antara kelompok (P> . 05).

Perbandingan nilai PAI antarkelompok pada awal dan interval follow-up

mengungkapkan tidak ada perbedaan yang signifikan (P> .05) (Tabel 3).

Perbandingan dalam kelompok menunjukkan perbedaan yang signifikan pada semua

interval pada kedua kelompok (P <.05). Tingkat penyembuhan keseluruhan yang

diamati adalah 76,7% (66/86). Penyembuhan yang lebih besar diamati pada

kelompok HC (81,4%) dibandingkan dengan kelompok LC (72,1%), tetapi

perbedaannya tidak signifikan secara statistik (P> 0,05) (Tabel 4). Analisis Cohen

kappa untuk perjanjian antar penilai menentukan nilai kappa 0,75. Analisis regresi

mengungkapkan bahwa tidak ada variabel yang berpengaruh signifikan terhadap hasil

pengobatan.

Diskusi

Tujuan terapi endodontik adalah untuk mencegah atau menghilangkan

periodontitis apikal dengan cara cleaning, shaping, disinfecting, dan filling sistem

saluran akar. Instrumentasi mekanis saja tidak sepenuhnya menghilangkan mikroba

 (24)
dari saluran akar. Peters et al telah menunjukkan bahwa lebih dari 35% dinding

saluran akar tetap tidak tersentuh bahkan dengan teknologi instrumentasi nikel-

titanium rotary modern. Dengan demikian, pengurangan beban mikroba dan

gangguan biofilm dicapai dengan kombinasi instrumentasi mekanik, irigasi dengan

melarutkan jaringan dan irigasi antimikroba, dan aplikasi obat-obatan antimikroba di

saluran akar Penelitian ini dirancang untuk menilai efek klinis dari penggunaan

konsentrasi NaOCl yang berbeda selama preparasi kemomekanis pada penyembuhan

periapikal dan juga pada nyeri pasca operasi. Solusi dengan konsentrasi tinggi paling

sering digunakan oleh endodontis(25) dan karenanya dipilih untuk 1 kelompok.

Namun, toksisitas NaOCl terdapat dari fungsi konsentrasinya. Lebih banyak

kecelakaan NaOCl yang mungkin terjadi ketika konsentrasi NaOCl yang lebih tinggi
(26)
digunakan . Oleh karena itu, telah disarankan bahwa konsentrasi klinis yang

serendah mungkin harus digunakan untuk memastikan keselamatan pasien, dan solusi

1% telah terbukti irigan yang efektif dengan potensi iritasi yang lebih rendah.

Keberhasilan perawatan endodontik didasarkan pada analisis temuan

radiografi dan ada atau tidak adanya tanda-tanda klinis dan gejala gigi yang dirawat

pada kontrol. Beberapa penelitian mendefinisikan keberhasilan berdasarkan

(27)
penyembuhan radiografi yang ketat , sedangkan yang lain menganggap

keberhasilan perawatan gigi secara endodontik jika tetap ada dan berfungsi dalam
(28-31)
rongga mulut . Dalam penelitian kami, kami menggunakan nilai PAI untuk
(22)
evaluasi radiografi. Indeks dikembangkan oleh Orstavik et al sebagai kriteria

untuk menentukan penyembuhan jaringan periodontal apikal. Ini memiliki potensi

untuk deteksi penyembuhan dini dan obyektif dengan reproduksibilitas yang baik. Ini

didasarkan pada korelasi histologis dengan nilai PAI 1 hingga 2 yang didefinisikan

sebagai sembuh atau meradang minimal dan nilai 3 sampai 5 didefinisikan sebagai

jaringan yang sakit.

Table 2. Perbandingan Nyeri Antar Pertemuan Antar Kelompok pada 24 Jam

(Kejadian Nyeri)
Nyeri Antar
Tidak ada nyeri
Kelompok Pertemuan Nyeri(%)
(24 jam)
(pada 24 jam)
Konsentrasi tinggi
21 24 46,67
(n=45)
Konsentrasi rendah
17 28 37,78
(n=45)
Total (N=90) 38 52 42,22

Dalam penelitian kami, kami telah mencoba untuk menjaga faktor penganggu

di bawah kontrol maksimum dengan mengadopsi kriteria dan metodologi inklusi

yang ketat sehingga efek eksklusif konsentrasi NaOCl dapat ditentukan. Studi

sebelumnya telah mengamati tingkat keberhasilan yang lebih rendah pada gigi

dengan pulpa nekrotik dan radiolusen periapikal (28-33). Molar rahang bawah juga telah

dilaporkan memiliki tingkat keberhasilan yang lebih buruk daripada gigi berakar

tunggal karena anatomi kompleks gigi posterior mandibula dengan banyak bifurkasi

dan trifurkasi dalam sepertiga apikal, sirip, ismus, dan kanal aksesori sehingga sulit
(34, 35)
dibersihkan dan juga mengurangi kemungkinan penyembuhan periapikal . Oleh

karena itu, memilih molar rahang bawah dengan pulpa nekrotik dan periodontitis

apikal membantu kami mengevaluasi masalah dalam 1 dari skenario kasus terburuk
dan membantu meminimalkan efek perancu dari faktor-faktor yang disebutkan

sebelumnya.

Gambar 3. Intensitas nyeri pada kelompok LC dan HC pada periode 7 hari

Perbedaan yang tidak signifikan diamati antara nilai PAI kelompok pada

tindak lanjut 3-, 6-, 9, dan 12 bulan. Setelah dikotomi-omisasi, 66 pasien (76,7%)

diklasifikasikan sebagai sembuh (PAI # 2). Kasus yang lebih sembuh (81,4%)

diamati pada kelompok HC dibandingkan dengan kelompok LC (72,1%), tetapi

perbedaannya lagi tidak signifikan secara statistik. Studi klinis sebelumnya telah

melaporkan perbedaan yang tidak signifikan antara khasiat antimikroba dari berbagai
(18, 19)
konsentrasi NaOCl . Karena bakteri adalah penyebab utama kegagalan
(36, 37)
endodontik , hasil ini dengan cara menguatkan temuan penelitian kami. Namun,

bahkan jika ini dipotong berdasarkan penelitian lain yang telah menunjukkan
kemanjuran yang lebih baik dari konsentrasi yang lebih tinggi, ada beberapa faktor

lain yang dapat membantu menjelaskan perbedaan yang berubah menjadi tidak

signifikan dalam penelitian ini. Pengisian terus menerus dari irigasi mungkin telah

membantu mengkompensasi efek dari konsentrasi yang lebih rendah dengan

menyediakan sumber konstan ion hipoklorit. Lebih lanjut, EDTA mungkin juga telah

meningkatkan aksi NaOCl dengan menghilangkan smear layer dan debris dari kanal
(38)
. Salah satu faktor utama yang menghambat penyembuhan setelah prosedur

endodontik adalah perkolasi apikal dari isi saluran karena perolehan yang tidak
(39)
adekuat . Kualitas obturasi terjamin pada semua pasien yang dimasukkan dalam

penelitian ini. Telah disarankan bahwa penyembuhan dimulai setelah pengurangan

bakteri yang optimal dicapai melalui prosedur endodontik. Ada kemungkinan bahwa

meskipun pengurangan bakteri yang dicapai dengan menggunakan konsentrasi yang

lebih rendah mungkin relatif lebih sedikit, itu mungkin sudah cukup untuk

mendorong penyembuhan karena bakteri residual akan ditutup setelah pengisian yang

memadai dilakukan. Penggunaan kalsium hidroksida sebagai obat intrakanalis

mungkin juga telah membantu dalam mencapai desinfeksi optimal pada kedua

kelompok, sehingga berkontribusi terhadap perbedaan yang tidak signifikan antara

kedua kelompok (40, 41).

Dalam penelitian kami, kejadian keseluruhan nyeri dilaporkan 42,2% pada 24

jam. Meskipun insiden nyeri yang lebih rendah dilaporkan pada kelompok LC

(37,8%) dibandingkan dengan kelompok HC (46,7%), perbedaannya secara statistik

tidak signifikan (P> 0,05). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam intensitas
nyeri pasca operasi antara 2 kelompok yang diamati pada interval waktu yang diuji.

Hasil penelitian kami berbeda dengan penelitian terbaru yang menilai nyeri pasca
(21)
operasi pada molar mandibula dengan pulpitis ireversibel tanpa patosis periapikal .

Studi melaporkan rasa sakit pasca operasi yang secara signifikan lebih rendah pada

kelompok NaOCl 5,25% dibandingkan dengan kelompok NaOCl 2,5% selama 3 hari

pertama. Perbedaan dalam temuan penelitian itu dan yang dikirim sebelumnya dapat

dikaitkan dengan perbedaan dalam pulpa preoperatif dan status periapikal gigi dan
(21)
metodologi yang diadopsi. Farzaneh et al melakukan perawatan saluran akar

dalam satu kunjungan. Penelitian ini dilakukan dalam 2 pertemuan. Dressing

antimikroba antar pertemuan dengan kalsium hidroksida diberikan untuk mencegah

pemulihan dan multiplikasi mikroorganisme di ruang saluran akar yang tersisa

bahkan setelah instrumentasi dan debridemen yang cermat karena sifat anti-bakteri
(42)
dan antijamurnya . Juga, kalsium hidroksida menmediasi netralisasi
(43)
lipopolisakarida dan dengan demikian membantu meminimalkan peradangan .
(44)
Ghoddusi et al telah menunjukkan bahwa penggunaan kalsium hidroksida dapat

mengurangi timbulnya rasa sakit pasca operasi.

Beberapa penelitian sebelumnya telah membandingkan konsentrasi NaOCl

yang berbeda dan melaporkan bahwa konsentrasi yang lebih tinggi menyebabkan
(13) (8) (45)
lebih banyak sitotoksisitas, erosi dentin , degradasi kolagen , dekalsifikasi ,
(46)
deproteinasi dentin, dan ketegangan permukaan gigi sambil mengurangi
(47)
microhardness, modulus elastis, dan kekuatan lentur dentin . Selain itu, penelitian

yang menganalisis efikasi antibakteri belum menunjukkan hasil yang konsisten,

dengan beberapa studi menunjukkan bahwa pengurangan mikrobiota intrakanal tidak

lebih besar ketika konsentrasi yang lebih tinggi digunakan dibandingkan dengan
(18, 19)
konsentrasi rendah . Berdasarkan hasil penelitian ini dan mempertimbangkan

efek buruk dari konsentrasi yang lebih tinggi, dapat disarankan bahwa tidak ada

keuntungan yang signifikan dari penggunaan HC dibandingkan LC NaOCl.

Table 3. Perbandingan antar kelompok dengan nilai Periapical Index (PAI) pada
periode awal dan follow up
Nilai Mean PAI
Mean ± SD
Konsenrtrasi Konsenrtrasi
Periode Waktu p value
Tinggi Rendah
Awal 4.07 0.83 3.77 0.78 .088
Bulan ke-3 3.12 0.73 3.16 0.53 .432
Bulan ke-6 2.56 0.63 2.70 0.60 .312
Bulan ke-9 1.93 0.70 2.14 0.71 .171
Bulan ke-12 1.65 0.78 1.77 0.87 .586

Keterbatasan yang mungkin dari penelitian ini termasuk peserta yang berhenti

dan penggunaan radiografi untuk menentukan tingkat penyembuhan. Teknik-teknik

canggih seperti pencitraan tomografi terkomputerisasi sinar-kerucut dapat digunakan

dalam penelitian selanjutnya karena telah dilaporkan untuk mendeteksi perubahan

dalam jaringan periapikal lebih awal jika dibandingkan dengan radiografi periapikal.

Jumlah dinding yang utuh pada gigi yang terlibat berpotensi memengaruhi prognosis

perawatan endodontik. Faktor ini tidak diperhitungkan dalam penelitian ini.

Keterbatasan lain dari penelitian kami adalah bahwa tidak ada sampling bakteriologis

yang dilakukan untuk menentukan beban mikroba yang tersisa di kanal setelah irigasi

dengan 5% dan 1% NaOCl. Hubungan antara reduksi bakteri dan keberhasilan

endodontik masih sulit dipahami, dengan sedikit penelitian yang dilakukan untuk

mengeksplorasi topik tersebut. Studi yang melibatkan analisis mikrobiologis bersama

dengan hasil klinis dapat membantu lebih memahami biologi penyembuhan setelah

perawatan endodontik. Penelitian ini adalah yang pertama dari jenisnya yang

mengeksplorasi masalah efek klinis konsentrasi NaOCl pada gigi permanen.

Meskipun hasil yang diperoleh secara statistik tidak signifikan, topik ini memerlukan

eksplorasi lebih lanjut untuk meniadakan atau menegaskan temuan. Terakhir, karena

penelitian ini mengeksplorasi efek konsentrasi khususnya pada gigi dengan pulpa

nekrotik dan periodontitis apikal, hasilnya tidak dapat digeneralisasikan ke gigi

dengan status pulpa dan periapikal yang berbeda.

Table 4.Perbandingan Penyembuhan Antar Kelompok pada Followup Bulan Ke-12

Improved
Sembuh, n Tidak Sembuh, n
Kelompok (pengurangan nilai
(%) (%)
PAI)
Konsentrasi tinggi
(n=45) 35 (81.40) 8 (18.06) 100% (n=43)
Konsentrasi rendah
(n=45) 31 (72.09) 12 (27.91) 100% (n=43)
Total (N=90) 66 (76.74) 20 (23.26) 100% (N=86)

Kesimpulan

Dalam keterbatasan penelitian, dapat dinyatakan bahwa penggunaan 1%

NaOCl sebagai irigasi endodontik sudah memadai, dan konsentrasi yang lebih tinggi

mungkin tidak memberikan manfaat tambahan.

Lampiran Jurnal

Effect of Different Concentrations of Sodium
Hypochlorite on Outcome of Primary Root Canal
Treatment: A Randomized Controlled Trial
Neha Verma, MDS, Pankaj Sangwan, MDS, Sanjay Tewari, MDS, and Jigyasa Duhan, MDS
Abstract
Introduction: The aim of this study was to evaluate the
effect of 2 different concentrations of sodium hypochlo-
rite on healing and postoperative pain after primary end-
odontic treatment. Methods: One hundred mandibular
molars with pulp necrosis and chronic apical periodonti-
tis were randomly assigned to 2 treatment groups: high-
concentration (HC) 5% sodium hypochlorite and low-
concentration (LC) 1% sodium hypochlorite. Root canal
treatment was performed using a standardized protocol.
Canals were prepared using equal volumes of respective
irrigants after each instrument change. After chemome-
chanical preparation, the final flush was performed with 5
mL 17% EDTA solution followed by 5 mL 5% or 1%
sodium hypochlorite depending on the group. All pa-tients
were asked to record the degree of pain on a vi-sual
analog scale every 24 hours for 1 week. At the second
visit, canals were obturated, and the teeth were restored
permanently. Clinical and radiographic evaluations were
performed every 3 months for 12 months. The data
collected were statistically analyzed. Results: Eighty-six
teeth were available for evaluation at the 1-year follow-
up. The overall healing rate observed was 76.7%.
Greater healing was observed in the HC (81.4%) group
compared with the LC group (72.1%), but the difference
was not statistically signifi-cant (P > .05). No significant
differences in pain inci-dence and pain scores were found
between the 2 groups (P >.05), with lower values reported
in the LC group. Conclusions: The use of LC or HC
sodium hypo-chlorite did not result in a significant
difference in the clinical outcome. (J Endod 2019;-:1–7)
Key Words
Apical periodontitis, irrigants, periapical index, postop-
erative pain, sodium hypochlorite, treatment outcome
From the Post Graduate Institute of Dental Sciences, Rohtak, Haryana, India.
Address requests for reprints to Dr Pankaj Sangwan, Post Graduate Institute of Dental Sciences, Rohtak, Haryana, India 124001. E-mail
address: drps_1@yahoo.co.in 0099-2399/$ - see front matter
Copyright ª 2019 American Association of Endodontists.
https://doi.org/10.1016/j.joen.2019.01.003
JOE — Volume -, Number -, - 2019
CONSORT Randomized Clinical Trial
S odium hypochlorite
(NaOCl) is currently the
Significance
This is the first randomized controlled trial
most widely used irrigant conduct-ed to evaluate the effect of the
because of its anti-
bacterial (1, 2) and tissue- concentration of so-dium hypochlorite on clinical
dissolving properties (3, outcome. Favorable healing and pain response
4).Various concentrations
of NaOCl are being used, were observed with both concentrations.
ranging from 0.5%–5.25% and above. However, a controversy exists regarding the
optimum concentration of NaOCl to be used in endodontic procedures. Several
researchers have tried to assess the influence of different concentrations of NaOCl on
various aspects such as antimicrobial efficacy, tissue dissolution, penetration into
dentin, capacity to remove the smear layer, decalcification of dentin, microhardness,
viability of stem cells in the apical region, viscosity, amount of debris extrusion, tooth
surface strain, and postoperative pain. The results of these studies have been conflicting
in nature. Some studies have advocated the use of a higher concentration (2, 5–7),
whereas others have shown a negative impact of a rise in concentration (8–10). Yet
another group of studies has reported no significant difference of varying
concentrations with respect to antimicrobial efficacy, tissue dissolution, and smear
layer removal capacity (11–13).
While performing root canal treatment, an endodontist has 2 primary objectives in mind. The
first short-term outcome is the control and prevention of pain. The second long-term objective
includes radiographic and clinical healing. It has been suggested that the irrigant may reach the
apex and the periapical region without forceful injection through a syringe (14). Higher
concentrations, being more cytotoxic than lower ones (15, 16), have more potential to irritate the
periapical tissue during such unavoidable, albeit minute, extrusions. Moreover, it has been shown
in vitro that a high concentration of NaOCl is associated with more apical extrusion of debris (9).
There-fore, the concentration of NaOCl may, at least theoretically, contribute to the degree of
postoperative pain. The realization of the second objective requires a reduction of the microbial
burden within the root canals to a level that does not interfere with perira-dicular healing (17). The
results of studies conducted to evaluate the effect of concen-tration of NaOCl on bacterial reduction
have not been consistent. Although several in vitro studies have shown a positive correlation
between concentration and bacterial reduction (2, 6), others could not demonstrate the same (12).
The discrepancy in re-sults, taken together with the fact that the precise relationship between the
amount of bacterial reduction and healing remains to be elucidated, indicates that role of NaOCl
concentration in endodontic outcome is still not clear.
Most of the studies conducted to evaluate the effect of NaOCl concentration on
root canal treatment are in vitro in nature. A search of the literature revealed 4 clinical
NaOCl and Primary Root Canal Treatment 1
studies exploring this issue. Three of these studies evaluated
antibacte-rial effectiveness (18–20), whereas 1 evaluated
postoperative pain (21). In wake of the controversy surrounding the
concentration of NaOCl and the lack of well-designed prospective
randomized controlled trials, the present study was designed to
compare endodontic outcome after the use of 2 different
concentrations of NaOCl (5% and 1%). The secondary outcome
was the incidence and severity of postoperative pain.
Materials and Methods
The study protocol was approved by the Institutional Ethical
Com-mittee of the Post Graduate Institute of Dental Sciences,
Rohtak, Har-yana, India (PGIDS/IEC/2016/62). Study subjects
were recruited from the pool of patients referred for initial
nonsurgical root canal treat-ment in the Post Graduate Department
of Conservative Dentistry and Endodontics.
The study population was composed of patients requiring primary root
canal treatment after the diagnosis of pulpal necrosis with chronic apical
periodontitis (minimum size $ 2.0 2.0 mm) in mature per-manent mandibular
first and second molars. All patients were over 18 years of age, and a diagnosis
of pulpal necrosis was confirmed by a negative response to cold and electrical
tests and the absence of bleeding on entering the pulp chamber. Diabetics,
immunocompro-mised patients, pregnant females, and patients with a history of
anal-gesic intake within the past 3 days and antibiotics in the last month were
excluded from the study. Periodontally compromised teeth, pre-viously accessed
teeth, and teeth that were not suitable for rubber dam isolation were also excluded
from the study.
After informed consent was obtained, the patients were randomly
allocated to 1 of the 2 study groups based on the concentration of
NaOCl: the high-concentration group (HC) (5% NaOCl) and the low-
concentration group (LC) (1% NaOCl). An equal proportion random-
ization allocation ratio was followed by using envelopes that contained
concealed assignment codes, which were assigned sequentially to
eligible patients. A clinical assistant, in accordance with the code pre-
pared, loaded and supplied respective solutions of NaOCl during the
entire session of treatment. It was ensured that neither the patient nor
the primary investigator was aware of the concentration of the irri-gant
used during the treatment visit.
Clinical Procedure
The root canal procedures in all the patients were performed by a single
operator (N.V). The patients received local anesthesia (2% lido-caine with
1:80,000 epinephrine) using a conventional inferior alveolar nerve block. After
rubber dam isolation, caries were excavated, and the access cavity was prepared.
The pulp chamber was debrided, and the working length was determined with
the help of an electronic apex locator (Root ZX; J Morita, Tokyo, Japan) with
size 15 K-files. The file was placed in the canal until the apex locator display
indicated “APEX.” It was then withdrawn until it reached the flashing bar
between “APEX” and “1.” The silicone stop was adjusted to the reference point,
and the length was recorded as the working length. Root canal prepa-ration was
performed using Mtwo rotary files (VDW, Munich, Germany) according to the
manufacturer’s instructions. All Mtwo instruments were used to the full length
of the canals (single-length technique) using a gentle in-and-out motion. Five
milliliters of 5% and 1% NaOCl was used as the irrigant after each instrument
change in the HC and LC groups, respectively. All the irrigation procedures were
performed us-ing a 30-G needle placed 2 mm short of the working length. After
root canal instrumentation, canals were irrigated with 5 mL 17% EDTA so-lution
for 1 minute followed by a final wash with 5 mL 5% or 1% NaOCl
2 Verma et al.
depending on the group. Canals were dried with sterile absorbent paper points,
filled with calcium hydroxide paste, and restored with Cavit (3M ESPE, Seefeld,
Germany). In the second visit, the tooth was again iso-lated under a rubber dam.
The intracanal dressing was removed with H-files and copious irrigation with 5
mL of either 5% or 1 % NaOCl de-pending on the group followed by 5 mL 17%
EDTA and a final rinse with 5 mL 5% or 1% NaOCl. Canals were then dried
with absorbent paper points and obturated using the lateral condensation
technique with gutta-percha and zinc oxide–eugenol–based sealer in both groups.
Af-ter obturation, the cavity was restored permanently with composite resin
restoration. An immediate postoperative radiograph was then taken using preset
exposure parameters.
Evaluation Criteria
Pain Evaluation
Before the administration of local anesthesia, patients were asked to record
the preoperative pain on a visual analog scale (VAS). They were asked to record
the severity of pain using a 10-cm VAS scale, with 0 depicting no pain and 10
depicting maximum pain imaginable, every 24 hours for 7 days after
intervention. One week later, patients returned with the completed
questionnaires. Pain on the VAS was also categorized into mild (1–3), moderate
(4–6), and severe (7–
10) to enhance clinical interpretability.
Radiographic and Clinical Evaluation
Clinical and radiographic examinations were performed every 3
months until 12 months after root canal treatment. All the radiographs
were obtained using the same digital imaging system (Intraskan DC X-
ray machine; Skanray Technologies Pvt Ltd, Mysore, India) using a
dig-ital sensor (Carestream RVG 5200; Carestream Health Inc,
Rochester, NY) with standardized exposure parameters. The change in
periapical radiolucency observed at the 12-month follow-up visit was
assessed (Fig. 1). The absence of pain and tenderness to
palpation/percussion, the absence of a sinus tract or any associated soft
tissue swelling, tooth mobility of grade 1 or less, and no deterioration
in periodontal probing depth compared with the baseline measurements
comprised the criteria for clinical success.
The scoring of each tooth was performed according to the periap-ical index
(PAI), a 5-point scale (22). To overcome the observer vari-ation in recording PAI
scores, periapical status was assessed by 2 observers. In case the 2 observers did
not agree, the higher of the scores was assigned. We attempted to analyze success
in more than 1 way. First, we considered PAI as an ordinal scale and compared
the scores observed in each group. Second, we divided the teeth in each group
on the basis of a healed/not healed dichotomous outcome. Teeth showing a PAI
score #2 were considered healed, whereas those showing a score $3 were
considered not healed. Clinical and radio-graphic follow-up examinations were
performed by 2 independent ob-servers (S.T. and J.D.) who were blinded to the
treatment groups. Interexaminer reliability was analyzed with Cohen kappa
analysis.
Sample Size
The minimum sample size required for comparing the ordinal
data was determined using the Walters method (23). With power =
0.90, P < .05, and the minimum clinically significant mean
difference between groups set at 0.50 units (standard deviation 1.0
unit) while using the change in PAI score as the primary outcome,
a minimum sam-ple size of 42 subjects per group was required to
adequately show a dif-ference in success. To ensure a minimum
sample size of at least 42 subjects at the 12-month follow-up
examination, the goal was to enroll 50 subjects in each group.
JOE — Volume -, Number -, - 2019
 CONSORT Randomized Clinical Trial

Figure 1. Preoperative and postoperative radiographs (12 months).

JOE — Volume -, Number -, - 2019 NaOCl and Primary Root Canal Treatment 3
 Statistical Analysis
Data were analyzed using nonparametric tests because the Kolmogorov-
Smirnov test for normality showed nonnormal distribution. The Mann-Whitney
U test was used to compare age, PAI, and pain scores between the groups,
whereas the chi-square test was used for dichotomous variables like sex,
incidence of pain, and healing. The Wilcoxon signed rank test was used to
evaluate the change in PAI scores and pain levels at different time intervals
within each group. The level of significance was set at .05 using 2-tailed
analyses. Binominal logistic regression was used to find an association between
prognostic factors and outcome.
Results
Out of 100 patients enrolled in the study, 1 patient in the HC group was
excluded because of instrument fracture, and 13 patients were lost to follow-up
(6 patients in the HC group and 7 in the LC group). A total of 86 patients were
available for the final analysis with 43 patients in each group (Fig. 2). An analysis
of the demographics of patients revealed no
Figure 2. The Consolidated Standards of Reporting Trials flowchart of participants throughout the trial.
4 Verma et al.
significant difference in sex distribution (P > .05) and the
age of the subjects (P > .05) between the groups (Table 1).
The overall incidence of pain at 24 hours was reported to be 42.2%
(38/90 patients) with less incidence of pain reported in the LC group
(37.8%) than the HC group (46.7%). However, the difference was sta-
tistically not significant (P > .05) (Table 2). Intergroup comparison
showed no significant difference in postoperative pain intensities at any
of the tested time intervals (P > .05). Intragroup comparison showed
significant pain reduction for the first 5 days after treatment in the HC
group and in the first 4 days in the LC group (P < .05). No patient in
either group reported severe pain at any postoperative time interval
(Fig. 3). By the second day, only mild pain was reported by patients in
both groups. There was no significant difference in the mean analgesic
consumption between the HC (0.35 0.71) and LC (0.28 0.62) groups (P
> .05). Twenty-four percent of the patients in the HC group (11/45
patients) and 20% of the patients in the LC group (9/45) required
analgesics, with no significant difference between the groups (P > .05).
JOE — Volume -, Number -, - 2019
 Statistical Analysis
Data were analyzed using nonparametric tests because the Kolmogorov-
Smirnov test for normality showed nonnormal distribution. The Mann-Whitney
U test was used to compare age, PAI, and pain scores between the groups,
whereas the chi-square test was used for dichotomous variables like sex,
incidence of pain, and healing. The Wi lcoxon signed rank test was used to
evaluate the change in PAI scores and pain levels at different time intervals
within each group. The level of significance was set at .05 using 2-tailed
analyses. Binominal logistic regression was used to find an association between
prognostic factors and outcome.
Results
Out of 100 patients enrolled in the study, 1 patient i n the HC group was
excluded because of instrument fracture, and 13 pati ents were lost to follow-up
(6 patients in the HC group and 7 in the LC group). A total of 86 patients were
available for the final analysis with 43 patients in each group (Fig. 2). An analysis
of the demographics of patients revealed no
significant difference in sex distribution (P > .05) and the
age of the subjects (P > .05) between the groups (Table 1).
The overall incidence of pain at 24 hours was reported to be 42.2%
(38/90 patients) with less incidence of pain reported in the LC group
(37.8%) than the HC group (46.7%). However, the difference was sta-
tistically not significant (P > .05) (Table 2). Intergroup comparison
showed no significant difference in postoperative pain intensities at any
of the tested time intervals (P > .05). Intragroup comparison showed
significant pain reduction for the first 5 days after treatment in the HC
group and in the first 4 days in the LC group (P < .05). No patient in
either group reported severe pain at any postoperative time interval
(Fig. 3). By the second day, only mild pain was reported by patients in
both groups. There was no significant difference in the mean analgesic
consumption between the HC (0.35 0.71) and LC (0.28 0.62) groups (P
> .05). Twenty-four percent of the patients in the HC group (11/45
patients) and 20% of the patients in the LC group (9/45) required
analgesics, with no significant difference between the groups (P > .05).

Figure 2. The Consolidated Standards of Reporting Trials flowchart of participants throughout the trial.

4 Verma et al. JOE — Volume -, Number -, - 2019

Figure 3. Pain intensities in the HC and LC groups over a period of 7 days.

mandibular molars with irreversible pulpitis without periapical pathosis consideration the deleterious effects of a higher
(21). The study reported significantly lower postoperative pain in the concentration, it can be suggested that there is no significant
5.25% NaOCl group compared with the 2.5% NaOCl group during the advantage of using HC over LC NaOCl.
first 3 days. The difference in the findings of that study and the pre-sent Possible limitations of this study include participant dropouts and
one may be attributed to the differences in the preoperative pulpal and the use of radiographs for determining the healing rate. Sophis-ticated
periapical status of the teeth and the methodologies adopted. Far-zaneh techniques like cone-beam computed tomographic imaging may be
et al (21) conducted root canal treatment in a single visit. The present used in future studies because they have been reported to detect changes
study was conducted in 2 sittings. An interappointment antimi-crobial in periapical tissue earlier when compared to periap-ical radiography.
dressing with calcium hydroxide was given to prevent recovery and The number of intact walls in the involved teeth can potentially affect
multiplication of microorganisms in the root canal space remaining the prognosis of endodontic treatment. This factor was not taken into
even after careful instrumentation and debridement because of its anti- account in the present study. Another limitation of our study was that
bacterial and antifungal properties (42). Also, calcium hydroxide me- no bacteriologic sampling was performed to determine the microbial
diates the neutralization of lipopolysaccharides and thus helps in burden remaining in the canals after irriga-tion with 5% and 1%
minimizing inflammation (43). Ghoddusi et al (44) have shown that the NaOCl. The relation between bacterial reduc-tion and endodontic
use of calcium hydroxide can reduce the incidence of postoperative success still remains elusive, with little research done to explore the
pain. topic. Studies involving microbiological analysis along with clinical
Several previous studies have compared different concentrations outcome may help better understand the biology of healing after
of NaOCl and reported that higher concentrations cause more cytotox- endodontic treatment. The present study is the first of its kind that
icity, erosion of dentin (13), collagen degradation (8), decalcification explores the issue of the clinical effect of NaOCl concentration in
(45), dentin deproteination, and tooth surface strain (46) while reducing permanent teeth. Although the results ob-tained were found to be
microhardness, elastic modulus, and flexural strength of dentin (47). statistically nonsignificant, this topic war-rants further exploration in
Moreover, the studies analyzing antibacterial efficacy have not shown order to negate or affirm the findings. Lastly, because the study
consistent results, with some studies showing that the intracanal explored the effect of the concentration spe-cifically in teeth with
reduction of microbiota is not any greater when a higher concentration necrotic pulps and apical periodontitis, the re-sults cannot be
is used in comparison with a low concentration (18, 19). Based on the generalized to teeth with differing pulpal and periapical status.
results of the present study and taking into

TABLE 3. An Intergroup Comparison of the Periapical Index

(PAI) Score at Baseline and Follow-up Periods TABLE 4. A Comparison of Healing between the Groups at
Mean PAI score the 12-month Follow-up
Mean ± SD Im p r o v e d
H ig h L o w H e a le d , Not healed, (d e c re a s e
Time period c o n c e n tr a tio n c o n c e n tra tio n P v a lu e Group n (% ) n (%) P A I s c o re )
Baseline 4.07 0.83 3.77 0.78 .0 8 8 High concentration 3 5 (8 1 .4 0 ) 8 (1 8 .6 0 ) 100% (n = 43)
3 months 3.12 0.73 3.16 0.53 .4 3 2 (n = 43)
6 months 2.56 0.63 2.70 0.60 .3 1 2 Low concentration 3 1 (7 2 .0 9 ) 12 ( 2 7 . 9 1 ) 100% (n = 43)
9 months 1.93 0.70 2.14 0.71 .1 7 1 (n = 43)
12 months 1.65 0.78 1.77 0.87 .5 8 6 Total (N = 86) 6 6 (7 6 .7 4 ) 20 ( 2 3 . 2 6 ) 100% (N = 86)
SD, standard deviation. PAI, periapical index.

6 Verma et al. JOE — Volume -, Number -, - 2019


Conclusion
Within the limitations of the study, it can be stated that the use
of 1% NaOCl as an endodontic irrigant is adequate, and higher
concentra-tions may not provide any additional benefit.
Acknowledgments
The authors deny any conflicts of interest related to this study.
References
1. Siqueira JF Jr, Batista MM, Fraga RC, et al. Antibacterial effects of endodontic irri-
gants on black-pigmented gram-negative anaerobes and facultative bacteria.
J Endod 1998;24:414–6.
2. Retamozo B, Shabahang S, Johnson N, et al. Minimum contact time and
concentra-tion of sodium hypochlorite required to eliminate
enterococcus faecalis. J Endod 2010;36:520–3.
3. Zehnder M, Kosicki D, Luder H, et al. Tissue-dissolving capacity and
antibacterial effect of buffered and unbuffered hypochlorite solutions.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:756–62.
4. Naenni N, Thoma K, Zehnder M. Soft tissue dissolution capacity of
currently used and potential endodontic irrigants. J Endod 2004;30:785–7.
5. Cameron JA. The use of ultrasound for the removal of the smear layer. The effect of
sodium hypochlorite concentration; SEM study. Aust Dent J 1988;33:193–200.
6. Wong DT, Cheung GS. Extension of bactericidal effect of sodium
hypochlorite into dentinal tubules. J Endod 2014;40:825–9.
7. Dumitriu D, Dobre T. Effects of temperature and hypochlorite
concentration on the rate of collagen dissolution. J Endod 2015;41:903–6.
8. Zhang K, Kim YK, Cadenaro M, et al. Effects of different exposure times
and concen-tration of sodium hypochlorite/ethylenediaminetetraacetic acid
on the structural integrity of mineralized dentin. J Endod 2010;36:105–9.
9. Parirokh M, Jalali S, Haghdoost AA, et al. Comparison of the effect of
various irri-gants on apically extruded debris after root canal
preparation. J Endod 2012;38: 196–9.
10. Martin DE, De Almeida JF, Henry MA, et al. Concentration-dependent effect of so-
dium hypochlorite on stem cells of apical papilla survival and differentiation.
J Endod 2014;40:51–5.
11. Baumgartner JC, Cuenin PR. Efficacy of several concentrations of sodium
hypochlo-rite for root canal irrigation. J Endod 1992;18:605–12.
12. Siqueira JF Jr, R^oc¸as IN, Favieri A, et al. Chemomechanical reduction of the
bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with
1%,2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite. J Endod 2000;26:331–4.
13. Kaya S, Yigit-Ozer S, Adiguezel O. Evaluation of radicular dentin
erosion and smear layer removal capacity of Self-Adjusting File using
different concentrations of sodium hypochlorite as an initial irrigant.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2011;112:524–30.
14. Salzgeber RM, Brilliant JD. An in vivo evaluation of the penetration
of an irrigating solution in root canals. J Endod 1977;3:394–8.
15. Pashley EL, Bridsong NL, Bowman K, et al. Cytotoxic effects of
sodium hypochlorite on vital tissue. J Endod 1985;11:525–8.
16. Tanomaru Filho M, Leonardo MR, Silva LA, et al. Inflammatory response
to different endodontic irrigating solutions. Int Endod J 2002;35:735–9.
17. Siqueira JF Jr. Treatment of Endodontic Infections. London, UK:
Quintessence Publishing; 2011.
18. Cvek M, Nord CE, Hollender L. Antimicrobial effect of root canal
debridement in teeth with immature root. A clinical and microbiologic
study. Odontol Revy 1976; 27:1–10.
19. Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial action of sodium hypochlorite
and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. Int Endod J 1985;18:35–40.
20. Soares JA, Pires Junior DR. Influence of sodium hypochlorite-based
irrigants on the susceptibility of intracanal microbiota to biomechanical
preparation. Braz Dent J 2006;17:310–6.
JOE — Volume -, Number -, - 2019
CONSORT Randomized Clinical Trial
21. Farzaneh S, Parirokh M, Nakhaee N, et al. Effect of two different concentrations of
sodium hypochlorite on postoperative pain following single-visit root canal treat-ment:
a triple-blind randomized clinical trial. Int Endod J 2018;51(Suppl 1):e2–11.
22. Orstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. Periapical index. A scoring system for radio-
graphic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol 1986;2:20–34.
23. Walters SJ. Sample size and power estimation for studies with health
related quality of life outcomes: a comparison of four methods using
the SF-36. Health Qual Life Outcomes 2004;2:26.
24. Peters OA, Schonenberger K, Laib A. Effects of four Ni-Ti preparation
techniques on root canal geometry assessed by micro computed
tomography. Int Endod J 2001;34: 221–30.
25. Dutner J, Mines P, Anderson A. Irrigation trends among American Association
of Endodontists members: a web-based survey. J Endod 2012;38:37–40.
26. Kleier DJ, Averbach RE, Mehdipour O. The sodium hypochlorite
accident: experi-ence of diplomates of the American Board of
Endodontics. J Endod 2008;34: 1346–50.
27. Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on
certain factors. Acta Odontol Scand 1956;14:1–175.
28. Friedman S, Abitol S, Lawrence HP. Treatment outcomes in endodontics: the Tor-
onto study Phase 1: initial treatment. J Endod 2003;29:787–93.
29. Farzaneh M, Abitbol S, Lawrence HP, et al. Treatment outcome in endodontics-
the Toronto Study. Phase II: initial treatment. J Endod 2004;30:302–9.
30. Marquis VL, Dao T, Farzaneh M, et al. Treatment outcome in endodontics: the Tor-
onto Study. Phase III: initial treatment. J Endod 2006;32:299–306.
31. De Chevigny C, Dao TT, Basrani BR, et al. Treatment outcome in endodontics:
the Toronto study-phase 4:initial treatment. J Endod 2008;34:258–63.
32. Smith CS, Setchell DJ, Harty FJ. Factors influencing the success of conventional
root canal therapy–a five-year retrospective study. Int Endod J 1993;26:321–33.
33. Hoskinson SE, Ng YL, Hoskinson AE, et al. A retrospective comparison of
outcome of root canal treatment using two different protocols. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;93:705–15.
34. Swartz DB, Skidmore AE, Griffin JA. Twenty years of endodontic
success and failure. J Endod 1983;9:198–202.
35. Benenati FW, Khajotia SS. A radiographic recall evaluation of 894 endodontic
cases treated in a dental school setting. J Endod 2002;28:391–5.
36. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical
exposure of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1965;18:340–8.
37. Moller AJ, Fabricius L, Dahlen G, et al. Influence on periapical tissues
of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand
J Dent Res 1981;89: 475–84.
38. Alves FR, Almeida BM, Neves MA, et al. Time-dependent antibacterial
effects of the Self-Adjusting File used with two sodium hypochlorite
concentrations. J Endod 2011;37:1451–5.
39. Ingle JI, Bakland LK. Endodontics, 4th ed. Baltimore, MD: Lea &
Febiger; 1994: 21–46.
40. Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated
para-monochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the
treatment of infected root canals. Endod Dent Traumatol 1985;1:170–5.
41. Chong BS, Pitt Ford TR. The role of intracanal medication in root
canal treatment. Int Endod J 1992;25:97–106.
42. Estrela C, Sydney GB, Bammann LL, Felippe O Jr. Mechanism of
action of calcium and hydroxyl ions of calcium hydroxide on tissue and
bacteria. Braz Dent J 1995;6: 85–90.
43. Safavi KE, Nicholas FC. Alteration of biological properties of bacterial
lipopolysac-charide by Ca(OH)2 treatment. J Endod 1994;20:127–9.
44. Ghoddusi J, Javidi M, Zarrabi MH, et al. Flare-ups incidence and severity after
using calcium hydroxide as intracanal dressing. N Y State Dent J 2006;72:24–8.
45. Sayin TC, Cehreli ZC, Deniz D, et al. Time-dependent decalcifying effects of
endodon-tic irrigants with antibacterial properties. J Endod 2009;35:280–3.
46. Rajasingham R, Ng YL, Knowles JC, et al. The effect of sodium
hypochlorite and ethyl-enediaminetetraacetic acid irrigation, individually
and in alternation, on tooth sur-face strain. Int Endod J 2010;43:31–40.
47. Sim TP, Knowles JC, Ng YL, et al. Effect of sodium hypochlorite on mechanical prop-
erties of dentine and tooth surface strain. Int Endod J 2001;34:120–32.
NaOCl and Primary Root Canal Treatment 7