PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : Ruang mawar

TANGGAL DIRAWAT : 08-02-2021

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.a (L/P)
Tanggal pengkajian : 09-02-2021
Umur : 30 thn
RM No. : ………………………...
Informan : ………………………...

II. ALASAN MASUK

Meliputi alasan pasien datang ke Rumah Sakit, apa yang dilakukan

oleh keluarga untuk mengatasi masalah dan bagaimana hasilnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya ✓ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya

berhasil kurang berhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/ Usia Korban/Usia Saksi/usia

Aniaya fisik ✓

Aniaya seksual ✓

Penolakan ✓

Tindakan kriminal

Jelaskan no. 1, 2, 3
: ..........................................................................
.
..........................................................................
.

Masalah keperawatan :
...........................................................................

9
 ..........................................................................
.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

ya ✓ Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

................................... ................... ....................................................
................................... . .
................... ....................................................
. .

Masalah keperawatan
: ..........................................................................
.
..........................................................................
.

5. Pengalaman masa lalu yang Tidak menyenangkan:

Masalah keperawatan : Tidak ada

..........................................................................
.

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD :110 N :78 S :36°c P:............
2. ukur : TB :170 BB :40

3. Keluhan fisik : ✓ ya Tidak

Jelaskan : Pernah di kasarin

Masalah keperawatan
: ..........................................................................
. ..........................................................................
.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
[] O

Jelaskan : Tn.a mengatakan tinggal serumah dengan

kedua orang tuanya dan ke-2 adiknya
Masalah keperawatan
: ..........................................................................
. ..........................................................................
.
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : meliputi persepsi status dan posisi pasien terhadap
tubunya. Bagian tubuh yg di sukai dan tdk di sukai

10
 b. Identitas diri : meliputi status pasien sebelum di rawat dan sudah di
rawat
c. peran diri : meliputi tugas/peran di dalam keluarga/kelompok/
masyarakat
d. Ideal diri : meliputi harapan terhadap tubuh
e. Harga diri : meliputi hubungan pasien dengan orang lain
...........................................................................

Masalah keperawatan : ..........................................................................

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : tanyakan pada pasien siapa orang terdekat
dalam kehidupannya
...........................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ....................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ...........................
Masalah keperawatan : .........................................................................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : kurang
...........................................................................

b. Kegiatan ibadah : selalu beribadah individu

Masalah keperawatan
: ...........................................................................

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
✓ Tidak rapi

Penggunaan pakaian tdk sesuai

Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan : tidak memikirkan pakain

Masalah keperawatan
: ...........................................................................

2. Pembicaraan
✓ Cepat Apatis

Keras Lambat

Gagap Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan Inkoheren

Jelaskan : Terlalu cepat berbicara

Masalah keperawatan : agak sulit untuk di mengerti

3. Aktifitas motorik

11
 Lesu Tik
✓
Tegang Grimase

Gelisah Tremor

Agitasi Konvulsif

Jelaskan : gerakan,otot muka, yang berubah-ubah tdk dpt

di kontrol
Masalah keperawatan
: ...........................................................................

4. Alam Perasaan

Sedih Khawatir

✓ Ketakutan Putus asa

Gembira berlebihan

Jelaskan : saat di ajak interaksi pasien tampak ketakutan

Masalah keperawatan
: ...........................................................................

5. Afek

Datar ✓ Labil

Tumpul Tdk sesuai

Jelaskan : ..........................................................................
.
Masalah keperawatan
: ...........................................................................

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Defensif

Mudah tersinggung ✓ Curiga

12
 Jelaskan : klien selalu curiga
Masalah keperawatan
: ...............................................................
............

7. Persepsi

✓ Pendengaran Pengecapan

Penglihatan Penghiduan

Perabaan

Jelaskan : Saat berdiskusi TDK mau menatap muka lebih

bnyk mendengarkan
Masalah keperawatan
: ...............................................................
............

8. Proses pikir

✓ Sirkumtasial Flight of ideas

Tangensial Blocking

Pengulangan pembicaraan Kehilangan asosiasi

Jelaskan
: ...........................................................................
Masalah keperawatan
: ...............................................................
............

9. Isi pikir

Obsesi Depersonalisasi

✓ Fobia Ide yang terkait

Hipokondria Pikiran magis

Waham

✓ Agama Curiga

Somatik Nihilistik

Kebesaran Sisip fikir

Siar fikir Kontrol fikir

13
 Jelaskan
: ...............................................................
............
Masalah keperawatan
: ...........................................................................

10. Tingkat kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi org

✓ Stupor Disorient tempat

Jelaskan : ketakutan terhadap gerakan-gerakan yg di

ulng
Masalah keperawatan
: ..........................................................................

11. Memori

G3 daya ingat jangka panjang G3 G3 daya ingat saat ini

✓ G3 daya ingat jangka pendek Konfabulasi

Jelaskan : cepat ingat dan cepat lupa juga

Masalah keperawatan
: ..........................................................................

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

✓ Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : mudah di intrusikkan oleh perawat

Masalah keperawatan
: ..........................................................................

13. Kemampuan penilaian

✓ Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : Gangguan pda tn.a tdk terlalu berat

Masalah keperawatan
: ..............................................................
............

14
 14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan
: ..............................................................
............
Masalah keperawatan
: ..........................................................................

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

✓ Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/ BAK
✓ Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi
✓ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
✓ Bantuan minimal Bantuan total

5. istirahat dan tidur

Tidur siang lamanya : .................... s/d ...................

✓ Tidur malam lamanya : 08:00.................... s/d 06:00.

Kegiatan sebelum /sesudah tidur

6. Pengunaan obat
✓ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan ✓ ya Tidak

Perawatan pendukung ✓ ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

✓
Mempersiapkan makanan ya Tidak

15
 ✓
Menjaga kerapihan rumah ya Tidak
✓
Mencuci pakaian ya Tidak

Pengaturan keuangan
✓ ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja ya ✓ Tidak

Transportasi ya ✓ Tidak

Lain - lain ya Tidak

Jelaskan : kegiatan Tn.a saat di rmah hanya diam dan

bermain dengan teman"nya
Masalah keperawatan
: ..........................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
✓
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

✓
Aktifitas konstruktif menghindar

Olah raga mencederai diri

Lainnya .................................... lainnya ..........................

Jelaskan ; ..........................................................................
Masalah keperawatan : ..........................................................................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik bermasalah dengan
keluarga sehingga tn.a melakukan kekerasan

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik: .............................

................................................................................................................
................................................................................................................

Masalah dengan pendidikan, spesifik: ..................................................

16
 ................................................................................................................
................................................................................................................

Masalah dengan pekerjaan, spesifik: ...................................................

................................................................................................................
................................................................................................................

Masalah dengan perumahan, spesifik: .................................................

................................................................................................................
................................................................................................................

Masalah dengan ekonomi, spesifik: ......................................................

................................................................................................................
................................................................................................................

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: .................................

................................................................................................................
................................................................................................................

Masalah lainnya, spesifik: ......................................................................

................................................................................................................
................................................................................................................

Masalah keperawatan : .....................................................................................

.....................................................................................

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

✓
Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor predisposisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya: .....................................................................................

Masalah keperawatan : ....................................................................................

ANALISIS DATA

DATA MASALAH
Subjektif :pasien mengancam • perilaku kekerasan
...................................... • Stimulus lingkungan
Objektif : Tangan mengepal • Status mental
......................................
Subjektif : pasien meremehkan .........................................................................
......................................
Objektif :Suara keras
......................................
Dan seterusnya.............................. .........................................................................

XI. ASPEK MEDIK

17
 Diagnosa medik : Perilaku kekerasan
.....................
.....................................................................................
Terapi medik : Menarik nafas dalam
.....................................................................................
....................................................................................

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

• ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah
• Stimulus lingkungan
• konflik interpersonal
• status mental
• putus obat
• penyalahgunaan narkoba/alkhol
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
•perilaku kekerasan
•harga diri rendah kronik

Cikarang, 08-02-2021
Mahasiswa

Asep sudimas

18